SURAT KETERANGAN

PENGISIAN PENUNJANG PERMINTAAN PEMBAYARAN (KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap/Nip

: Mughni, A.Md /
19781201 200212 1 004

2. Tempat Tanggal Lahir

: Palu, 01 Desember 1978

3. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

4. Agama

: Islam

5. Status Perkawinan

: Kawin

6. Status Kepegawaian

: PNS

7. Jabatan Struktural/Fungsional

: Fungsional Umum

8. Pangkat / Golongan

: Pengatur ( II/c )

9. Instansi, Dep/Lembaga

: Dinas Cipta Karya Perumahan dan Tata Ruang Daerah

Provinsi Sulawesi Tengah

10. Masa Kerja Golongan

: 13 Tahun 0 bulan

11. Alamat/Tempat Tinggal

: Jl. Bali No. 18 c Palu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut di atas bekerja pula sebagai : ..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda

Rp

sebulan

Rp.

sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagi berikut :

Nama Istri/Suami/Anak

No

Tanggungan

Tanggal

Kelahiran

Perkawinan

Pekerjaan/Sekolah

Keterangan (AK,
AT, AA)

Aan Wahyuni

12 - 01 1979

15 04 2001

URT

Ditanggung

Siti Maemunah

26 - 04 - 2001

Sekolah

AK

Nadya Azmi Khairunnisa

30 09 2011

AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk . Yang masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan Berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Palu,
MENGETAHUI,
SEKRETARIS DINAS CIPTA KARYA, PERUMAHAN DAN TATA
RUANG DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH,

ANDI RULY DJANGGOLA, SE, M.Si

Penata Tkt. I
Nip. 19801216 200212 1 004
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak angkat
*) CORET YANG TIDAK PERLU

September 2015

YANG MENERANGKAN,

MUGHNI, A.Md
NIP. 19781201 200212 1 004