REKAM MEDIS RAWAT JALAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura
Telp. 0271-716844 Surakarta 57102

LABEL IDENTITAS PASIEN

INISIAL

ASSESMEN MEDIS PASIEN

Jam :

Tgl :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat
Reaksi

Tanggal/Tahun

1.
2.
3.

Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : _________________________ Hubungan dengan Pasien : ___________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
4.

Hal 1.

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Tekanan Darah

_____ mmHg

Denyut Jantung

Suhu

_______ 0C

Reguler/Ireguler

Kondisi Umum

Baik

Tampak Sakit

Kejang

Sesak

Pucat

Lemah

Gambaran umum lainnya

____ / menit
Tipe

Pernafasan

____ / menit

Lainnya

Nutrisi

______________

Edema

______________

Clubbing finger

______________

Hidrasi

______________

Pucat

______________

Jaundice

______________

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS

STATUS LOKALIS
1.

Inspeksi

2.

Palpasi

3.

Lain-lain

STATUS GENERALIS
1.

Inspeksi

2.

Palpasi

3.

Perkusi

4.

Auskultasi :

DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

Hal 2.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura
Telp. 0271-716844 Surakarta 57102

LABEL IDENTITAS PASIEN

INISIAL

ASSESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila ada) :

TERAPI :

RENCANA
TINDAK
LANJUT

Ruang :

Rawat inap
DPJP Rawat Inap

Pengantar Pasien

Ada / Tidak * ( Bila tidak , rujuk ke Dinas Sosial )

Rujuk ke

RS ______________________
___________________________

Dokter Keluarga

Kontrol Klinik/Homecare di :
EDUKASI
PASIEN

Indikasi :

______________________

Puskesmas
Dokter

____________________

____________________

Homecare

____________________

Tanggal

____________________

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, Nama : _________________________________________________________________
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena :
______________________________________________________________________________________

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP

Tanggal ______________________ jam __________ WIB

......

Hal 3.