LAPORAN PATIENT SAFETY

PUSKESMAS TANJUNG PINANG KOTA JAMBI

Disusun oleh:
Dian Pertiwi, S.Ked

G1A216005

Achmad Rezki Chairamsyah, S.Ked

G1A216009

Ririn Rahma Azura, S.Ked

G1A216012

Pembimbing:
dr. H. Armaidi Darmawan, M.Epid

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
Kasus
Seorang pasien wanita berusia 33 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan
batuk dan nyeri dada sebelah kiri hilang timbul sejak 10 hari yang lalu. Saat itu
ada banyak pasien sedangkan beberapa pegawai puskesmas dan kepala puskesmas
sedang mengadakan rapat akreditasi puskesmas. Hanya ada satu dokter dan dua
petugas di poli umum.

Setelah dokter melakukan pemeriksaan, dokter meminta kepada salah satu staf
untuk

melakukan

pemeriksaan

EKG

dan

dokter

tersebut

melanjutkan

pemerikasaan kepada pasien selanjutnya. Kemudian salah satu petugas tersebut

meminta pasien untuk membuka pakaiannya. Selanjutnya petugas kesehatan
tersebut tidak memasukkan tanggal, nama pasien dan waktu pemeriksaan pada
EKG.
Saat petugas tersebut sedang melakukan pemeriksaan EKG, dokter memberitahu
ada satu pasien lagi yang harus di periksa EKG. Setelah pasien A selesai
dilakukan pemeriksaan EKG, petugas meminta pasien B untuk membuka
pakainnya dan berbaring di tempat tidur dan melakukan pemeriksaan kepada
pasien B. Karena banyaknya pasien dan petugas tersebut juga terburu-buru,
petugas tersebut memberikan kedua hasil pemeriksaan EKG tersebut kepada
dokter.
Dokter tersebut berpikir jika kertas pertama yang diatas hasil EKG tersebut
merupakan milik pasien A dan kertas dibawahnya milik pasien B. Dan tersebut
memberikan saran dan obat yang harus diambil di apotik kepada pasien A. Ketika
sedang memberikan saran dan obat kepada pasien B petugas yang memeriksa
kedua pasien tadi memberitahu jika lupa memberi nama pada kertas EKG kedua
pasien.
Karena hal tersebut dokter meminta memanggil pasien A yang sedang antri di
apotik dan meminta petugas tersebut melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien
A dan pasien B.

1. Lakukan analisis singkat untuk masing-masing topik patient safety mulai

topik 2 sampai topik 11 !
Topic 2. What is Human Factors and Why is it important to Patient safety?
(Apa itu faktor manusia dan mengapa hal ini penting untuk keselamatan
pasien?)
Faktor manusia adalah disiplin yang berupaya mengoptimalkan hubungan
antara teknologi dan manusia, menerapkan informasi tentang perilaku manusia,

kemampuan, keterbatasan, dan karakteristik lain untuk mendesain alat, mesin,

sistem, tugas, pekerjaan dan lingkungan yang efektif, produktif, aman dan
digunakan manusia dengan nyaman. Sebagai manusia kita bergantung pada
memori dan pengetahuan kita untuk memproses umpan balik dan kemudian
membuat keputusan.
Masalah faktor manusia merupakan kontributor utama kesalahan medis
dalam pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan dan industri berisiko
tinggi lainnya, seperti industri penerbangan, faktor manusia dapat memberi
konsekuensi serius dan kadang-kadang fatal. Namun, sistem pelayanan kesehatan
dapat dibuat lebih aman dengan mengenali potensi kesalahan, dan dengan
mengembangkan sistem serta strategi untuk belajar dari kesalahan yang pada
akhirnya dapat meminimalkan terjadinya dan efek mereka.
Berdasarkan kasus ini, permasalahan yang timbul adalah petugas kesehatan
yang melakukan pemeriksaan EKG terburu-buru karena pasien yang harus
diberikan pelayanan banyak pada hari itu, sehingga lupa memasukkan tanggal,
waktu dan identitas pasien. Solusinya seharusnya yang dilakukan oleh petugas
tersebut sebelum melakukan pemeriksaan terhadap pasien adalah memastikan
EKG terpasang dan berfungsi dengan benar, dan tidak lupa memasukkan identitas
pasien pada mesin EKG. Petugas tersebut juga seharusnya mengingat prosedur
pemeriksaan EKG. Seharusnya setelah dilakukan pemeriksaan kepada pasien A
hasil EKG harus diserahkan terlebih dahulu kepada dokter sebelum melakukan
pemeriksaan kepada pasien B.
Topic 3. Understanding systems and the impact of complexity on patient care
(Memahami sistem dan dampak kompleksitas terhadap perawatan pasien)
Sebuah sistem yang kompleks adalah salah satu di mana ada begitu banyak
bagian berinteraksi yang sulit, meskipun tidak mustahil untuk memprediksi
perilaku sistem berdasarkan pengetahuan pada bagian komponennya. Pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan definisi sistem yang kompleks, terutama pada
fasilitas medis yang lebih besar. Fasilitas besar biasanya terdiri dari banyak bagian
berinteraksi, termasuk manusia (pasien dan staf), infrastruktur, teknologi dan
petugas terapeutik. Berbagai cara bagian-bagian dari sistem berinteraksi satu sama

lain dan cara bagian-bagian tersebut bertindak secara kolektif akan tampak sangat
kompleks dan bermacam-macam. Oleh karena itu, semua tenaga medis harus
memiliki pemahaman tentang sifat kompleksitas dalam pelayanan kesehatan,
karena penting untuk mencegah kecelakaan medis dan membantu menganalisa
situasi jika terjadi ganjalan dalam proses kerja sistem medis.
Pada kasus ini, petugas kesehatan lupa karena terburu-buru dengan
banyaknya pasien pada hari itu, sehinnga menyebabkan tertukarnya hasil EKG
kedua pasien. Dokter tidak memastikan lagi hasil pemeriksaan EKG pada kedua
pasien, sehinnga menyebabkan tertukarnya hasil EKG kedua pasien. Solusinya
adalah petugas kesehatan seharusnya berhati-hati dan tidak lupa memasukkan
tanggal dan identitas pasien sehinnga kejadian ini tidak terjadi kembali.
Topic 4. Being an effective team player (Menjadi pemain tim yang efektif)
Pada skenario ini didapatkan bahwa kurangnya komunikasi antar petugas
kesehatan yang satu dengan yang lain. Petugas kesehatan kurang berhati-hati
dalam melakukan pemeriksaan EKG pada pasien.
Solusinya adalah seharusnya ada kerjasama yang baik, komunikasi antar
petugas

kesehatan

dengan

dokter.

Seharusnya

petugas

kesehatan

menginformasikan terlebih dahulu sebelum dokter menerima hasil pemeriksaan.

Topic 5. Understanding and learning from errors (Memahami dan belajar dari
kesalahan)
Pada skenario ini didapatkan permasalahan bahwa tidak terjalinnya
komunikasi antara petugas kesehatan dengan dokter yang bersangkutan, sehinnga
ini akan berdampak pada pasien itu sendiri. . Tenaga medis pelayanan kesehatan
seharusnya mampu memberikan pelayanan terbaik terhadap pasien termasuk
berkolaborasi sesama petugas kesehatan. Diharapkan tenaga medis maupun
petugas kesehatan lain belajar dari kesalahan yang terjadi sehingga tidak
menimbulkan kesalahan yang sama di waktu yang yang akan datang.

Topic 6. Understanding and managing clinical risk (Memahami dan mengelola

risiko klinis)
Pada skenario ini dijelaskan bahwa risiko klinis yang dapat terjadi yaitu kesalahan
dalam penegakkan diagnosis dan pastinya kesalahan dalam penatalaksanaan
terapi. Dimana saat pasien mendapatkan tatalaksana yang tidak sesuai dengan apa
yang dia butuhkan, maka penyakit yang diderita tidak sembuh tetapi malah
semakin parah.
Topic 7. Introduction to quality improvement methods (Pengantar

metode

peningkatan kualitas)
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ternyata tidak cukup
dengan hanya meningkatkan MUTU pelayanan saja tetapi juga perlu adanya
transformasi kultural, dimana perubahan budaya yang diharapkan berupa :

Culture of safety
Nyatakan atau tanamkan pada dokter bahwa keselamatan pasien adalah
hal yang sangat penting dan menjadi prioritas utama serta tanamkan
komitmen tentang tanggung jawab akan keselamatan pasien sehingga
dokter akan melakukan tindakan dengan menyeluruh, lebih teliti, dan
sesuai prosedur yang berlaku sehingga untuk terjadinya kesalahan pada
pasien benar benar dapat diminimalisir.

Reporting culture
Apabila terjadi suatu kesalahan atau kecelakaan medis akibat ketidak
telitian dari dokter, hendaknya hal tersebut harus dilaporkan secara
lengkap kenapa hal itu bisa terjadi bukannya malah ditutupi, hal ini
sangat penting agar dapat dicari akar penyebab kenapa kesalahan
tersebut dapat terjadi sehingga dapat dicari jalan keluar penyelesaiannya
dan agar tidak terjadi lagi kesalahan yang sama diwaktu yang akan

datang.
Learning culture
Setiap petugas harus belajar dari kesalahan kesalahan yang telah ada
sebelumnya jangan sampai hal yang sama terulang kembali sehinga
akan menimbulkan dampak yang negatif bagi pasien.
5

Topic 8 : Engaging with patients and carers (Melibatkan pasien dan pelaku
rawat)
Pada kasus ini tidak melibatkan pasien karena pasien tidak mengetahui
kesalahan yang terjadi.
Topic 9. Minimizing infection through improved infection control (menekan
infeksi melalui peningkatan pengendalian infeksi)
Pada kasus ini tidak ditemukan adanya pengendalian infeksi karena
keluhan yang dialami oleh pasien tidak berhubungan dengan mekanisme
terjadinya infeksi.
Topic 10. Patient safety and invasive procedure (Keselamatan pasien dan
prosedur invasif)
Pada pasien tersebut tidak dilakukan analisa patient safety topic 10 karena
tidak ada dilakukan prosedur invasif ataupun prosedur pembedahan.

Topic 11. Improving medication safety (Meningkatkan keamanan obat)

Pada kasus ini dokter mendiagnosis pasien berdasarkan hasil anamnesis
mengenai keluhan dan hasil EKG pasien. Dalam meresepkan obat, dokter wajib
melakukan prinsip 5 R, yaitu right drug, right route, right time, right dose, dan
right patient agar pengobatan yang diberikan kepada pasien optimal dan
meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat. Selain meresepkan obat, dokter
harus

memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya mengenai cara

penggunaan obat dan efek samping obat yang diberikan kepada pasien.
Pada kasus ini dapat mengakibatkan kesalahan penegakkan diagnosa dan
terapi sehinnga dapat mengakibatkan keadaan pasien semakin buruk.

2. Lakukan identifikasi hal apa saja yang potensial untuk terjadinya kondisi
yang tidak aman atas kasus diatas !
Faktor keamanan dalam hal tatalaksana dan penanganan pasien merupakan
hal yang sangat penting untuk diperhatikan. Hubungan antara dokter dan pasien
dilakukan berdasarkan pada kepercayaan terhadap dokter sepenuhnya dan dokter
wajib memperhatikan keamanan pasien. Berdasarkan kasus diatas, hal-hal yang
potensial untuk terjadinya kondisi yang tidak aman adalah :
a. Dokter tidak melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan
baik. Pada kasus ini dokter tidak memastikan lagi hasil pemeriksaan
EKG yang diterima dari petugas kesehatan.
b. Petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan kepada pasien tidak
melakukan pelayanan dengan efektif. Seharusnya petugas kesehatan
tersebut memasukkan tanggal dan identitas pasien dan memberitahu
kepada dokter ketika memberikan hasil pemeriksaan EKG.
3. Tentukanlah akar masalah pada kasus ini !
Dokter kurang mengintervensi keselamatan pasien, kurangnya komunikasi
yang dilakukan antara dokter dan petugas.

4. Bagaimana langkah manajemen risiko yang anda tawarkan ?

Manajemen risiko yang dapat dilakukan terhadap pasien ini adalah :
a. Dokter harus melakukan pemeriksaan terhadap pasien secara lengkap
mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
untuk menegakkan diagnosis terhadap pasien.
b. Petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien harus
lebih berhati-hati dalam memberikan pelayanan kesehatan agar
tercapai hasil yang optimal

DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Di Akses tanggal
23 Januari 2016. Di Unduh dari URL
http://www.ilo.org/dyn/natlex/docs/ELECTRONIC/91185/105616/F
1979234557/IDN91185%20IDN.pdf
2. Joann et all. Patient safety in primary care. British Columbia: 2010.