1.1.

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DEFINISI REKAM MEDIS

Rekam Medis adalah Berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain idientitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah di berikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka pelayanan kesehatan. (Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES)
NO:269/NENKES/PER/III/2008)
Rekam Medis adalah Berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan,
dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.(Edna K. Huffman, 1994)
Rekam Medis adalah Kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini, dan saat lampau yang ditulis oleh
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
(Gemala Hatta, 2008)

1.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TUJUAN REKAM MEDIS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Secara umum tujuan rekam medis adalah:

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberi pelayanan , pengobatan, dan perawatan pasien.
Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
pasien.
Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan , perkembangan pemyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
Sebagai dasar analisis study , evaluasi terhadap mutu pelayanan terhadap pasien.
Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter, dan tenaga
kesehatan lainnya.
Menyediakan data data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
Sebagai dasar di dalam keperhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

1.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN JENIS REKAM MEDIS

Menurut Rekam Medis Berorientasi Masalah FK UI tahun 2009, secara garis besar
redapat 3 bentuk rekam medis , yaitu :
1. Rekam Medis Tradisional
Rekam medis ditulis pada kertas atau (paper-based) secara singkat bentuk ini adalah bentuk
yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakan bentuk yang paling
banyak digunakan.
2. Rekam Medis Berorientasi Masalah (RMBM)
1

Disebut juga Problem Oriented Medical Record (POMR) dikenal oleh dokter Lawrence Weed
pada tahun 1970. Salah satu kekhususan RMBM ialah penonjolan masalah masalah yang
dialami pasien.Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komperensif) dan setiap
masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah.
3. Rekam Medis Terintegrasi
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber
secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketatat atau urutan berbalik
arah (reverse chronological order).

1.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ISI REKAM MEDIS

1.

a.
b.

c.
d.
e.
2.

1.
2.
3.
4.
5.

Di Rumah Sakit terdapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :

Rekam Medis untuk pasien rawat jalan:
Untuk pasien rawat jalan, pasien gawat darurat, rekam medis memiliki informasi pasien ,
antara lain:
Idientitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
Riwayat penyakit (anamnesis) tentang
1. Keluhan utama
2. Riwayat sekarang
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita
4. Riwayat keluarga yang mungkin diturunkan
Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rongten, scanning,
MRI, dan lain-lain.
Diagnosis atau diagnosis banding.
Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang
Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam pasien
rawat jalan, dengan tambahan :
Persetujuaan tindakan medis
Catatan konsultasi
Catatan perawatan dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
Resume akhir dan evaluasi pengobatan

1.5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TATA CARA

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Tata cara penyelenggaraan rekam medis diatur dalam pasal 5 PERMEMKES NO. 269
tahun 2008:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
5. Dalam hal ini terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

1.6 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PENYIMPANAN,

PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Berpedoman pada PERMENKES tentang rekam medis tahun 2008 pada pasal 8 dan
pasal 9 dinyatakan :
Pasal 8
1. Rekam medis pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5(lima) tahun sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnakan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic sebagaimana yang dimaksud pada ayat
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10(sepuluh) yahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 9
1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tanggal dari pasien berobat.
2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia ini tertuang dalam:
LAFAL SUMPAH DOKTER:
Demi Allah saya akan bersumpah bahwa: Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya
ketahui karena pekerjaan saya dan keilmuan saya sebagai dokter
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA:
Pasal 12:
Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia.

1.7 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG KEPEMILIKAN,

PEMANFAATAN, HAK AKSES, DAN YANG BERTANGGUNG
JAWAB DALAM REKAM MEDIS
Standart Internasional menyatakan rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang
isinya memang milik pasien.Hal ini diatur dalam permenkes tahun 1989 tentang rekam medis
(pasal 9).Dalam situasi demikian, banyak kebijaksanaan yang ditempuh. Ada yang
3

mengijinkan pasien mengcopy rekam medis secara lengkap.Namun, adapula yang membuat
ringkasannya saja sesuai dengan kebutuhan pasien.Semua kebijaksanaan tadi haruslah
terlebih dahulu atas persetujuan dokter yang merawat pasien dan direktur rumah sakit.
Berpedoman pada prmenkes tentang rekam medis tahun 1989, pasal 7, bahwa lama
penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya 5(lima) tahun terhitung tanggal terakhir
pasien berobat, sedangkan lama penyimpanaan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal
yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.
Rekam medis mempunyai manfaat yang diatur dalam PERMENKES Republik
Indonesia No. 269 tahun 2008 pasal 13:
1. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hokum, disi[lin kedokteran dan kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Data statistic kesehatan
2. Pemanfaatan rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (1) huruf C yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
HAK AKSES
Yang bertanggung jawab atas rekam medis. Menurut PERMENKES No.269 Pasal 14
Bab V Tahun 2008, pimpinan saran pelayanan kesehatan bertanggng jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

2. MAHASISWA MAMPU MEMAHAMI DAN

MENJELASKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASEN
MENGENAI RAHASIA MEDIS
2.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HAK PASIEN
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:
a. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 45 ayat (3);
b. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d. Menolak tindakan medis; dan
e. Mendapatkan isi rekam medis.
(UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 52)
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak :
a. Hak untuk hidup, hak atas tubuhnya sendiri, dan hak untuk mati secara wajar
b. Memperoleh pelayanan kedokteran yang manusiawi sesuai dengan standar profesi
kedokteran
c. Memperoleh penjelasan tentang diagnosis dan terapi dari dokter yang mengobatinya.

d. Menolak prosedur diagnosis dan terapi yang direncanakan, bahkan dapat menarik diri dari
kontrak terapeutik.
e. Memperoleh penjelasan tentang riset kedokteran yang akan diikutinya
f. Menolak atau menerima keikutsertaannya dalam riset kedokteran.
g. Dirujuk kepada dokter spesialis jika diperlukan, dan dikembalikan kepada dokter yang
merujuknya setelah selesai konsultasi atau pengobatan untuk memperoleh perawatan atau
tindak lanjut.
h. Kerahasiaan dan rekam mediknya atas hak pribadi.
i. Memperoleh penjelasan tentang peraturan rumah sakit.
j. Berhubungan dengan keluarga, penasihat, atau rohaniawan dan lain-lain yang diperlukan
selama perawatan.
k. Memperoleh penjelasan tentang perincian biaya rawat inap, obat, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan rontgen, ultasonografi (USG), CT-scan, magnetic resonance
imaging (MRI), dan sebagainya.
(Hanafiah & Amir 2009)

2.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HAK PASIEN

MENGENAI RAHASIA MEDIS
Hak pasien tentang rekam medis :
a. Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukan
kepada penyelenggara pelayanan kesehatan. (UU no.36 tahun 2009 ; pasal 57)
b. Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang,tenanga kesehatan dan atau
penyelenggaran kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalain
dalam pelayanan kesehatan yg diterima (UU no. 36 2009 ; pasal 58)
c. Hak pasien untuk mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya. (UU no.44 pasal 32 (i) tahun 2009)
d. Hak mendapat informasi rekam medis (UU no.29 tahun 2004 ; pasal 50 dan 51)

2.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KEWAJIBAN PASIEN

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban:
a.
Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
b.
Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
c.
Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan
d
Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
(UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 53)
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban:
a. Memeriksakan diri sedini mungkin pada dokter.
b. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang penyakitnya.
c. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter.
d. Menandatangani surat-surat PTM, surat jaminan dirawat di rumah sakit, dan lainlainnya.
e. Yakin pada dokternya, dan yakin akan sembuh.
f. Melunasi pembayaran biaya perawatan di rumah sakit, biaya pemeriksaan dan
pengobatan serta honorarium.
(Hanafiah dan Amir 2009)

2.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KEWAJIBAN PASIEN

MENGENAI RAHASIA MEDIS
a. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam
pengobatannya.
(UU no. 29 tahun 2004 ; pasal 50).

3. MAHASISWA MAMPU MEMAHAMI DAN

MENJELASKAN HAK DAN KEWAJIBAN DOKTER
MENGENAI RAHASIA MEDIS
3.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HAK DOKTER
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak:
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan
d. Menerima imbalan jasa.
(UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 50)
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak:
a. Melakukan praktik dokter setelah memperoleh surat izin dokter dan surat izin praktik.
b. Memperoleh informasi yang benar dan lengkap dari pasien atau keluarga tentang
penyakitnya.
c. Bekerja sesuai standar profesi.
d. Menolak melakukan tindakan medik yang bertentangan dengan etika, hokum agama dan
etika nuraninya.
e. Mengakhiri hubungan dengan seorang pasien jika menurut penilaiannya kerjasama pasien
dengannya tidak berguna lagi, kecuali dalam keadaan gawat darurat.
f. Menolak pasien yang bukan bidang spesialisasinya, kecuali dalam keadaan darurat atau
tidak ada dokter lain yang mampu menanganinya.
g. Hak atas kebebasan pribadi (privacy) dokter.
h. Ketenteraman kerja.
i. Mengeluarkan surat-surat keterangan dokter
j. Menerima imbalan jasa.
k. Menjadi anggota perhimpunan profesi.
l. Hak membela diri.
(Hanafiah dan Amir 2009)

3.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HAK DOKTER

MENGENAI RAHASIA MEDIS
Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya ( UU no.
29 tahun 2004 Pasal 50)

3.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KEWAJIBAN DOKTER

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
kewajiban:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan
yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien
itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.
(UU no. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51)

3.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KEWAJIBAN DOKTER

MENGENAI RAHASIA MEDIS
a. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien
itu meninggal dunia (UU no. 29 tahun 2004 Pasal 51)
b. Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia (KODEKI Pasal 12 tahun 2002)
c. Setiap dokter diwajibkan untuk membuat rekam medik, dan rekam medic harus segera
dibuat atau dilengkapi setelah pasien selesai mendapat pelayanan kesehatan. (UU no.29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1)
d. Setiap dokter atau dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib menyimpan
rahasia kedokteran (UU no.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48)
e. Dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan tindakan kedokteran wajib menyimpan segala
sesuatu yang diketahui dalam pemeriksaan pasien, interprestasi penegakan diagnosa dalam
melakukan pengobatan termasuk segala sesuatu yang diperoleh dari tenaga kesehatan
lainnya sebagai rahasia kedokteran. (Permenkes no. 1419 tahun 2005)

4. MAHASISWAH MAMPU MEMAHAMI DAN

MENJELASKAN MENGENAI RAHASIA MEDIS
4.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DEFINISI RAHASIA
MEDIS
Rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut
dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokterannya (PPRI No.10 tahun 1966 pasal 1).
Yang diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran yang dimaksud dalam pasal 1:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang Tenaga Kesehatan; dan
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan/atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan Menkes.
(PPRI No.10 tahun 1966 pasal 3)
7

4.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TUJUAN RAHASIA

MEDIS
Rahasia medis bertujuan untuk mengadakan kepercayaan antara si pencari dan si
pemberi pertolongan, dengan demikian dapat bermanfaat untuk kepentingan umum mengenai
kesehatan rakyat baik secara jasmani maupun rohani. (Gunandi, 2004)

5. MAHASISWA MAMPU MEMAHAMI DAN

MENJELASKAN UNDANG-UNDANG TENTANG
MEMBUKA RAHASIA MEDIS
5.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DASAR MORAL
MEMBUKA RAHASIA MEDIS
Kerahasiaan berkas rekam medis adalah hal penting, oleh karena itu rekaman medis
harus benar-benar dijaga kerahasiaannya dari orang-orang yangtidak bertanggung jawab
(Permenkes no.749 tahun 1989 Pasal 11)
Saya akan merahasiakan segala sesuatuyang saya ketahui karena pekerjaan dan
keilmuan saya.(PP no. 26 tahun 1960 Pasal 1 tentang lafal sumpah dokter)
Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia (KODEKI pasal 12, 2002).
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokterannya wajib
menyimpan rahasia kedokteran. (UUNo.29 tahun 2004)

5.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SANKSI

PELANGGARAN
Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang ia wajib menyimpannya karena
jabatan atau pencahariannya, baik yang sekarang maupun dahulu, diancam dengan pidana
penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah
(KUHP Pasal 322 ayat 1)
Barang siapa dengan sengaja mengumumkan surat-surat, berita-berita atau keteranganketerangan yang diketahuinya bahwa harus dirahasiakan untuk kepentingan negara, atau
dengan sengaja memberitahukan atau memberikannya kepada negara asing, diancam dengan
pidana penjara paling lama tujuh tahun
(KUHP Pasal 112).

DAFTAR PUSTAKA