FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI
Nama
ERNAWATI, SKM,MARS
NIP
19701126 199203 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA - III/c
Jabatan
KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG
UnitATASAN
Kerja
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
III.
PEJABAT PENILAI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
RASNAWATY,Amd.Kep
NIP
19780705 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA MUDA TK I,III/b
Jabatan
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja
PUSKESMAS INGIN JAYA
AK DIBUKU

NO

IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN

TARGET
AK

AK DIBUKU

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

1
2

Melaksanakan pengkajian pada kelompok

Analisis dan diagnosis keperawatan pada keluarga

0.01
0.005

0.320
3.750

32
750

Dokumen
Dokumen

100
100

12
12

BLN
BLN

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

0.002

1.450

725

Dokumen

100

12

BLN

Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I

0.002

1.470

735

Dokumen

100

12

BLN

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

0.003

2.115

705

Dokumen

100

12

BLN

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

0.005

3.450

690

Dokumen

100

12

BLN

Melaksanakan tugas anastesi operasi sedang

0.015

4.125

275

Dokumen

100

12

BLN

Melaksanakan evaluasi keperawatan pada keluarga

0.003

2.166

722

Dokumen

100

12

BLN

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan pada individu

0.002

1.570

785

Dokumen

100

12

BLN

10

Anggota organisasi profesi TK Kabupaten

0.35

0.350

Kali

100

12

BLN

TOTAL

Pejabat Penilai,
ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

20.77

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ingin Jaya

Ingin Jaya, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. T.FADHLY
19710401 200212 1 004

RASNAWATY,Amd.Kep
19780705 200212 2 006

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI
Nama
ERNAWATI, SKM,MARS
NIP
19701126 199203 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA - III/c
Jabatan
KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG
Unit Kerja
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
III. ATASAN PEJABAT PENILAI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
RASNAWATI,AMK
NIP
19780705 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA MUDA TK I,III/b
Jabatan
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja
PUSKESMAS INGIN JAYA
TARGET

NO

IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK DIBUKU

AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

10

100

12

BLN

Pejabat Penilai,

lambada lhok 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHIT
UNGAN

NILAI CAPAIAN
SKP

13

14

Melaksanakan pengkajian pada kelompok

0.32

32

Dokumen

100

12

BLN

0.29

29

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Analisis dan diagnosis keperawatan pada keluarga

3.75

750

Dokumen

100

12

BLN

3.725

745

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga

1.45

725

Dokumen

100

12

BLN

1.444

722

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I

1.47

735

Dokumen

100

12

BLN

1.462

731

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II

2.115

705

Dokumen

100

12

BLN

2.103

701

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III

3.45

690

Dokumen

100

12

BLN

3.435

687

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan tugas anastesi operasi sedang

4.125

275

Dokumen

100

12

BLN

4.08

272

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan evaluasi keperawatan pada keluarga

2.166

722

Dokumen

100

12

BLN

2.163

721

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan pada individu

1.57

785

Dokumen

100

12

BLN

1.564

782

Dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

10

Anggota organisasi profesi TK Kabupaten

0.35

Kali

100

12

BLN

0.35

Kali

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

TOTAL

20.766

- 20.616

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ingin Jaya

RASNAWATY,Amd.Kep
Nip. 19780705 200212 2 006

dr. T.FADHLY
Nip.19710401 200212 1 004

(Buruk)

Aceh Besar, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

PERILAKU

NILAI

SEBUTAN

1. Orientasi Pelayanan

80

Baik

2. Integritas

79

Baik

3. Komitmen

78

Baik

4. Disiplin

80

Baik

5. Kerjasama

78

Baik

6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
NILAI PEILAKU KERJA

395
79.00
31.60
Seulimeum, 02 JAN 2014
Pejabat Penilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006

8. REKOMENDASI
diusulkan KP 01 04 2015
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL,

02 Januari 2015

KANTOR REGIONAL VI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Bulan Januari s.d. Desember 2014

1.

PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

RASNAWATY,Amd.Kep

b. N I P

19780705 200212 2 006

ERNAWATI, SKM,MARS

c. Pangkat, golongan ruang

PENATA MUDA TK I,III/b

19701126 199203 2 006

d. Jabatan/Pekerjaan

PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

e. Unit Organisasi

PUSKESMAS INGIN JAYA

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

2.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

ERNAWATI, SKM,MARS

b. N I P

19701126 199203 2 006

c. Pangkat, golongan ruang

PENATA - III/c

RASNAWATY,Amd.Kep

d. Jabatan/Pekerjaan

KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG

19780705 200212 2 006

e. Unit Organisasi

DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

DINILAI

3.

11. DITERIMA TANGGAL,8 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

LUKMAN,SKM,M.KES
19670415 198901 1 003
4.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

LUKMAN, SKM, M. Kes

b. N I P

19670415 198901 1 003

c. Pangkat, golongan ruang

PEMBINA IV/A

d. Jabatan/Pekerjaan

SEKRETARIS

e. Unit Organisasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR

1.

4. UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP)

b. Perilaku
Kerja

X 60%

1. Orientasi Pelayanan

80

Baik

2. Integritas

79

Baik

3. Komitmen

78

Baik

4. Disiplin

80

Baik

5. Kerjasama

78

Baik

427

8. Nilai Rata-rata

79.00

9. Nilai Perilaku Kerja

79.00

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

X 40%

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

31.60

Tanggal, ..

31.60
Buruk

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

PENILAI ATAS KEBERATAN

`

Tanggal, .....

Tanggal, ..

2. ....

3. .