POMR (Problem Oriented Medical Record)

AAN DWI PRASETIO/ 201410401011014

SUMMARY OF DATABASE
Nama : Ny. Yatemi
Umur : 62 tahun,
Pekerjaan : Alamat : JogSumber gendong jombang
Agama : islam
Tgl periksa : 4-9-2014
No. RM : 240465
Keluhan Utama: mata kanan dan kiri
kabur
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan
mata kanan dan kiri kabur sekitar 1
bulan yang lalu, pasien merasa selalu
melihat kabut putih dan disertai kemeng
biasanya saat bangun tidur pada kedua
mata. pasien juga mengeluh
penglihatannya menurun secara
perlahan-lahan, silau jika terkena
matahari dan cahaya, nrocoh (-), mata
merah -/-, kedua mata sedikit berubah
warna jadi putih, tidak ada riwayat
trauma, pasien merasa sudah lama tidak
kontrol kacamata.
RPD : HT (-), DM (-), alergi (-)
RPK : -

CLUE AND CUE

- Ny Y, 62 Thn
- mata kabur +/+
-seperti
melihat
kabut
- visus menurun
bertahap
- leukokoria ODS
- VOD : 4/60
- VOS : 0,5/60
-Fundus reflek ODS
(+)
- iris shadow (+)

PROBLEM
LIST
1. Katarak

TOD : 24
TOS : 25
STATUS UMUM:
KU: CM GCS 456
Tensi : 120/80 mmHg
RR : 24 x/ menit
Nadi : 92x/menit

- Ny. Y, 62 tahun
- silau +/+
- nyeri pada mata +/+
- TOD : 24
- TOS : 25
- segmen anterior
Lensa ODS keruh

Katarak imatur ODS

DIAGNOSIS
(pre
op):DL,G2PP
,GDA
biometri

PLANNING
THERAPY
MONITORING
Subyektif :
1.Pro OP katarak
Mata kabur
ECCE + IOL
Silau/
(bila TIO
fotofobia
sudah turun)
Objektif:
Visus ODS
TIO ODS
Segmen
anterior
Funduskopi

EDUCATION
-Menginformasikan
kepada px tentang
keadaan px saat ini
-Menginformasikan
mengenai
kemungkinan
operasi sebagai
terapi
-Mengontrol kadar
gula darah dan
tekanan darah
jangan sampai tinggi

2. Glaukoma
Pemeriksaan Fisik :
VOD : 4/60
VOS : 0,5/60

INITIAL
DIAGNOSIS

Susp. Glaukoma
Fakomorfik

1.
Konfrontasi tes
Gonioskopi
OCT

2.
3.

Timolo 0,5%
2 dd gtt 1
ODS
Glaucon 2 dd
1
Renapar 2x1

Subyektif :
Mata kabur
Silau
Mata
cekot2
Objektif:
Visus ODS
TIO ODS
Lapang
pandang
Segmen
anterior (BMD,
kekeruhan
lensa,
Subluksasi/luks
asi lensa)
Funduskopi

- Menginformasikan
mengenai
komplikasi katarak
tergantung dari op.
katarak dan keadaan
segmen posterior,
bila tidak segera
ditangani
(subluksasi /luksasi
lensa, glaucoma
sekunder)
Komplikasi
glaucoma yaitu
(atrofi retina,
serangan berulang
dan kerusakan N. II)
- Menginformasikan
mengenai prognosis
terhadap penyakit
pasien tergantung
Deteksi dini
penyakit dan derajat
kerusakan akibat
glaucoma.

STATUS LOKALIS
Blefarospas
palpebra
me (-),
Ektropion
(-)
,inflamasi(-)
PCVI-,CVI-, konjungt
SCBiva
Ulkus-,infilt kornea
rat-,jernih
Jernih,dalam BMD
Reguler,iris
shadow+
Isokor, d= 3
mm, RC (+)

iris

keruh

lensa

pupil

Blefarospas
me (-),
Ektropion
(-) ,
inflamasi(-)
PCVI-,CVI
-,SCBUlkus-,infil
trat-,jernih
Jernih,dang
kal
Reguler,iris
shadow +
Isokor, d= 3
mm, RC
(+)
Keruh

Funduskopi ODS: papil N II batas jelas,

Fundus reflek ODS (+), retina dbn.