Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

YOGYAKARTA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan

Puskesmas/Dokter Keluarga

Kode :

Kabupaten/Kota

Kode :

120513010117Y001051

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Jantung

Di RSU

: RSUD BANTUL

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: SRI WURYANI

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000094726078

Status :

Diagnosa

: Atrial fibrillation and flutter

Telah diberikan

51

Tahun
1

01-Oct-1965

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 14 January 2017

NB: PCARE ERROR

dr.Nurul Fauziyah Rahmawati

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: SRI WURYANI

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)