TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama

: TnR

Umur

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Buntao

Suku Bangsa

: Toraja/Indonesia

Status Pernikahan

: Kawin

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Swasta

Diagnosa Medik

: APP

No. Medical Record

: 161027132

Tanggal Masuk

: 27 Oktober 2015

Tanggal Pengkajian

: 28 Oktober 2015

Therapi Medik

: IVFD RL 20 tts/menit
Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
Keterolac 1 ampul/12 jam/IV

2.

Nama Penanggung Jawab

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Hubungan Dengan Klien
B. Riwayat Kesehatan Saat ini
1. Keluhan Utama

: Ny B
: 58 Tahun
: Perempuan
: IRT
: Istri

Nyeri perut kanan bawah.

2. Riwayat Keluhan Utama
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri perut kanan
bawah, mual, muntah, pusing, demam, klien mengatakan nyerinya hilang
timbul dan terasa seperti terusuk-tusuk, skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang..
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan pada saat pengkajian tanggal 28 Oktober 2016 Klien mengeluh nyeri
daerah luka operasi, ekspresi wajah meringis,, KU lemah, klien mengatakan
tidak tahu tentang penyakitnya, klien mengatakan sering terjaga pada malam

hari, klien sering bertanya tentang penyakitnya, terpasang infus pada tangan
kiri, luka tertutup perban.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Panas dan batuk sebelumnya
2. Tidak ada riwayat transfusi

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

62

Generasi I

: Kedua nenek klien sdh meninggal karena faktor usia

Generasi II

: Orang tua klien masih hidup

Generasi III

: Klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.

Kesimpulan : Tidak terdapat penyakit keturunan

dan penyakit menular dalam

keluarga serta tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
E. Riwayat Psichososial
Orang terdekat dengan klien adalah suami. Interaksi dalam keluarga, pola
komunikasi secara verbal. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : penyakitnya yang
sering kambuh, harapan setelah menjalani perawatan : sembuh dan dapat

beraktivitas kembali, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : merasa tidak
berdaya. Pada saat pengkajian klien sering bertanya tentang keadaannya.
F. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit klien aktif dalam megikuti ibadah keagamaan dan kegiatankegiatan keagamaan lainnya.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien nampak lemah
2. Kesadaran Komposmentis
3. Ekspresi wajah tampak meringis
4. Penampilan klien sederhana
5. Tanda-Tanda Vital
Suhu
: 37,4 C
Nadi
: 88 x/m
Respirasi
: 24 x/m
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
6. Sistem Pernafasan
a. Hidung
Inspeksi : - Lubang hidung simetris kiri dan kanan
-

Septum berada pada pertengahan

Tidak ada pernapasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan pada leher
Palapasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Dada
d. Paru-paru
Inspeksi : - Bentuk dada simetris kiri dan kanan
-

Pergerakan dada mengikuti irama nafas

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

- Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Terdengar bunyi Hipersonor
Auskultasi : Bunyi nafas ronchi basah
H. Sistem Cardio Vaskuler
Jantung
Inspeksi

: Konjungtiva normal, tidak ada sianosis

Palapasi

: ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midklavikula kiri

Auskultasi : S1 Lup,S2 Dup;S1 terletak di ICS 4 dan 5 kiri (area

trikuspidalis/ventrikuler),S 2: terletak di ICS 1 dan 2 kiri

(pulmonal),kanan (aorta)
Perkusi

: bunyi jantung murni, reguler

I. Sistem Pencernaan
Abdomen :
Inspeksi

: Perut datar tidak ada kelainan pada perut, gerakan abdomen

mengikuti gerak napas, nampak tertutup perban.

Auskultasi : peristaltik usus 6x/i

Perkusi

: terdengar bunyi timpani pada ke empat kuadaran

Palapsi

: Ada nyeri tekan

J. Sistem Indera
Mata :
Inspeksi : - tidak ada udema pada kelopak mata,
- sklera warna putih,
- lapang pandang180 0
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : - Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Septum berada pada pertengahan
- tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi :

- daun telinga simetris kiri kanan,

- tidak ada massa pada telinga
- pendengaran baik

Palpasi : tidak ada massa.

K. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral
Status mental dan orientasi
-

Orientasi

: dapat mengenal lingkungan

Daya ingat : mampu mengingat berapa jumlah saudara ayahnya

Tingkat kesadaran : composmentis

2. Fungsi cranial :
-

N I(olfaktorius) : klien bisa membedakan bau

N II (optikus)

III,IV,VI

: lapang pandang 180 0

(okulomotorius, troklearis, abdusen) :klien dapat

mengerakkan

bola mata ke atas dan ke bawah, reflex pupil

terhadap cahaya mengecil

-

NV (trigeminus) : sensorik klien dapat mengedipkan mata

N VII(facialis) : sensorik klien dapat merasakan pahit dan manis

N VIII (vestibulokogklearis) : klien dapat mendengar dengan baik

N IX (glosofaringeal) : klien mampu menelan

NX (vagus) : klien dapat mengunya dengan baik

NXI (accesorius ) : klien dapat mengerakkan kepala

NXII (hypoglosus ) : pergerakan lidah baik

3. Fungsi motorik :
Tonus otot kenyal, kekuatan otot
Ekstremitas atas
Inspeksi

: Tidak ada udema

Palpasi

: Tidak nyeri tekan

Ekstremitas Bawah

Inpeksi

: Tidak ada udema, dapat digerakkan

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Tonus otot (+) pada ekstremitas atas dan bawah.

Massa otot :massa otot menurun,tonus otot normal
Kekuatan otot

5
4

4. Fungsi sensorik: klien dapat membedakan sentuhan panas dan

dingin,dan dapat membedakan sensasi nyeri
5. Fungsi serebelum: keseimbangan tubuh baik, klien mampu berdiri
sendiri.
L. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada massa atau benjolan,
warna rambut hitam

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

2. Vertebra :
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang belakang
3. Lutut
Inspeksi : tidak ada oedema
Perkusi : reflex aktif
4. Kaki
Inspeksi : tidak ada oedema,gerakan pada kaki kiri dan kanan baik
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

5. Tangan
Inspeksi : tidak ada oedema, terpasang infus pada tangan
sebelah kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
J. Sistem Integumen
Inspeksi :
-

Warna kulit sawo matang

Warna rambut hitam

Kuku pendek
Palpasi :

Kulit teraba hangat, kenyal dan elastis

Tidak teraba massa/odema

I. Sistem Endokrin
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
Tidak ada riwayat DM (poliurie, polidipsi dan poliphagi).

J. Sistem Perkemihan
Inspeksi :
-

Urine lancar

Tidak ada riwayat kencing batu

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada vesika urinaria

K. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji

L. Sistem Immun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

M. Aktivitas Sehari-hari
No
Aktifitas
1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Menu
- Frekuensi
- Selera makan
- Porsi makan
- Cara makan
b. Minum

Sebelum Sakit

Nasi, sayur, lauk pauk

3 X sehari
Baik
Dihabiskan
Sendiri

Saat Sakit

Nasi, sayur, lauk pauk

2 X sehari
Kurang
Tidak dihabiskan
(hanya porsi)
Dibantu

- Jenis
- Jumlah
- Frekuensi
2.

3.

4.

5.

1.
2.
3.
4.
5.

Air putih + kopi

2000 cc-3000 cc
5-6 kali/hari

Air putih
1000cc+500cc
2-3 kali/hari

1 X sehari
Lunak
Tidak

1-2 kali sehari

Lunak
Tidak

5 kali sehari
Kuning
Amoniak
Tidak

3 kali sehari
Kuning
Amoniak
Tidak

Pola istirahat
- Tidur siang
Tidur

2 jam
7 Jam

Susah tidur
Tidak tentu

malam
Pola aktivitas
- Pekerjaan
- Olah Raga
- Aktifitas

Petani
Tidak ada
Dilakukan sendiri

Tidak ada
Tidak ada
Dibantu oleh keluarga
dan hanya terbaring
ditempat tidur

Personal Hygine
- Mandi
- Cuci rambut
- Sikat gigi

2X sehari
3X seminggu
2 X sehari

1 X sehari
1 X seminggu
1 X sehari

Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Kesulitan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Kesulitan

N. Test Diagnostik
GDS
WBC
HB
LED
Golngan Darah

:
:
:
:
:

110 mg/dl
13 ul
10 gr%
9/1jam
O+

O. Therapi Saat Ini

1. IVFD RL 20 Tetes/menit
2. Cefotaxime 1 gram/12 jam/IV
3. Keterolac 1 ampul/8 jam/Drips
4. TT 0,5 ml/IM
5. Metoclorpramide 1 ampul/12 jam/IV
6. Ranitidine 1 ampul/12 jam/IV