PETA DOKUMEN BAB VII

Layanan Kilinis Berorientasi Pasien (LKBP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO
1
2

PEDOMAN
Panduan Kewaspadaan Universal
Panduan Penyuluhan Pasien

KETERANGAN
7.6.2.EP 5
7.8.1.EP 2,3

NO
1

DOKUMEN EKTERNAL
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UUNo.44/2009
tentang Rumah sakit
Standar Profesi Pelayanan medis, standar asuhan
keperawatan
Peraturan tentang Rekam Medik
Pedoman Triase
Standar peralatan klinik di Puskesmas
Pedoman Pelayanan Klinis dan organisasi Profesi
Panduan kewaspadaan Universal

KETERANGAN
7.1.3. EP 1

2
3
4
5
6
7

7.2.1.EP 3
7.2.2 EP
7.2.3 EP
7.3.2 EP
7.6.2.EP
7.6.2.EP

1
1
1
1
5

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

2.

Kebijakan penyusunan layanan medis

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yg didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan

3
4
5
6

7
8
9
10

Kebijakan penanganan pasien gawat darurat

Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi
SK Kepala Puskesmas Penggunaan dan Pemberian
obat dan/atau cairan intravena
SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis, semuapemeriksaan
penunjang diagnostic tindakan dan pengobatan yg
diberikan kepada pasien dan kewajiban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yg tidak peril. Dalam
SOP layanan Klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostic, tindaka, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitshu kepada dokter yang bersangkutan
SK Kepala Puskesmas dan SOP Layanan Klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
SK Tentang jenis2 sedasi yg dapat dilakukan di
Puskesmas
SK Tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien

7.4.1.EP 1
7.4.2. EP 4
7.6.7.EP 1

7.6.2.EP 2
7.6.2.EP 3
7.6.3.EP 1
7.6.6.EP 1

7.6.6.EP 2
7.7.1.EP 1
7.7.1.EP 2
7.10.1.EP 2

3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

NO
1

RENCANA
NIHIL
4. KERANGKA ACUAN

KETERANGAN

NO
1

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat,
bukti pelaksanaan
5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

KETERANGAN
7.2.EP 1,3

NO
1

SOP
SOP PENDAFTARAN

2
3
4
5

SOP Untuk menilai kepuasan pasien

SOP identifikasi Pasien
SOP Penyampaian informasi
SOP penyampaian hak dan kewajiban kepada pasien
dan petugas
SOP Koordinasi dan komunikasi anatara oedaftaran
dng unit uni penunjang terkait(misl sop Rapat antar
unit kerja,sop transper pasien)
SOP Alur pelayanan Pasien
SOP pengkajian Awal Klinis.SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama
proses pengkajian ( tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yg perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP Pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi ( yang memuat
proses stabilitas, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima pasien )
SOP Rujukan

7
8

9
10
11

12

13

14
15

16

17

18
19
20
21
22
23

SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan

( termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
SOP Pendelegasian Wewenang
SOP Pemeliharaan peralatan ,SOP Sterilisasi
peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung) jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
diseterilkan
SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
SOP Audit klinis
SOP Layanan Terpadu
SOP Penyusunan layanan terpadu
SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan
resiko pengobatan
SOP Pendidikan / penyuluhan pasien
SOP Informed consent

KETERANGAN
7.1.1.EP 1, 3 / 7.1.3.
EP 6
7.1.1.EP 1
7.1.1.EP 7
7.1.2. EP 3
7.1.3.EP 3
7.1.3.EP 7

7.1.4. EP 1,2
7.2.1. EP 1

7.2.1.EP 3,4
7.2.3.EP 1
7.2.3.EP 4

7.5.1.EP1,2,4
7.5.2.EP 1,2
7.5.3.EP1
7.5.4.EP1
7.5.10.EP1
7.5.10.EP2,3,4
7.3.1. EP 2

7.3.1. EP 3
7.3.2.EP 2

7.3.2.EP 3

7.4.1.EP 1

7.4.1. EP 3
7.4.3.EP 1,2,3
7.4.3.EP 4
7.4.3.EP 5
7.4.3.EP 7
7.4.4.EP 1, 3

24

SOP evaluasi informed concent, hasil evaluasi,

tindak lanjut
SOP persiapan pasien Rujukan
SOP pelayanan klinis.Dalam SOP layanan Klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemebrian
obat , petugas kesehatan wajib memberi tahu
kepada dokter yang bersangkutan .SOP layanan
klinis yg menjamin kesinambungan layanan
SOP Penanganan pasien Gawat Darurat
SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP penggunaan dan pemberian obat/atau cairan
Intra Vena
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP Tentang penolakan pasien atai tidak
melanjutkan pengobatan
SOP Pemberian Anestesi lokal dasaia di
apaudkrsmasn sele
SOP Tindakan pembedahan
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
apa pasien
SOP pemesanan, penyiapan , distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap.SOP
Penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya .mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
SOP pemberian edukasi bila keluarga
mmenyediakan makanan
SOP asuhan Gizi
SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP Alternatif penanganan pasien yg memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP Rujukan
SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP Transportasi Rujukan

25
26

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

37
38
39
40
41
42
42

7.7.2.EP 4
7.4.4.EP 5
7.5.1.EP 3
7.6.1.EP 1
7.6.6.EP 1, 2

7.6.2.EP
7.6.2.EP
7.6.2.EP
7.6.3.EP

2
3
5
1

7.6.5.EP 1,2
7.6.7.EP 1
7.7.1.EP 1
7.7.2.EP 2,3,5
7.8.1.EP 1
7.9.1.EP 2
7.9.2.EP 1,2

7.9.1.EP 5
7.9.3.EP 1,2
7.10.1.EP 1
7.10.1.EP 10
7.10.2.EP 1
7.10.2.EP 3
7.10.3.EP 1

6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

BUKTI,ARSIP, DAN REKAMAN

Bagan alur pendaftaran
Form survei untuk menilai kepuasan
pelanggan/pasien
Hasil Survei dan tindak lanjut survei
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat Rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Bukti-Bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak
dan kewajiban kepada pasien dan petugas
Persyaratan Kompetensi petugas,pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pedaftaran

KETERANGAN
7.1.1.EP 2
7.1.1.EP 5
7.1.1 EP 6
7.1.2.EP 1
7.7.3.EP 2
7.1.2.EP 3
7.1.2.EP 5
7.1.2.EP 6
7.1.3.EP 1
7.1.3.EP 3
7.1.3.EP 4

7.1.3.EP 5

13

14
15

16
17
18

19

20

21
22
23
24
25
26
27

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (mis.brosur,leaflet,poster) maupaun
karyawan (mis melalui rapat
Brosur Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan Rujukan
Hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya,kebiasaan dan penghalang lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
masalah
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan , dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan , dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yg belum
memenuhi persyaratan kompetensi,bukti mengikuti
pelatihan: sertifikat kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis d Puskesmas, daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Jadwal Pemeliharaan alat
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana ( gedung)
Bukti evaluasi kesesuain layanan klinis dng rencana
terapi/rencana asuhan (sop audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Rekam medis

7.1.3.EP 8

Form informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekap medik
Perjanjian kerja sama dng fasilitas kesehatan
rujukan.MOU Kerjasama
Resume klinis pasien yang dirujuk
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaan
Daftar kasus-kasus gawat darurat /beresiko tinggi
yang biasa ditangani
Rekap medis pasien : pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Data Hasil monitoring dan evaluasi alayanan klinis
Data analisi hasil monitoring dan evaluasi layanan
klinis
Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan
evaluasi layanan klinis
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluahan
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
Bukti pelaksanaan pendidikan /penyuluhan pada
pasien
Media Penyuluhan

7.4.4. EP 2
7.4.4.EP 4

7.1.4.EP 3
7.1.4.EP 3

7.1.5.EP 1
7.1.5.EP 2
7.2..1EP 1

7.3.1.EP 1

7.3.1.EP 4

7.2.3.EP 1
7.3.2.EP 2
7.3.2.EP 3
7.4.1.EP 3
7.4.1.EP 4
7.4.1.EP 5
7.4.2.EP 6
7.6.1.EP 5,6,7,8

7.5.2.EP
7.6.2.EP
7.5.3.EP
7.5.4.EP

3
4
1,2,3,4
2

7.6.2.EP 1
7.6.3. EP 1
7.6.4.EP 1
7.6.4.EP 3
7.6.4.EP 4
7.6.4.EP 5
7.6.5.EP 3
7.6.5.EP 4
7.7.1.EP 4
7.7.2.EP 1
7.8.1.EP 1
7.8.1.EP 3

45
46
47
48
49

50
51
52

Hasil Evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pd pasien
Jadual Pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Pencatatan respos pasien terhadap asupan gizi
dalam rekam medis
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yg merujuk balik
Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi dan tindak lanjut
Kriteria pasien pasien yang perlu/harus dirujuk
Form persetujuan rujukan

7.8.1.EP 4
7.9.2.EP 3
7.9.3.EP 1
7.10.1.EP 3
7.10.1.EP 4

7.10.2.EP 3
7.10.3.EP 3
7.10.3.EP 4