LAMPIRAN

(DR. SUTOTO)

CONTOH
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Alamat
No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
Selaku Pasien / Wali hukum RSUD. KH. HAYYUNG dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum K. H. Hayyung sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse
atau suntikan dan evaluasi (contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum K.H. Hayyung atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Umum K.H. Hayyung akan menjamin kerahasiaannya.
Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit
Umum KH. Hayyung melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum KH. Hayyung tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RSUD. KH. Hayyung menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RSUD. KH. Hayyung
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RSUD. KH.
Hayyung

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit member akses
bagi: Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi
Tanggal