KELOMPOK STANDAR MANAGEMEN RUMAH SAKIT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bab ini menjelaskan sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf
secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik dip roses klinis maupun di
lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi :

o Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien;
o Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar;
o
Mengukur
apakah
proses
berjalan
baik
melalui
pengumpulan
data;
o
Analisa
data
o Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.

Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah :

o Digerakkan oleh kepemimpinan;
o Upaya menuju perubahan budaya rumah sakit;
o Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif;
o Menggunakan data agar focus pada isu prioritas;
o Mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang langgeng sifatnya.

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
kepada pemilik (governance)

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk mengikuti dan
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif.
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
internasional

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

2. Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan

3. Pelatihan yang diterima staf merupakan bagian dari pekerjaan rutin mereka

RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau modifikasi proses
2. Elemen dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila sesuai dengan rancangan proses atau
modifikasi proses
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan

Elemen
Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus
penggunaan
pedoman
klinik,
clinical
pathways
dan
atau
protokol
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathways dan atau
protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yang diuraikan di maksud dan tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol klinik di
setiap
area
prioritas
yang
ditetapkan
4. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik, clinical
pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)

PEMILIHAN
INDIKATOR
DAN
PENGUMPULAN
DATA
Elemen
Penilaian
PMKP.3.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepada pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai struktur organisasi yang berlaku.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11) dari
penjelasan yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan bukti' (evidence) yang
mendukung setiap area yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
6. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan mutu

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a)
sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan "ilmu" dan "bukti" (evidence) dalam memilih indikator
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilian
5. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan
mutu

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan departemen klinik dari rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
sasaran keselamatan pasien internasional.
2. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di sasaran
keselamatan pasien 1 sampai 6
3. Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu

VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses
3. Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.
4. Hasil analisis dilaporkan pada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama
3. Perbandingan dilakukan dengan standar yang ada
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan

Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
keselamatan pasien.
2. Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang dimuat di
PMKP.3.1.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validitas dan
ketepercayaannya.

Elemen Penilaian PMKP.6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.6
2. Rumah sakit melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
3. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi
4. Pimpinan rumah sakit melakukan tindak lanjut dari hasil RCA

Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat,pola atau kecenderungan dari KTD terjadi
2. Semua reaksi transfusi jika terjadi di rumah sakit
3. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol di analisis
5. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis
7. KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit di analisis

Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. untuk medikasi KNC)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatann mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit menghasilkan dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan
2. Sumber daya manusia atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan
diberikan.
3. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
6. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan
mempertahankannya
7. Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud PMKP.1.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan membuat catatan secara proaktif
tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko
3. Berdasar analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancangan ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.