DISFUNGSI

KELENJAR TIROID
Dan
KELENJAR KORTEKS
ADRENAL

Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara
22 November, 2010
GANGGUAN KELENJAR TIROID

Hipotiroid
Kelenjar tiroid
Regulasi hormon tiroid *
Deiododinasi di perifer dan di hipofisis *
Autoregulasi sintesis hormon tiroid di kelenjar tiroid
(dipengaruhi kadar iodium) *
Aksis hipotalamus hipofisis kelenjar tiroid *
Stimulasi atau inhibisi fungsi kelenjar tiroid
dipengaaruhi autoantibodi reseptor TSH.

Pemberian iodium dosis besar dan akut menekan

organifikasi iodium dan penurunan pompa iodium
efek Wolf Chaikoff (bersifat transien).
Kelenjar tiroid
Sintesis hormon tiroid
- Hipotalamus thyrotropin releasing hormone
(TRH) rangsang hipofisis anterior.
- Hipofisis anterior sintesis thyrotropin (TSH)
rangsang kelenjar tiroid.
- Kelenjar tiroid sintesis hormon tiroid (triiodo-
thyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 =thyroxin)
rangsang metabolisme jaringan, konsumsi O2,
produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme
protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin,
serta kerja daripada hormon-hormon lain.
Kelenjar tiroid

Mekanisme umpan
balik positif / negatif
pada aksis
hipotalamus
hipofisis kelenjar
tiroid
Gangguan Kelenjar tiroid
Hipotiroid
* Sindrom klinis akibat defisiensi hormon tiroid
laju metabolisme tubuh .

* Penyakit gangguan pada salah satu tingkat dari

aksis hipotalamus hipofisis tiroid -end organ,
dengan akibat defisiensi hormon tiroid, atau
gangguan respons jaringan terhadap hormon
tiroid.
Hipotiroid

Berbagai peneliti membuat klasifikasi yang berbeda.

Klasifikasi berdasarkan :
* Hipotiroid primer, sekunder, tersier dan resistensi
jaringan tubuh terhadap hormon tiroid.
* Hipotiroid endemik dan sporadik
* Hipotiroid didasari onset (kongenital dan didapat)
* Hipotiroid didasari etiologis (disgenesis, dishormo-
nogenesis, penyakit tiroid primer).
Hipotiroid

Hipotiroid primer
Kegagalan kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid
Hipotiroid sekunder
Akibat defisiensi hormon TSH.

Hipotiroid tersier
Akibat defisiensi TRH.
Penyebab terbanyak hipotiroid hipotiroid primer
kekurangan iodium
Hipotiroid

Patofisiologi hipotiroid

Jalur 1
Agenesis kel. Tiroid
sintesis & sekresi H.
tiroid hipotiroid
primer dgn TSH tanpa
struma

Jalur 1
Hipotiroid

Defisiensi iodine berat

sintesis & sekresi H tiroid
hipofisis sekresi TSH
pacu kel. tiroid sintesis &
sekresi H tiroid TSH , H
tiroid (N) & struma difusa
(std kompensasi). Bila gagal
std dekompensasi
TSH , H tiroid &
struma difusa

Jalur 2
makanan
Hipotiroid
Obat goitrogenik,
tiroiditis, pasca
tiroidektomi, tiroiditis,
pasca terapi dgn iodine
131, kelainan enzim
untuk sintesis
sekresi H tiroid , TSH
& tanpa / ada struma
difusa tergantung
penyebabnya.
penyebabnya

Jalur 3
Hipotiroid

Kelainan hipofisis TSH

sangat rendah / tidak
terukur hipotiroid
tanpa struma

Jalur 4a
Hipotiroid

Jalur 4b

Kelainan hipotalamus
sekresi TRH TSH
hipotiroid tanpa struma
Hipotiroid

Jalur 1,2 dan 3 patofisiologi hipotiroid primer dengan

kadar TSH tinggi
- jalur 1 tanpa disertai struma -
jalur 2 dengan struma -
jalur 3 dengan atau tanpa struma
Jalur 4a dan 4 b patofisiologi hipotiroid sekunder
dengan kadar TSH tidak terukur atau rendah dan tidak
ditemukan struma.
Hipotiroid
Hipotiroid kongenital -
Penyebab tersering retardasi mental yang dapat
dicegah -
Kurang / tidak adanya hormon tiroid sejak dalam
kandungan. -
Bila tdk diobati sejak dini retardasi mental berat. -
Pengobatan dini dengan hormon tiroid hasil yang
menakjubkan dan dapat cegah terjadinya morbiditas
fisik maupun mental. -
Defisiensi yodium (komponen pokok tiroksin (T4)
dan triiodotironin (T3) penyebab hipotiroid
kongenital.
Hipotiroid
Klasifikasi hipotiroid kongenital
1. Hipotiroid primer
* hipotiroid primer permanen
- disgenesis kelenjar tiroid
- dishormonogenesis
* hipotiroid primer transien
- ibu hamil konsumsi bahan goitrogenik
- defisiensi iodiium pada ibu hamil
- paparan iodium pada janin / BBL
- transfer antibodi antitiroid dari ibu
- bayi prematur / BBLR
- idiopatik
Hipotiroid
2. Hipotiroid sekunder
* Hipotiroid sekunder permanen
- Kelainan kongenital perkembangan otak
tengah (hipoplasia N. Optikus, displasia
septo-optik)
- Aplasia hipofisis kongenital
- Idiopatik
* Hipotiroid sekunder transien
- Bayi prematur imaturitas organ (aksis
hipotalamus - hipofisis
Hipotiroid
Hipotiroid primer permanen
Disgenesis kelenjar tiroid (aplasia, hipoplasia dan
kelenjar tiroid ektopik) penyebab tersering hipotiroid
kongenital (meliputi 80% kasus dan 2/3 diantaranya
disebabkan kelenjar tiroid ektopik).
Dishormonogenesis (kelainan proses sintesis, sekresi
dan utilisasi hormon tiroid sejak lahir) disebabkan
defisiensi enzim yang diperlukan dalam sintesis hormon
tiroid mecakup 10% kasus hipotiroid kongenital.
Diturunkan secara autosomal resesif.
Hipotiroid
Dishormonogenesis
- Kelainan reseptor TSH
- Kegagalan menangkap iodium
- Kelainan organifikasi
- Defek coupling
- Kelainan deiododinasi
- Produksi tiroglobulin abnormal
- Kegagalan sekresi hormon tiroid
- Kelainan reseptor hormon tiroid perifer
Hipotiroid
Catatan
Gejala klinis hipotiroid tidak jelas dengan dampak
sangat mempengaruhi kehidupan masa depan anak
mutlak diperlukan skrining untuk segera menemukan
kasus hipotiroid secara dini.

Penelitian Sutan Asin (1986) hanya 3,1% bayi hipotiroid

kongenital dapat didiagnosis dini sebagai hipotiroid
kongenital.

Pemeriksaan skrining : FT4, T3 total, T4 total, TSH dan

T3 uptake.
Hipotiroid

Pemeriksaan penunjang
* FT4 dan TSH : Hipotiroid primer
* FT4 dan TSH : hipotiroid sekunder
* Awalnya FT4 dan TSH dilanjutkan FT4 normal
dan TSH : hipotiroid kompensata
* Awalnya FT4 dan TSH , selanjutnya FT4 dan
TSH normal : hipotiroid transien.
* Awalnya FT4 dan TSH normal selanjutnya FT4,
TSH normal, dan T3 uptake : defisiensi TBG
(Thyroid Binding Globulin)
Hipotiroid
Manifestasi klinis bergantung
* Etiologi
* Usia terjadinya in utero
* Berat ringannya penyakit
* Lamanya menderita hipotiroid
Gambaran klinik yang sering terlihat
- ikterus memanjang (keterlambatan maturasi enzim
glukoronil transferase hati)
- letargi
- konstipasi
- malas minum
- hipotermia
Gambaran klinik yang khas :
- Wajah sembab
- Pangkal hidung rata dgn pseudohipertelorisme
- Fontanel posterior melebar
- Sutura melebar
- Makroglosi
- Suara tangisan parau
- Distensi abdomen
- Hernia umbilikalis
- Kulit dingin disertai mottled (cutis mammorata)
- Ikterus
- Hipotoni
- Hiporefleksi
 Makroglosi

Hipertelorism
Hernia umbilikalis
 Ikterus

Distensi
abdomen
Kutis mamorata
Diagnosis
A. Skrining
a. Metode
Teknik filter paper spot. Pengukuran T4 diikuti TSH
jika kadar T4 rendah.
b. Waktu
Ideal dilakukan antara umur 2 hingga 6 hari.
Jika dilakukan sebelum umur bayi 48 jam false-
positif (TSH saat lahir). Uji ulangan dilakukan
pada minggu ke- 2 - 6.
c. Hasil
Kadar T4 rendah (7g/dL) dan TSH >40 U/mL
indikasi hipotiroid kongenital.
Hipotiroid
B. Skoring
Pada daerah yang tidak memiliki fasilitas laboratorium
lengkap, secara klinis ditemukan penderita dengan gejala
yang mencurigakan, untuk mewaspadai kemungkinan
hipotiroid kongenital, dapat dilakukan skoring.

Bayi baru lahir normal mempunyai skor < 3.

bila skor > 5 harus dicurigai hipotiroid kongenital dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid
 Tabel : SKORING HIPOTIROID KONGENITAL
Gejala klinis Skor
Hernia umbilikalis 1
Kromoson Y tidak ada (perempuan) 1
Pucat, dingin, hipotermia 1
Tipe wajah khas (edematus) 2
Makroglosi 1
Hipotoni 1
Ikterus > 3 hari 1
Kulit kasar dan kering 1
Fontanel posterior terbuka (> 3 Cm) 1
Konstipasi 1
Berat badan lahir > 3,5 kg 1
Kehamilan > 40 minggu 1
Total 15
Hipotiroid
Penatalaksanaan
Pemantauan dan pengawasan ketat demi masa
depan anak.
Tujuan
* Mengembalikan fungsi metabolisme yang esensial
dalam waktu singkat.
* Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan
anak.
* Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang
normal, khususnya otak.
* Terjaminnya tumbuh kembang anak secara optimal
sesuai dengan potensi genetiknya.
Hipotiroid

Sodium levotiroksin (Na-Ltiroksin, NaLT4) : obat yang

terbaik
Prinsip:
- Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis
ditegakan
- Dosis dianjurkan sesuai untuk kelompok
usianya - Orang tua harus diberi penjelasan :
Kemungkinan penyebab hipotiroid
Outcome bila tidak segera dapat
pengobatan Outcome bila terapi diberi secara
dini
Hipotiroid

Pengobatan adekuat sejak usia 46 minggu dapat

menjamin pertumbuhan normal.
Ranah perkembangan (motorik halus, motorik kasar,
bicara dan perkembangan sosial) selalu harus
dipantau
Terlambat diagnosis dan penanganan keterlambatan
tumbuh kembang
Hipotiroid
Dosis Na L T4 yang dianjurkan
Usia Na L-T4 (g / kg
0 3 bulan 8 10
3 6 bulan 7 10
6 10 bulan 68
1 5 tahun 46
6 12 tahun 35
> 12 tahun 3-4

Dikutip : La Franchi S. Newborn thyroid disoders and screening. Dalam:

Lavin N, penyunting. Manual of endocrinology and metabolism, Boston:
Little-Brown and co, 1986, 389-408
GANGGUAN KELENJAR TIROID

Hipertiroid
Hipertiroid
Hipertiroid penyakit yang relatif jarang pada masa
anak namun kejadiannya meningkat pada masa remaja
dan dewasa.
dewasa
Penggunaan kata hipertiroid seringkali dikacaukan
dengan tirotoksikosis keduanya merupakan keadaan
yang hampir sama, namun pada dasarnya berbeda.
Hipertiroid merupakan penyebab keadaan tirotoksikosis
khusus akibat peningkatan produksi hormon tiroid.
Tirotoksikosis : istilah umum yang menunjukkan terjadinya
peningkatan kadar T3 dan T4 dengan penyebab apapun.
apapun
Hipertiroid
Pada anak : > 95% disebabkan oleh penyakit Graves.
Rendahnya angka kejadian dan tidak khasnya gejala
awal hipertiroid pada anak, seringkali tidak diperhatikan
para praktisi kesehatan dan terabaikan.
terabaikan

Epidemiologi
* Belum didapat angka pasti mengenai prevalensi
dan insiden hipertiorid anak di Indonesia.
* Kepustakaan di LN : 1/100,000 anak / tahun dan
secara keseluruhan insiden 5 - 6% dari jumlah
penderita penyakit Graves.
Hipertiroid
* Prevalensi remaja 6 - 8 kali daripada remaja .
* Umumnya anak dgn penyakit Graves riwayat
keluarga : -
penyakit tiroid atau penyakit autoiumun lainnya,
(DM tipe I, peny. addison, sistemik lupus, ITP,
myasthenia gravis, artritis rematoid dan vitiligo.
- Penyakit Graves lebih sering terjadi pada anak
dengan trisomi 21.
- Neonatal Graves hanya terjadi pada bayi yang
dilahirkan dari ibu yang berpenyakit Graves dgn
prevalensi 1 : 70 kelahiran.
Hipertiroid
Patofisiologi
* Terdapat perbedaan yang mendasar patofisiologi
penyakit Graves pada bayi dengan anak / dewasa.
* Penyakit Graves pada bayi / neonatus selalu
transien / bersifat sementara, sedang pada anak
dan dewasa bersifat menahun.
* Neonatal graves hanya terjadi pada bayi yang
dilahirkan ibu berpenyakit Graves dengan aktivitas
antibodi stimulasi terhadap reseptor TSH (TSH
receptor stimulating antibodies = TSAb-
stimulating) yang kuat.
Hipertiroid
* Ibu hamil berpenyakit Graves mempunyai antibodi
stimulasi (TSAb-stimulating) dan inhibisi blocking
(TSAb-inhibisi) terhadap reseptor TSH.
* Jenis antibodi yang sampai kepada bayi melalui
plasenta akan mempengaruhi kelenjar tiroid bayi
bayi yang dilahirkan dapat hipotiroid, eutiroid
dan hipertiroid, tergantung antibodi yang lebih
dominan.
Hipertiroid
Manifestasi klinis Neonatal Graves
Symptom Sign
- Rewel Goiter
- Malas minum Proptosis
- Berat badan tidak naik
- Diare Takikardia
- Sulit tidur Hepatosplenomegali
Ikterus
Craniosynostosis
Gagal jantung
Trombositopenia
Dikutip dari :Rossa WC, Caplin N, Alter CA, Thyroid disoders in children, In
Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology The requisites in Pediatrics. St
Louis, Missouri: Elsevier Mosby 2005 : 171-90.
Hipertiroid

Proptosis Hepatosplenomegali

Goiter
Hipertiroid
Keadaan yang harus dipertimbangkan sebagai Neonatal
Graves
* Takikardia yang tidak jelas sebabnya
* Goiter
* Ptekie yang tidak jelas sebabnya
* Hiperbilirubinenia atau hepatosplenomegali
* Riwayat atau adanya titer TSAb yang tinggi selama
kehamilan
* Riwayat atau adanya kebutuhan obat antitiroid
yang meningkat selama kehamilan
* Riwayat terapi ablasi tiroid dari ibu
* Riwayat penyakit graves pada keluarga
Hipertiroid
Penyakit Graves pada anak dan remaja
* Merupakan penyakit autoimun dengan adanya
defek pada toleransi imun dengan penyebab yang
belum jelas.

* TRAb-stimulasi bekerja pada reseptor kel. tyroid

peningkatan sintesis dan sekesi hormon tiroid
secara ototnom diluar jaras hipotalamus-hipofisis-
kel tiroid.

* Antibodi tsb merupakan IgG subklas IgG1 dengan

target utama autoantigen dari reseptos TSH
Hipertiroid
Manifestasi klinis penyakit Graves pada anak / remaja
* Goiter *
Takikardia *
Bruit pada tiroid *
Bising jantung *
Iritabel *
Hipertensi *
Hiperhidrasi *
Tremor *
Palpitasi *
Intoleransi terhadap panas
Hipertiroid
Manifestasi klinis penyakit Graves pada anak / remaja
* Nafsu makan meningkat *
Ophthalmopathy *
Peningkatan tinggi badan *
Penurunan berat badan *
Diare *
Hiperaktif *
Gangguan haid *
Gangguan tidur *
Cepat lelah *
Sakit kepala.
Hipertiroid
Pemeriksaan laboratorium
- T4
- FT4
- T3
- FT3
- TSH
Terapi
Tiga pilihan metode terapi
- Obat anti tiroid
- Ablasi dengan radioaktif iodium
- Pembedahan
Struma
= Endemik goiter
= Gondok
Struma
STRUMA PADA ANAK
Struma / goiter / gondok pembesaran kelenjar tiroid
Struma dihubungkan dengan fungsi kelenjar tiroid :
- eutiroid
- hipotiroid
- hipertiroid
Klasifikasi
* Struma kongenital dan didapat
* Struma endemik dan sporadik
* Struma intratrakeal dan ekstratrakeal
Struma

Patofisiologi
- Sering akibat TSH sebagai respons hormon
tiroid dalam sirkulasi .
- Juga dapat akibat proses infiltrasi, (peradangan,
neoplasma).
- Anak dengan hipertiroidi (tirotoksikosis) akibat
TRSAb (thyrothropin receptor stimulating
antibodies).
Struma
Struma kongenital
- Bersifat sporadik
- Akibat pemberian obat anti tiroid atau iodida
selama masa kehamilan untuk pengobatan
tirotoksikosis ibu
- Zat goitrogenik dan iodida tembus plasenta
- Dosis tinggi ganggu sintesis hormon tiroid
janin struma dan hipotiroid pada janin
Struma
Kelainan spesifik akibat defisiensi iodine
Struma endemik dan kretinisme
* Suatu diagnosis deskriptif pembesaran kelenjar
tiroid yang diderita sebagian populasi dan diakibat-
kan kekurangan iodium dalam makanannya.
* Empat keadaan yang mendukung defisiensi iodium
sebagai penyebab.
- Terdapat hubungan erat antara rendahnya
kandungan iodium dalam makanan / air dengan
struma.
- Angka kejadian struma tajam, bila iodium
ditambah dalam makanan / air.
Struma
- Metabolisme iodium pada struma endemik sesuai
dengan pola yang terjadi pada defisiensi iodium.
- Defisiensi iodium perubahan kelenjar tiroid
binatang seperti pada penderita struma endemik.
Kebutuhan iodine yang dianjurkan per hari
Usia Kebutuhan iodine /
hari
Prasekolah 0 59 bln 90 g
Sekolah 6 12 bln 120 g
Dewasa > 12 thn 150 g
Ibu hamil / menyusui 200 g
Struma
Defisiensi iodium
- tingkat sedang diatasi dengan mekanisme
peningkatan efisiensi sintesis hormon tiroid.
- tingkat ringan struma tidak tampak, kecuali bila
kebutuhan hormon tiroid (masa pertumbuhan
cepat atau kehamilan struma
- Peningkatan aktivitas dilakukan dgn konpensasi
hipertrofi dan hiperplasia struma untuk penuhi
kebutuhan hormon tiroid
- Struma endemik jarang terdapat di masyarakat
pinggir pantai.
Struma
Kretinisme
suatu sindrom akibat
kekurangan iodium / hormon
tiroid yang terjadi pada
permulaan kehamilan atau
pada usia yang sangat muda.
Struma
Mengenai istilah dalam buku
"cretinism " dimaksudkan sebagai kegagalan
kelenjar tiroid secara sempurna sejak lahir,
sekarang disebut "congenital hypothyroidism"

"cretinism dalam istilah baru dimaksudkan

sebagai endemic cretinism ".

"juvenile hypothyroidism " dimaksudkan

keadaan yang sama pada anak dan dewasa
(adolescent) (MAZ AFERI,1974, STANBURY, 1972)
Struma
Klasifikasi struma endemik / kretinisme
1. Type neurologis
Terdapat kerusakan / gangguan pada susunan
saraf pusat :
- Retardasi mental berat
- Strabismus
- Gangguan pendengaran type perseptif (tuli
saraf)
- Kerusakan batang otak
- Kelainan neuromotorik (rigiditas proksimal
lengan dan tungkai, batang tubuh)
Strabismus

Retardasi mental
Struma
2. Type miksedematosa.
Tanda - tanda hipotiroid paling mencolok :
- Gangguan pertumbuhan.
- Kulit yang miksedematosa (tebal dan kering).
- Rambut kering dan kasar.
- Tonus otot yang lembek.
- Penimbunan lemak di pangkal leher, sehingga
leher kelihatan lebih pendek.
- Perut buncit
- Hernia umbilikalis (sering)
- Retardasi maturasi seksual
Struma

Myxedema
edema non pitting
Hipotiroid kongenital
Struma
* Perbedaan secara klinis :
- Tipe neurologis : kelainan neurologis lebih berat.
- Tipe miksedematosa : gambaran klinis hipotiroid
lebih menonjol, seperti :
maturasi tulang sangat terlambat
tinggi badan yang sangat pendek
* Pembesaran kelenjar tiroid pada populasi yang
berasal dari daerah defisiensi iodium patut diduga
struma endemik.
* Struma endemik pada anak umumnya bersifat
difus dan orang dewasa dapat berubah noduler.
Struma
Gambaran laboratorium yang khas :
- Uptake radioiodine oleh kelenjar tiroid
- Kadar T4 total dan FT4 : N /
- Kadar T3 : N /
- Kadar TSH : N /
- Ekskresi iodine urin ber <
- Skintigrafi dengan radioiodida / TcO4
gambaran berbercak-bercak
Struma sporadik
- Tiroiditis Hashimoto (tiroiditis limfositik kronik)
Penyebab tersering hipotiroid pada anak dan
remaja
Dulu dikenal sebagai struma remaja atau
sederhana
Penyakit autoimun yang spesifik menyerang
kelenjar tiroid.
Dimulai dari aktivasi limfosit T CD 4 spesifik
terhadap antigen tiroid.
Merupakan struma difus & retardasi
pertumbuhan
Umumnya tidak ada gejala (eutiroid)
Penilaian status iodium dalam populasi
* Dasar pengembangan program pengendalian
Gangguan Akibat Kekurangan Iodine (GAKI)
nasional.
* Parameter untuk memonitor keberhasilan program

Parameter untuk monitor GAKI :

- Penentuan tingkat ekskresi iodine dalam urin
- Penentuan ukuran kelenjar tiroid dan estimasi
prevalens struma
- Penentuan kadar TSH, hormon tiroid, tiroglobulin
dalam serum.
GANGGUAN KORTEKS
ADRENAL
Kelenjar Adreno-kortikal

Gangguan korteks adrenal

- Hiperplasia adrenal kongenital
- Penyakit Addison
- Sindrom Cushing
Kelenjar Adreno-kortikal

Insufisiensi adreno-kortikal
* Kegagalan primer
- Kelainan terletak pada kelenjar adrenal
* Kegagalan sekunder
- Akibat kegagalan sekresi ACTH
Kelenjar Adreno-kortikal
Etiologi kegagalan adrenokortikal
Autoimun Bagian dari sindrom autoimun poliglandular

Infeksi TB, infeksi jamur, HIV/AIDS, CMV

Kongenital Hiperplasia adrenal kongenital (HAK),

hipoplasia adrenal, mutasi gen reseptor
ACTH, sindrom tripel A, Adrenoleukodistrofi,
Adrenomieloneuropatia
Obat-obatan Metiarapon, ketokonazol, barbiturat, fenitoin,
rifampisin, aminoglutetamid.
Lain-lain Perdarahan, tumor metastatik, amiloidosis,
sarkoidosis, hemakromatosis, pasca
adrenalektomi
 Tes fungsi aksis hipotalamus hipofisis - adrenal
Hipotalamus
(-) CRH (-)
(+)
Hipofisis
ACTH (-)
(-)
= Sekresi
Adrenal CRH = Corticotrophin releasing
kortisol hormone
ACTH = Adreno corticotropic
Deksametason hormone
Efek glukokortikoid menekan hipotalamus & hipofisis
Tes fungsi aksis hipotalamus hipofisis - adrenal
Hipotalamus
(-) CRH
(+)
= Sekresi
Hipofisis CRH = Corticotrophin releasing
(-) ACTH hormone
(+) ACTH = Adreno corticotropic
Adrenal kortek hormone
kortisol

Efek kortisol ACTH

Tes Synacthen
Tes fungsi aksis hipotalamus hipofisis - adrenal
Hipotalamus
CRH
(-) (+)
Hipofisis
(-) ACTH (+)
CRH
Adrenal korteks = Sekresi
kortisol CRH = Corticotrophin releasing
hormone
Efek kortisol ACTH = Adreno corticotropic
hormone
Tes CRH
Kelenjar Adreno-kortikal

Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK)

* Salah satu kegawatan medis dan sosial
* Kelainan genetik akibat defisiensi enzim/ gangguan
pada salah satu dari 5 tahap yang diperlukan untuk
biosintesis steroid di dalam kelenjar adrenal, yaitu :.
- 21-hidroksilase (90%)
- 11 -hidroksilase (5%)
- 3 -hidroksilase (5%)
* Kelainan bawaan yang diturunkan secara auto-
somal resesif.
* Angka kejadian 1 : 12,000 sampai 1 : 15,000
Kelenjar Adreno-kortikal

* Melibatkan 3 jenis steroid yang penting dengan

fungsi :
- kortisol (glukokortikoid) tanggulangi keadaan
stres emosi dan fisik & bantu kontrol gula
darah.
- Aldosteron (mineralokortikod) bantu regulasi
elektrolit dan cairan dalam tubuh.
- Androgen adrenal kontrol tanda seks sekun-
der saat pubertas, terutama rambut pubis.
 NORMAL HAK
Stimulus Stimulus
HIPOTALAMUS neural
HIPOTALAMUS neural
(+) CRH
(-) CRH
HIPOFISIS HIPOFISIS

(+)
? I I
ACTH n ACTH n
(-)
h h
ADRENAL i ADRENAL i
KORTEKS b KORTEKS b
i i
s s
Kortisol i Kortisol i

Regulasi sekresi kortisol pada subjek normal dan penderita HAK

Kelenjar Adreno-kortikal
Klasifikasi
* Hiperplasia adrenal kongenital klasik
- The salt losing / salt wasting form (75%)
- The simple virilizing form
* Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik (the late
onset or nonclassical form / least severe)
Kelenjar Adreno-kortikal
Hiperplasia adrenal kongenital klasik
* Bentuk kelainan yang berat
* Muncul saat lahir / minggu-minggu pertama pasca
lahir.
* Virilisasi pada perempuan tampak sejak lahir
* Tipe salt wasting
- defisiensi total / subtotal enzim 21-
hidroksilase terjadi ketidakmampuan
mengkonversi pro- gesteron menjadi
deoksikortikosteron aldo- steron tidak
terbentuk akibatnya ginjal tidak mampu
menahan garam timbul gejala hipo- natremia,
Kelenjar Adreno-kortikal

- Cortisol tidak terbentuk : hipoglikemia

- Prekusor cortisol (17 hydroxyprogesterone)
tendensi kehilangan garam
- Androgen maskulanisasi
* Tipe Simple-Virilizing form
- Kadar cortisol normal / sedikit turun
- Prekusor cortisol meningkat (17hydroxyproges-
terone).
- Aldosteron (sebagai kompensasi) adanya
tendensi kehilangan garam .
* Kadar androgen maskulinisasi.
Kelenjar Adreno-kortikal
Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik
* Bentuk yang lebih ringan
* Muncul saat anak-anak, atau usia dewasa
* Late onset HAK:
- Normal kortisol
- Normal Aldosteron
- Increased 17 hydroxyprogesterone (moderate)
- Increased androgen = masculinization
Kelenjar Adreno-kortikal
Gambaran fisis pada neonatus dengan HAK-21
hidroksilase
* Bayi diferensiasi seksual normal dan tidak
memperlihatkan tanda kelebihan androgen yang
jelas pada saat lahir.
* Bayi klitoromegali.
DIAGNOSIS
* Curiga pada bayi dengan ambigus genitalia
* Bayi seringkali gejala tidak jelas
* Banyak meninggal tanpa terdiagnosis sebagai HAK
tipe salt wasting.
Kelenjar Adreno-kortikal
MANIFESTASI KLINIK
Tipe Salt losing/wasting HAK
* Hiponatremia
* Gagal tumbuh
* Dehidrasi
* Hiperkalemia
* Krisis adrenal:
- bayi tidak mau minum, muntah, diare
- BB turun drastis, dehidrasi
- hiperkalemia, hiponatremia
- asidosis, hipoglikemia
- hiperpigmentasi
Kelenjar Adreno-kortikal

MANIFESTASI KLINIK
* Ambigus Genitalia(DSD = disoders of sex
development)
- Pseudohermaproditisme dengan klitoromegali
- Fusi partial komplit lipatan labioskrotal
- Gradasi dengan skala Prader
- Biasanya ada korelasi antara gambaran
genitalia dengan ada / tidaknya salt losing atau
kadar hiponatremia.
Kelenjar Adreno-kortikal

Klasifikasi genital ambigus berdasarkan berat-ringannya

virilisasi (stadium Prader)
- Std 1: hanya hipertrofi klitoris, sedang genitalia
eksterna lainnya normal fenotip perempuan
- Std 2: Hipertrofi klitoris dan jarak sinus urogeni
talis, vagina & uretra berdekatan .
- Std 3: Hipertrofi klitoris dan sinus urogenitalis
dangkal.
- Std 4: Phallus dengan meatus urogenital kecil.
- Std 5: Fenotip genitalia normal
Gradasi dengan skala Prader
This baby has genitalia that appear similiar to the
previous photo, but this infant was a virilized
female with 21 hydroxylase deficiency.
deficiency
Genital configuration
in a neonate with
congenital adrenal
hyperplasia
Female neonate with
accessory phallic
urethra and posterior
displacement ...
Kelenjar Adreno-kortikal
Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik / postnatal
virilization
Manifestasi klinis
* Laki-laki:
- Terdiagnosa usia 3-7 tahun isoseksual prekok
- Usia tulang maju
- Karakterisktik prapubertas prekok
* Remaja dan dewasa:
- Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme , menstruasi
iregular, infertilisasi, jerawat.
patient with 46,XY
disorder of sexual
development. Note
the masculinized
appearance of the
genitalia with an
enlarged phallus
and scrotal
appearance of the
labia.
Kelenjar Adreno-kortikal
Pertumbuhan Linear
* Percepatan laju pertumbuhan
* Umur tulang maju
* Mempercepat penutupan epifisis
* Tinggi dewasa pendek
* Efek androgen ) mengurangi tinggi
* Efek glukokortikoid ) potensi dewasa
Fungsi reproduksi
* Amenore, menstruasi iregular, infertilisasi *
Androgen pranatal seperti *
tidak di obati defisiensi spermatogenesis.
Kelenjar Adreno-kortikal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Salt losing/wasting HAK
* Pola khas elektrolit serum (Na rendah dan K tinggi)
* Peningkatan 17 OH-progesteron (17-OHP),hormon
-hormon androgen adrenal dalam serum (andro-
stenedion).
* Kortisol serum rendah
* Seks ambigus
- apusan bukal Genitografi
- analisis kromosom
* Renin plasma insufisiensi mineralokortikoid
* Genitografi
Kelenjar Adreno-kortikal

* USG genitalia *
Foto tulang *
Tes genetik

HAK tipe nonklasik

* Sulit dan diperlukan tes stimulasi ACTH
Kelenjar Adreno-kortikal
TATA LAKSANA
* Terapi hormonal
* Terapi pembedahan
* Rekonstruksi pada perempuan
* Konseling psikiatri
* Konseling genetik
Tujuan terapi
Mencegah terjadinya insufisiensi adrenal dengan
mengoreksi kadar kortisol dan kekurangan aldosteron,
serta menekan sekresi androgen berlebihan dari adrenal
 PENYAKIT ADDISON

= Insufisiensi adrenal
=hipofungsi kelenjar adrenocortical
= defisiensi adrenocortical primer
Regulation of
the adrenal
cortex.
Penyakit Addison
Penyakit akibat terganggunya fungsi korteks adrenal
dan berakibat produksi hormon yang disekresi korteks
adrenal (kortisol dan aldosteron).

Kegagalan kelenjar adrenal produksi hormon (kortisol

dan aldosteron) dalam jumlah yang adekuat sehingga
mempengaruhi kerja tubuh dalam menekan dan regulasi
tekanan darah serta mengatur keseimbangan air dan
garam.
penyakit Addison insufisiensi adrenocortical primer.
primer
Penyakit Addison
Insiden
- Insufisiensi adrenocortical primer cukup sering
terjadi.
- Berdasarkan penelitian secara global insiden-
nya 1 : 100,000 populasi di dunia.
- Menyerang semua umur (terutama usia 30 - 50
thn) - sedikit lebih banyak dari .
- Dugaan penyakit Addison dengan LED,
eosinofilia, tes ANA (+) dan IgG sangat mungkin
autoimun.
Penyakit Addison
Etiologi
- proses autoimun (78%)
- tuberkulosis (21%)
- Infeksi
septikemi (stafilokokus atau meningokokus)
sering
histoplasmosis, koksidioidomikosis,
kriptokokosis jarang
- bahan kimia / obat
- Iskemia
- perdarahan
- infiltrasi / metastase tumor
Penyakit Addison
Gejala gejala dan tanda tanda
1. Gejala yang berhubungan dengan kadar kortisol
- badan lemah, cepat lelah
- anoreksia, mual mual, muntah, diare,
- hipoglikemi
- hipertensi ortostatik ringan
- hiponatremi
- eosinophilia.
Penyakit Addison

2. Gejala yg berhubungan dengan kadar aldosteron

- hipertensi ortostatik
- hiperkalemia
- hiponatremia

3. Gejala yg berhubungan dengan kadar androgen

- kehilangan bulu-bulu axilla dan pubis.

4. Gejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH

- hiperpigmentasi kulit dan permukaan mukosa.
 Manifestasi klinis dan kelainan biokomiawi Penyakit Addison
Gejala Tanda Kelainan biokimiawi
Kelelahan Hipotensi postural Renin plasma
Kelemahan otot Berat badan turun Kadar ACTH
Nyeri perut Hiperpigmentasi malam hari
Muntah seluruh tubuh Kortisol tetap rendah
Diare Telapak tangan pada stimulasi tes
Suka makan garam menghitam ACTH
Perubahan perilaku Pigmentasi Saat krisis terjadi
Sakit kepala mukosa bukal dan normo / hiponatremi,
Berkeringat kuku hiperkalemia dan
Depresi Vitiligo hipoglikemia
Nyeri otot & sendi Struma Eosinofilia
Limfositosis

Dikutip: Ten S, New M, Maclaren N. Addisons disease, 2001. J.Clin Endocrinol

Metab 2001;86;2909-22
 Hiperpigmentasi kaki

Vitiligo
 Hiperpigmentasi
mukosa mulut & gusi
Hiperpigmentasi kuku
SINDROMA
CUSHING
Sindroma Cushing

Obesitas dan hipertensi sebagai akibat kadar

glukokortikoid (kortisol) rumatan tinggi di dalam darah
karena hiperfungsi korteks adrenal.
adrenal
Pertama kali dilaporkan Cushing dan menyimpulkan
bahwa penyebab primer sindrom ini adalah adenoma
hipofisis penyakit Cushing (Cushings disease).
Ternyata penyebabnya tidak hanya adenoma hipofisis,
tetapi dapat disebabkan penyebab lain sindrom
Cushing
Sindroma Cushing

Klasifikasi ( berdasar pengaruh ACTH terhadap terjadinya

hipersekresi glukokortikoid) :
- Tergantung ACTH (ACTH-dependent)
hiperfungsi korteks adrenal dapat disebabkan
sekresi ACTH kelenjar hipofise yang berlebihan.
Tipe ini dijelaskan Hervey Cushing pada
thn1932, disebut juga penyakit cushing.

- Tidak tergantung ACTH (ACTH-independent)

Sindroma Cushing

Insidens
- Bayi : sering disebabkan tumor korteks adrenal
karsinoma maligna.
- > 50% tumor korteks adrenal pada anak usia 3
thn.
- > 85% terjadi pada anak usia 7 thn.
thn
Sindroma Cushing
Sindroma Cushing, disebabkan : -
Sekresi kortisol atau kortikosteron akibat
stimulasi ACTH berlebihan hiperplasia korteks
adrenal adenoma maupun carsinoma yang tidak
tergantung ACTH. -
Hiperaktivitas hipofisis, atau tumor lain yang sekresi
ACTH . -
Pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis
farmakologik (iatrogenik). -
Sekresi kortisol yang berlebihan pada gangguan
aksis hipotalamus hipofise - adrenal (spontan)
Sindroma Cushing
Manifestasi klinis
- obesitas sentral
- gundukan lemak pada punggung
- muka bulat (moon face)
- striae
- berkurangnya massa otot dan kelemahan umum.
- atrofi / kelemahan otot ekstremitas
- hirsutisme (kelebihan bulu pada wanita)
- ammenorrhoe
- impotensi
- osteoporosis
Striae
Striae
Hirsutisme
Sindroma Cushing
Manifestasi klinis (2)
- osteoporosis
- atropi kulit
- akne
- udema
- nyeri kepala
- mudah memar (purpura)
- penyembuhan luka terlambat
Sindroma Cushing
Diagnosis
Ditegakan berdasar :
- anamnesis
- pemeriksaan fisik
- Laboratorium
kadar kortisol dalam plasma dan air kemih.
tes-tes spesifik untuk tentukan adanya tidaknya
irama sirkandian normal pelepasan kortisol dan
mekanisme pengaturan umpan balik yang
sensitif.
Sindroma Cushing
Catatan
- Tidak adanya irama sirkandian dan berkurangnya
kepekaan sistim pengaturan umpan balik ciri
sindroma cushing.
- Bedakan sindroma Cushing hipofisis dari Cushing
ektopik atau Cushing korteks adrenal primer
dengan menguji mekanisme kontrol umpan balik.
- Pada sindrom cushing ektopik dan korteks adrenal,
sekresi abnormal ACTH atau kortisol tidak
berubah pada perangsangan ataupun penekanan
mekanisme kontrol umpan balik negatif.
Kepustakaan :
1. La Franchi S. Disoders of the Thyroid gland. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Texbook of
Pediatrics, 18 th, Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007 ;
2316 - 37.
2. White PC. Disoders of the Adrenal gland. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Texbook of
Pediatrics, 18 th, Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007 ;
2349 - 74.
3. White PC. Disoders of The Adrenal gland. In:Hay WW, Levin
MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis &
Pediatrics, 19 th. Ed. New York: The Mcgraw-Hill W, 2009; 577
608.
 4. Aman, BP, Charles DS, Aditiawati, dkk, Korteks adrenal dan
gangguannya. Dalam buku Ajar Endokrin Anak, Edisi I, UKK
Endokrinologi Anak dan Remaja, IDAI, Badan Penerbit IDAI,
Jakarta, 2010, 251-95.
5. Ben, G; Diana W ; At a Glance : sistem Endokrin, edisi kedua,
Penerbit Erlangga, 2010, 42 49.
5. Susanto R, Julia M, Tiroid dan gangguannya. Dalam buku
Ajar Endokrin Anak dan Remaja, Edisi I UKK Endokrinologi
Anak dan Remaja IDAI, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, 2010 205
-49.
4. La Franchi S. Disoders of the Thyroid gland. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Texbook of
Pediatrics, 18 th, Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007 ;
2316 - 37.

5. White PC. Disoders of the Adrenal gland. In: Kliegman RM,

Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Texbook of
Pediatrics, 18 th, Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 2007 ;
2349 - 74.

6. White PC. Disoders of The Adrenal gland. In:Hay WW, Levin

MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis &
Pediatrics, 19 th. Ed. New York: The Mcgraw-Hill W, 2009; 577
608.
 Terima
Kasih
Selamat belajar dan
sukses
God Bless You