HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN

ALWI SHAHAB
SUBBAGIAN ENDOKRINOLOGI METABOLISME
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNSRI / RSMH PALEMBANG
HIPERTIROIDISME :
SINDROM KLINIK AKIBAT MENINGKATNYA SEKRESI
HORMON TIROID DIDALAM SIRKULASI

PENYEBAB UTAMA :
- PENYAKIT GRAVES terbanyak/tersering
- STRUMA NODOSA TOKSIK
- ADENOMA TOKSIK

PENYAKIT GRAVES :
- UMUM PADA USIA MUDA ( 20 40 TAHUN)
- PRIA : WANITA = 1 : 5
HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN :

- JARANG
- PREVALENSI 2 : 1000 KEHAMILAN
- HAMPIR SELALU KARENA PENYAKIT GRAVES
- SULIT DITEGAKKAN KEHAMILAN MENYERUPAI
HIPERTRIROIDISME
FAAL KELENJAR TIROID NORMAL :

SELAMA KEHAMILAN FAAL KELENJAR TIROID

GLINOER :
1. KADAR TBG SBG RESPONS KADAR ESTROGEN
KADAR PBI DAN T3 & T4 MULAI MINGGU 12
2. SEKRESI TSF DARI PLACENTA TERUTAMA HCG
MENYERUPAI TSH GUGUS YG IDENTIK
AKTIFITAS BIOLOGIK 1 UNIT HCG 0,5 uU TSH
3. KEHAMILAN PERSEDIAAN YODIUM DALAM KEL. TIROID
KARENA KLIRENS GINJAL & HILANGNYA YODIUM MELALUI
KOMPLEKS FETO-PLACENTAL DEFISIENSI YODIUM
RELATIF
 1st Trimester 2nd Trimester 3rd Trimester

TSH Normal or increased Normal Normal

Free T4 Normal Normal Normal

Free T3 Normal Normal Normal

Total T4 High High High

Total T3 High High High

T3 Resin Uptake Low Low Low

(Inverse measure of
protein binding)

Free T4 Index Normal Normal Normal

(FT4I,FTI)

Physiologic changes of thyroid function in normal pregnancy

American Thyroid Association (ATA) 2003
 Pituitary Syncytiotrophoblast
Syncytiotrophoblast
gland Homology
TSH
TSH HCG
+ ++ +

TSH
TSH Rec.
Rec. HCG
HCG Rec.
Rec.
Thyroid Homology Corpus
gland Luteum

Thyroid hormones
(T4,T3)
(T4,T3)

Schematic representation of the TSH activity of HCG, based on the spill-over mechanism
due to the homologies between both the TSH and HCG molecules
and between the TSH and LH-CG receptors
Glinoer D. Endoc Rev 1997;18(3):416.
HIGH ESTROGEN LEVEL
THYROTROPIC PERIPHERAL
REGULATION BY METABOLISM OF
HCG THYROID HORMONES
RISE IN TBG (INCREASED PLACENTAL
DEIODINATION OF T4 ?)

TRANSIENT DECREASE THYROIDAL STIMULATION

IN FREE HORMONES

THE IODINE ENVIRONMENT :

-DAILY IODINE INTAKE
RISE IN TSH -PRE-EXISTING INTRATHYROIDAL IODINE STORE
(within normal limits) -RENAL LOSSES (CLEARANCE )
-DIVERSION TO FOETO-PLACENTAL UNIT

IN IODINE DEFICIENCY IN IODINE SUFFICIENCY

PATHOLOGICAL PHYSIOLOGICAL
ALTERATIONS : ADAPTATION
-Relative hypo T4 -No relative hypo T4
-Goitrogenic stimulus -No goitrogenesis
(mother and child)

DEFINITIVE
PATHOLOGICAL
CHANGES

From physiological adaptation to pathological alterations of the thyroidal

economy during pregnancy. (Reproduced by permission of Glinoer ; Endocrine Reviews 18:404,
1997).
BURROW PD KEHAMILAN TERJADI PERUBAHAN2
FAAL KELENJAR TIROID :

MENINGKAT :
1. LAJU METABOLISME BASAL ( BMR )
2. AMBILAN YODIUM RADIOAKTIF
3. RESPONS TERHADAP TRH
4. THYROXINE BINDING GLOBULIN
5. THYROXINE (T4)
6. TRIIODOTHYRONINE ( T3 )
7. HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN ( HCG )
8. THYROID STIMULATING HORMONE ( HCG )

TIDAK BERUBAH :
1. KADAR TIROKSIN BEBAS
2. LAJU PRODUKSI

PERUBAHAN FAAL KELENJAR TIROID IBU DIIKUTI PERUBAHAN

FAAL TIROID JANIN
PATOGENESIS :

HAMPIR SELALU KARENA PENYAKIT GRAVE = PENYAKIT OTOIMUN

ETIOLOGI ? :

1. APAKAH KELAINAN DASARNYA DIDALAM KEL. TIROID SENDIRI ,

DIDALAM SISTIM IMUN ATAU KEDUANYA

2. APAKAH KELAINAN PRIMER PADA FUNGSI SEL T (AKTIFITAS SEL T

SUPRESSOR MENINGKAT ATAU SEL T HELPER MENURUN ATAU
SEBALIKNYA )

3. APAKAH ADA PENGARUH FAKTOR GENETIK DAN LINGKUNGAN

PADA TAHAP AWAL PENYAKIT TIROID OTOIMUN
PROSES OTOIMUN DLM KEL. TIROID TERJADI MELALUI 2 CARA :

1. ANTIBODI TERBENTUK DILUAR KEL, TIROID KARENA PENGARUH

ANTIGEN TIROID SPESIFIK = IMUNITAS HUMORAL

2. ZAT-ZAT IMUN DILEPASKAN OLEH SEL2 FOLIKEL KEL. TIROID

SENDIRI = IMUNITAS SELULER

ANTIBODI BERSIFAT SPESIFIK THYROID STIMULATING ANTIBODY

ATAU
THYROID STIMULATING IMMUNOGLOBULIN :
LONG ACTING THYROID STIMULATOR ( LATS )
LONG ACTING THYROID STIMULATOR-PROTECTOR ( LATS-P )
HUMAN THYROID STIMULATOR ( HTS )
HUMAN THYROID ADENYLATE CYCLASE STIMULATOR ( HTACS )
THYROTROPIN DISPLACEMENT ACTIVITY ( TDA )

ANTIBODI BERIKATAN DGN RESEPTOR TSH PADA MEMBRAN SEL

FOLIKEL KEL. TIROID MERANGSANG BIOSINTESIS HORMON
TIROID
PENYAKIT GRAVES DLM KEHAMILAN :
SERING LEBIH BERAT PADA TRIMESTER I
REMISI PADA TRIMESTER TERAKHIR
EKSASERBASI PADA PERIODE POSTPARTUM ->
POSTPARTUM THYROIDITIS

TRIMESTER I :
AKTIFITAS SEL T SUPRESSOR JANIN BELUM BELUM
MENEKAN SISTIM IMUN IBU AKTIFITAS SEL T HELPER
HIPERTIROIDISME

TRIMESTER TERAKHIR :
AKTIFITAS SEL T SUPRESSOR JANIN FAKTOR2 SUPRESSOR
MENEKAN SISTIM IMUN IBU REMISI

POSTPARTUM :
FAKTOR2 SUPRESSOR MENGHILANG AKTIFITAS SEL T HELPER
KEMBALI EKSASERBASI POSTPARTUM TIROIDITIS
PENGARUH HIPERTIROIDISME TERHADAP KEHAMILAN :

TERHADAP IBU :

I. PAYAH JANTUNG :
HORMON TIROID DAPAT MEMPENGARUHI MIOKARD
LANGSUNG / TAK LANGSUNG :

LANGSUNG :
A. METABOLISME :
- JUMLAH MITOKHONDRIA
- SINTESIS MIOSIN
- AKTIFITAS POMPA NATRIUM MIOKARD
- ION KALSIUM MIOKARD
- PERUBAHAN AKTIFITAS ADENILSIKLASE
KEPEKAAN MIOKARD TERHADAP KATEKOLAMIN

B. SIMPUL SINOATRIAL :
- PEMENDEKAN WAKTU REPOLARISASI DAN WAKTU REFRAKTER
ATRIUM TAKHIKARDIA DAN FIBRILASI

C. ADRENORESEPTOR :
- DENSITAS ADRENORESEPTOR JANTUNG PENAMBAHAN
RESEPTOR DAN PENGURANGAN RESEPTOR
TIDAK LANGSUNG :

1. PENINGKATAN METABOLISME TUBUH :

- VASODILATASI PERIFER ALIRAN DARAH CEPAT DENYUT
JANTUNG MENINGKAT CURAH JANTUNG BERTAMBAH

2. SISTIM SIMPATO-ADRENAL :
AKTIFITAS SISTIM SIMPATO-ADRENAL :
- KADAR KATEKOLAMIN
- KEPEKAAN MIOKARD THD KATEKOLAMIN

KLINIS :
- FRAKSI EJEKSI PADA WAKTU ISTIRAHAT
- DISFUNGSI VENTRIKEL DAPAT DIPERBERAT BILA ADA :
- ANEMIA
- PRE EKLAMPSI
- INFEKSI
II. KRISIS TIROID :

- FAKTOR2 PENCETUS :
- PRE EKLAMPSI
- INFEKSI
- PERSALINAN
- TINDAKAN OPERATIF
- TRAUMA JALAN LAHIR
- PENGOBATAN YANG TIDAK ADEKUAT

- MANIFESTASI HIPERTIROIDISME BERAT & HIPERPIREKSI :

- SUHU TUBUH SAMPAI 41OC
- GELISAH
- AGITASI
- TAKHIKARDIA
- FIBRILASI
- PAYAH JANTUNG
- DEHIDRASI
 KOMPLIKASI TERHADAP JANIN DAN NEONATUS :

TSH TSH

T4, T3

T4, T3

PTU

LATS, HTS

IBU
IODIDE
HAMIL JANIN
PROPRANOLOL

PLACENTAL BARRIER
I. HIPERTIROIDISME JANIN DAN NEONATUS :

TRANSFER TSI MELALUI PLACENTA PADA IBU HAMIL

HIPERTIROIDISME YG TIDAK MENDAPAT T/ OAT ATAU T/ TIDAK
ADEKUAT

DIAGNOSIS :
- KADAR TSI IBU
- BUNYI JANTUNG JANIN > 160 X PER MENIT
- NEONATUS :
- KLINIS : STRUMA, EKSOFTALMOS, TAKHIKARDIA,
HIPERAKTIF
- LAB : T3 DAN T4 TINGGI
III. HIPOTIROIDISME JANIN DAN NEONATUS :

KARENA PENGGUNAAN OAT SELAMA KEHAMILAN

DIAGNOSIS :
- JANIN : MENURUT PERELMAN CONTOH DARAH JANIN
DIAMBIL PER-KUTAN DGN BANTUAN USG T4 & T3 ; TSH

- NEONATUS : KLINIS BRADIKARDI, LEMAH, KURANG AKTIF

LAB : T3 DAN T4 ; TSH
D/ HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN :

KLINIS :
- KADANG2 SULIT
- TREMOR, EKSOFTALMOS, MIKSEDEMA LOKAL, MIOPATI DAN
ONIKOLISIS
- NADI ISTIRAHAT > 100 X / MENIT DAN TIDAK MELAMBAT DGN
PERASAT VALSALVA
- HIPEREMESIS GRAVIDARUM YG HANYA DPT DIATASI DGN OAT
LAB :
1. KADAR T4 DAN T3 TOTAL
SELAMA HAMIL NORMAL DPT KARENA TBG KADAR T4 TOTAL >
190 nmol/liter (15 ug/dl) MENYOKONG D/

2. KADAR T4 BEBAS DAN T3 BEBAS

PROSEDUR YG TEPAT TIDAK DIPENGARUHI TBG
KADAR FT4 DAN FT3 SEDIKIT MENURUN PD KEHAMILAN NORMAL

KADAR YG NORMAL SAJA SUDAH DAPAT MENUNJUKKAN
ADANYA HIPERTIROIDISME

3. KADAR TSH BASAL SENSITIF (TSHs) YANG RENDAH

PENATALAKSANAAN :

- PILIHAN UTAMA : OBAT2 ANTI TIROID

- KONTRA INDIKASI : YODIUM RADIOAKTIF

OBAT-OBAT ANTI TIROID :

- MENGHAMBAT SINTESIS HORMON TIROID
BLOKADE PROSES YODINASI MOLEKUL TIROSIN
BERSIFAT IMUNOSUPRESIF MENEKAN PRODUKSI TSAb
MEMPENGARUHI AKTIFITAS SEL T LIMFOSIT DLM KEL. TIROID

- PTU LEBIH BAIK / AMAN DIBANDING METIMAZOL :

- LEBIH SEDIKIT MELEWATI PLASENTA
- METIMAZOL : MENYEBABKAN APLASIA CUTIS PADA JANIN
- DOSIS PTU :

- TRIMESTER I
SEPERTI TIDAK HAMIL :
100 150 mg TIAP 8 JAM
- SETELAH EUTIROID : 150 mg PER HARI
SETELAH 3 MINGGU 50 mg 2 X SEHARI
- KADAR T4 SERUM DIPERIKSA TIAP BULAN

- TRIMESTER II DAN III :

- DOSIS SERENDAH MUNGKIN
- CHERON : HIPERTIROIDISME RINGAN DPT
DITOLERIR OLEH JANIN KADAR T4 & T3
DIPERTAHANKAN PADA BATAS NORMAL
TINGGI
- DAPAT TERJADI PENURUNAN KADAR TSAb
JADI HANYA PERLU DOSIS YG RENDAH
( 100-200 mg PERHARI)
BETA BLOKER :

GLADSTONE HATI-HATI MENYEBABKAN :

PLASENTA KECIL
HAMBATAN PERTUMBUHAN JANIN
GANGGUAN RESPONS THD ANOKSIA
BRADIKARDIA DAN HIPOGLIKEMI NEONATUS

HANYA DIBERI PD KASUS BERAT DAN KRISIS TIROID

MEMPERCEPAT KONTROL TIROTOKSIKOSIS BILA DIKOMBINASI DGN

YODIDA (12 mg PERHARI) ATAU LUGOL (2 X 5 TETES PERHARI)

WHO DOSIS 2 X 10 20 mg / HARI TIDAK BOLEH LEBIH DARI 1

MINGGU
TINDAKAN OPERATIF ( SUBTOTAL THYROIDECTOMY) :

- TUNDA SAMPAI AKHIR TRIMESTER PERTAMA ABORTUS SPONTAN

- RISIKO TINGGI :
- OBAT2 ANESTESI
- PARALISIS N. LARYNGEUS , HIPOPARATIROIDISME DAN
HIPOTIROID PERMANEN
- MENCETUSKAN KRISIS TIROID

- HANYA DILAKUKAN BILA :

- HIPERSENSITIF THD OBAT2 ANTI TIROID
- HIPERTIROIDISME TIDAK TERKONTROL DGN OAT DOSIS YG
ADEKUAT
- GANGGUAN MEKANIK PENEKANAN STRUMA YG BESAR

- LUGOLISASI DULU UNTUK MENCAPAI EUTIROID

TATALAKSANA KRISIS TIROID :

RAWAT DI ICU :

1. PTU 800 1200 mg ATAU METIMAZOL 80 120 mg PER HARI DLM

DOSIS TERBAGI
2. PROPRANOLOL 20 80 mg ORAL TIAP 6 JAM ATAU 1-2 mg I.V.
3. NATRIUM YODIDA 0,5 1 GRAM I.V. ATAU LUGOL ( KJ ) 5 TETES
TIAP 8 JAM
4. DEKSAMETAZON 8 mg PER HARI
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT YANG CUKUP 5 LITER PERHARI
6. HIPOTERMI TERHADAP HIPERPIREKSIA

BILA BELUM ADA RESPONS :

PLASMAPARESIS DAN DIALISIS PERITONEAL UNTUK MENGELUAR-

KAN HORMON TIROID DARI JARINGAN PERIFER
 PATHOGENESIS OF GRAVES DISEASE
Weetman AP. Graves Disease. NEJM 2000;343(17):1236-1248
PATHOGENESIS OF GRAVES OPHTHALMOPATHY

Weetman AP. Graves Disease. NEJM 2000;343(17):1236-1248

Cooper DS. Antithyroid Drugs. NEJM 2005;352(9):905-917
Cooper DS. Antithyroid Drugs. NEJM 2005;352(9):905-917
Iodothyronine Concentrations in Maternal and Fetal Serum and Amniotic Fluid

Burrow, G. N. et al. N Engl J Med 1994;331:1072-1078

 Structures of T4, T3, and Reverse T3

Burrow, G. N. et al. N Engl J Med 1994;331:1072-1078

Weetman AP. Graves Disease. NEJM 2000;343(17):1236-1248