BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

SIROSIS HATI Sirosis hati adalah penyakit hati

yang menahun yang difus yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan
ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan,
nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi
nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan
makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul
tersebut. (Suk TK et al 2012) Sirosis hati adalah penyakit yang irreversibel dan
serius. Sirosis juga dapat menyebabkan gangguan fungsi hati secara progresif,
serta merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas di dunia. (Almani et
al 2008) Hipertensi portal, ascites dan varises bleeding adalah komplikasi paling
sering pada penderita sirosis hati. Varises esophagus memiliki dampak klinis
yang sangat besar, dengan resiko mortalitas sebesar 17-42% tiap terjadinya
perdarahan. Ascites, merupakan komplikasi terpenting dari sirosis lanjut dan
hipertensi portal berat, sehingga dapat menyebabkan komplikasi berupa
spontaneous bacterial peritonitis (SBP) dan hepatorenal syndrome (HRS). Hepatic
enchepalopathy (HE) adalah komplikasi lain dari sirosis hati, dengan mortalitas
sekitar 30%. Sekitar 15% dari sirosis hati pada akhirnya akan menjadi
hepatocellular carcinoma (HCC). Prognosis sirosis hati di ukur dengan
menggunakan klassifikasi ChildPughs.(Almani et Al 2008) 2.2. VARISES
OESOFAGUS 2.2.1. Definisi Varises oesofagus adalah tampak protrusi pembuluh
darah vena mulai dari distal oesofagus sampai ke proksimal akibat hipertensi
porta. Hipertensi portal adalah salah satu komplikasi sirosis hati. Komplikasi
hipertensi portal yang sangat berbahaya adalah perdarahan varises oesofagus.
(D Universitas Sumatera Utara Amico 2002 & Carbonell et al 2004). Tekanan
portal di ukur secara tidak langsung melalui gradien antara wedged hepatic
venous pressure dan free hepatic venous pressure gradient. Secara normal HVPG
lebih kecil dari 5 mmHg. (de Franchis 2010) 2.2.2. Epidemiologi Varises dapat
terbentuk pada setiap lokasi tubuler saluran cerna tetapi varises paling sering
terjadi pada beberapa sentimeter dari distal oesofagus. Sekitar 50% pasien
sirosis akan mengalami varises gastrooesophageal. Frekuensi varises oesofagus
sekitar 30% - 70% sedangkan varises gaster sekitar 5 33%. Varises oesofagus
akan terbentuk sebesar 5 8% pertahun, namun varises yang cukup besar untuk
menimbulkan resiko perdarahan hanya 1-2% kasus. Sekitar 30-40% pasien
dengan varises kecil akan menjadi varises besar setiap tahun sehingga akan
beresiko perdarahan. (de Franchis 2010) Tabel 1: epidemiologi varises oesofagus
dan korelasi antara beratnya penyakit hati dengan terbentuknya varises
oesofagus. Di kutip dari D Amico G, Criscuoli V, Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L.
Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology 2002 Universitas
Sumatera Utara 2.2.3. Patofisiologi Pada sirosis hati, hipertensi portal timbul dari
kombinasi peningkatan vaskular intrahepatik dan peningkatan aliran darah ke
sistem vena porta. Peningkatan resistensi vaskular intrahepatik akibat
ketidakseimbangan antara vasodilator dan vasokontriktor. Peningkatan gradient
tekanan portocaval menyebabkan terbentuknya kolateral vena portosistemik
yang akan menekan sistem vena porta. Drainage yang lebih dominan pada vena
azygos menyebabkan terbentuknya varises oesofagus yang cenderung mudah
berdarah. Varises oesofagus dapat terbentuk pada saat HVPG diatas 10 mmHg.
Hipertensi portal paling baik diukur dengan menggunakan pengukuran hepatic

vein pressure gradient (HVPG). Perbedaan tekanan antara sirkulasi portal dan
sistemik sebesar 10-12 mmHg sangat penting dalam terbentuknya varises. Nilai
normal HVPG adalah 3-5 mmHg. Pengukuran awal HPVG bermanfaat bagi sirosis
compensate dan decompensate, sedangkan pengukuran secara berulang HPVG
berguna untuk monitoring pengobatan dan progresivitas penyakit hati. Gambar
1: Patofisiologi Varises Oesofagus (de Franchis 2010) Di kutip dari de Franchis R.
Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J
Hepatol 2010 Universitas Sumatera Utara 2.2.4. Perjalanan alamiah varises
oesofagus Pasien sirosis hati dengan tekanan portal yang normal, maka belum
terbentuk varises oesofagus. Ketika tekanan portal meningkat maka secara
progresif akan terbentuk varises yang kecil. Dengan berjalannya waktu, dimana
terjadi peningkatan sirkulasi hiperdinamik maka aliran darah di dalam varises
akan meningkat dan meningkatkan tekanan dinding. Perdarahan varises akibat
ruptur yang terjadi karena tekanan dinding yang maksimal. Jika tidak dilakukan
penanganan terhadap tinggi tekanan tersebut, maka merupakan faktor resiko
untuk terjadinya perdarahan ulang. Gambar 2: Perjalanan alamiah terbentuknya
varises oesofagus dan terjadinya perdarahan pada pasien sirosis hati. (de
Franchis 2010) Universitas Sumatera Utara Di kutip dari de Franchis R. Revising
consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on
methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010
Tabel 2: Ukuran besarnya varises oesofagus Di kutip dari D Amico G, Criscuoli V,
Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials for variceal bleeding.
Hepatology 2002. 2.2.5. Diagnosis Varises oesofagus
Oesofagogastroduodenoskopi merupakan gold standar untuk mendiagnosa
adanya varises oesofagus. Jika pemeriksaan gold standar tersebut tidak dapat
digunakan, maka ada prosedur diagnostik lainnya seperti USG Dopler. Meskipun
pemeriksaan USG Dopler ini kurang baik, namum pemeriksaan ini dapat
menggambarkan adanya varises. Alternatif lainnya dapat berupa radiografi /
barium swallow, manometri dan angiografi vena porta.
Oesofagogastroduodenoskopi sangat penting dalam menentukan lokasi dan
ukuran varises, perdarahan akut dan berulang serta menentukan penyebab dan
derajat beratnya penyakit hati. Universitas Sumatera Utara Tabel 3: Guideline
untuk diagnosa varises oesofagus Di kutip dari D Amico G, Criscuoli V, Fili D,
Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology
2002. 2.2.6. Prognosis Pada beberapa studi, angka mortalitas pada episode awal
dari perdarahan varises adalah sebesar 50%. Angka kematian akibat perdarahan
varises ini di hubungkan dengan derajat keparahan penyakit hati. Setelah di
lakukan follow-up selama 1 tahun, angka kematian akibat perdarahan varises
pada Child A sebesar 5%, 25% pada Child B dan 50% pada Child C. Tabel 4:
Prognosis pasien dengan varises oesofagus Universitas Sumatera Utara Di kutip
dari D Amico G, Criscuoli V, Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials
for variceal bleeding. Hepatology 2002. 2.3. NON-ENDOSKOPI DIAGNOSTIK
VARISES OESOFAGUS Sirosis hati dengan hipertensi portal dapat menyebabkan
perdarahan saluran cerna bagian atas oleh karena rupturnya varises oesofagus.
Data secara luas menggambarkan bahwa 50% pasien dengan sirosis akan
berkembang menjadi hipertensi portal dan varises oesofagus. Prevalensi varises

oesofagus pada sirosis hati sebesar 50-80%. Angka mortalitas akibat perdarahan
varises oesofagus sebesar 17-57%. (Prihartini et al 1995) Pemeriksaan gold
standar untuk menegakkan varises oesofagus adalah dengan menggunakan
endoskopi. Namun pemeriksaan endoskopi secara periodik atau berkala
sangatlah mahal dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang dapat timbul
akibat pemeriksaan endoskopi seperti perdarahan maupun perforasi. Di samping
itu, tidak semua pusat pemberi pelayanan kesehatan terutama di daerah yang
memiliki fasilitas endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang
dokter untuk melakukan pemeriksaan endoskopi. Sehingga dibutuhkan
pemeriksaan (marker) non-invasive yang berhubungan dengan hipertensi portal,
yang dapat mengidentifikasi adanya varises oesofagus pada penderita sirosis
hati. (Prihartini et al 1995, Grace et al 1997 & D Amico et al 1995) Universitas
Sumatera Utara Tabel 5. Beberapa studi mengenai parameter non-invasif
sebagai prediktor varises oesofagus. Dikutip dari Khan H,Iman N.
Thrombocytopenia predicts oesophageal varices in chronic liver disease due to
hepatitis B and C Virus. J. Med. Sci 2009. 2.3.1. Trombosit Trombosit merupakan
komponen darah yang mempunyai fungsi homeostasis.. jumlah trombosit yang
ada dalam sirkulasi darah normalnya berada dalam kesetimbangan antara
destruksi, dan produksi dalam sumsum tulang. Trombositopenia merupakan
salah satu kelainan darah yang paling sering ditemukan pada sirosis hati.
Mekanisme terjadinya trombositopenia ini secara klasik diduga akibat adanya
pooling dan percepatan penghancuran trombosit akibat pembesaran dan
kongesti limfa yang patologis yang disebut hipersplenisme. Namun dari
pengalaman klinis, banyak pasien sirosis hati dengan splenomegali memiliki
jumlah trombosit normal. Sebaliknya banyak diantara mereka mengalami
trombositopenia tanpa adanya pembesaran limfa. Sehingga muncul dugaan
bahwa ada mekanisme lain dalam pathogenesis terjadinya trombositopenia pada
sirosis hati. (Afhal 2008) Universitas Sumatera Utara Trombopoesis merupakan
proses yang dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti sitokin dan trombopoetin.
Trombopoetin merupakan hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh hepatosit,
sedikit pada ginjal, limfa, paru, sumsum tulang dan otak. Trombopoetin adalah
pengatur utama produksi trombosit. Trombopoetin bekerja dengan cara
menstimulasi megakariopoesis dan maturasi trombosit. Kerusakan hati akan
mempengaruhi pembentukan trombopoetin sehingga mengakibatkan gangguan
keseimbangan antara destruksi dan produksi trombosit dengan akibat
trombositipenia. (Afdhal 2008) Hal ini dibuktikan oleh Goulis dkk yang melakukan
penelitian pada 23 pasien dewasa dengan sirosis hati yang menjalani
transplantasi hati dibandingkan dengan 21 pasien normal. Setelah dilakukan
transplantasi hati didapatkan peningkatan jumlah trombopoetin dan jumlah
trombosit yang bermakna dibandingkan saat sebelum transplantasi. (Afdhal
2008) Gambar 3. Mekanisme trombositopenia pada hepatitis kronis. Dikutip dari
Olariu M, Olariu C, Olteanu D. Thrombocytopenia in chronic hepatitis C.J.
Gastrointestin Liver Dis 2010;19:381-385 Chalasani dkk, dalam studinya
menemukan bahwa adanya trombositopenia (