Penawangan, 26 Oktober 2016

Perihal : Permohonan menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Grobogan
Up. Kepala Seksi Bimas Islam
Di
Purwodadi
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: NUR MACHMUD, S.Sos.I
Tempat/Tanggal Lahir
: Grobogan, 13 Oktober 1982
Pendidikan
: S1
No Telp/HP
: 081326415627
Alamat
: Dusun Kauman RT 07 RW 02 Desa Kluwan
Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Islam
Non PNS (PAI Non PNS) Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Grobogan dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Curiculum Vitae/Biodata;
2. Fotocopi Ijazah terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir;
3. Fotocopi KTP &KK sesuai domisili;
4. Pas Photo Ukuran 3 x 4 = 4 Lembar
5. Surat Keputusan (SK) aktif dalam organisasi keagamaan/kemasyarakatan;
6. Surat Keterangan kesehatan/dokter;
7. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus Organisasi terlarang
8. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik;
9. Surat Pernyataan Bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;
10. Surat Pernyataan Bukan Pensiunan PNS/BUMN;
11. Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan;
12. Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten/Kota
13. Dan Persyaratan Lainnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Pemohon,

NUR MACHMUD, S.Sos.I

BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

1.
2.
3.
4.
5.

NAMA LENGKAP
TEMPAT /TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT LENGKAP

: NUR MACHMUD, S.Sos.I

: Grobogan, 13 Oktober 1982
: Laki-Laki
: S1
: Dusun Kauman RT 07 RW 02 Desa Kluwan
Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
6. NO HP
: 081326415627
7. STATUS PERKAWINAN
: KAWIN/BELUM KAWIN*)
8. PENGALAMAN ORGANISASI:
1) Pengurus BKM Al Huda Desa Kluwan
2) Pengurus IRMA Al Huda Desa Kluwan
3) Sekretaris LPMD Desa Kluwan
4) Wakil Sekretaris DPD GMPK Provinsi Jawa Tengah
5) Sekretaris PERPANI Kabupaten Grobogan
9. HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU
LAINNYA:
1) .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
2) .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
3) .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
Penawangan, 26 Oktober 2016
Pasphoto 3x4
Yang bersangkutan

NUR MACHMUD, S.Sos.I

Catatan:
1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan Ijazah/KTP/KK/Rekening BAnk
2. Coret yang tidak perlu*)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NUR MACHMUD, S.Sos.I
Tempat / Tgl Lahir : Grobogan, 13 Oktober 1982
Alamat
: Dusun Kauman RT 07 RW 02 Desa Kluwan
Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama
Islam Non PNS di wilayah kerja Kabupaten Grobogan dengan sasaran Bimbingan dan
Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada
pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah
kerja/sasaran binaan penyuluhan;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Grobogan, apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela;
b) Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang;
c) Sebagai pengurus partai politik;
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD;
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.
4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Kluwan
Pada Tanggal : 26 Oktober 2016
Yang membuat pernyataan

NUR MACHMUD, S.Sos.I

MAJLIS TALIM AHAD PAHING

DESA KLUWAN KECAMATAN PENAWANGAN KABUPATEN
GROBOGAN
Alamat : Dusun Kauman RT 05 RW 02 Desa Kluwan
SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Nomor : ....... /MTAP/X/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MOH. ADNAN, AH
Jabatan
: Ketua Majlis Talim Ahad Pahing
Alamat
: Dusun Kauman RT 05 RW 02 Desa Kluwan
Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
Menerangkan bahwa:
Nama
: NUR MACHMUD, S.Sos.I
Tempat/ Tgl Lahir : Grobogan, 13 Oktober 1982
Pendidikan Terakhir
: S1
Alamat
: Dusun Kauman RT 07 RW 02 Desa Kluwan
Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan
kegiatan bimbingan, penyuluhan agama dan pembangunan pada
masyarakat, melalui:
1. Majelis Taklim Ahad Pahing RT 05 RW 02 Desa Kluwan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kluwan, 26 Oktober 2016
Mengetahui:
Ketua Majlis Talim Ahad Pahing

MOH. ADNAN, AH