Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Sanden
Di Tempat
Dengan Hormat
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Bermaksud mohon izin untuk tidak masuk kerja pada hari Sabtu tanggal 31 Desember 2016
dikarenakan ada acara keluarga yang tidak bisa ditinggalkan
Demikian surat ini saya buat atas perhatian dan izin yang diberikan kami ucapkan terimakasih.
Hormat saya