CONTOH NANDA & NIC NOC

1.

Intoleransi
Aktivitas
(ketidakcukupan
energi
secara
fisiologis
maupun
psikologis
untuk
meneruskan
atau
menyelesaikan
aktivitas
yang
diminta
atau
aktivitas sehari-hari (
adanya
respon
jantung dan paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan.
NOC :

Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan

memelihara aktivitas

Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk

beraktivitas

Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan

sesuai energi yang dimiliki

pasien

Kriteria evaluasi :

Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan

dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas seharihari ( ADL )
Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :

- Mneyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan
durasi aktivitas individu atau kelompok.

Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap

aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas

Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk

berikan periode istirahat

pasien dan

Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

Kolaborasi ahli fisioterapi

Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan energi untuk

merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi
paliing banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur

( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal )

sesuai kebutuhan

Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk

meningkatkan relaksasi

Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan

menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai

kebutuhan.

Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory

( tacikardi,dypsneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor
intake nutrisi)

jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan meminimalkan

konsumsi O2

Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah kelelahan

Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas

Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan &

istirahat yg cukup

Cardiac care: kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )

2.

Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan /

atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sosium)
Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor kulit/lidah,
Membran mukosa/kulit kering, Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi, Pengisian vena menurun, Perubahan
status mental, Konsentrasi urine meningkat, Temperatur tubuh meningkat,
Hematokrit meninggi, Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC
-

Fluid Balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30
mL/jam)

 Tekanan darah, nadi, dan suhu normal

Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi tempat,
waktu, dan orang baik
Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1.

Fluid Management (Manajemen Cairan)

2.

Fluid Monitoring (Monitor Cairan)

-

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (
Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP<HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna, jumlah dan

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Bari cairan sesuai keperluan

Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3.

Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

Volume cairan berlebihan (retensi cairan isotonik meningkat)

b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupan natrium
berlebih.( BB naik, TD berubah, CVP meningkat, Edema, Dypsneu, oliguria )
Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat ,
Asupan berlebihan dibanding output , Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP , Distensi vena jugularis , Perubahan
pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales
atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion , Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis , Suara
jantung SIII, Reflek hepatojugular positif , Oliguria, azotemia , Perubahan
status mental, kegelisahan, kecemasan )
NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairan
-

Fluid Balance
Hydration

Kriteria Hasil :
Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara gallop
rhythm
Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah normal
Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1.

Fluid management: pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji
adanya peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan kaki saat berbaring, buat
jadwal masukan cairan, monitor intake nutrisi, timbang BB secara berkala, monitor
TTV, pantau haluran urine ( karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan
selama 24 jam, monitor tanda & gejala acites dan edema, ukur lingkar abdoment,
awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit.

2.

Nutrisi management

3.

Respiratory management: monitor RR pd ps dgn acites

4.

Medication management: pemberian deuretik

4.

Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan dengan

vaskuler, seluler atau dehidrasi intraseluler)

5.

Resiko ketidakseimbagan volume cairan (resiko penurunan, peningkatan atau

cepatnya pertukaran dari satu ke lainya dari
intravaskuler, interstisiil dan
atau cairan intra seluler. Ini berhub dg kehilangan cairan tubuh, pertambahan
atau kedua-duanya.

6.

Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompa darah

secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup. (tachikardia,
perubahan EKG, edema, distensi vena jugularis, kelelahan, JVP meningkat,
dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care: monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi aktivitas,catat
bunti jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji
adanya sianosis, hindarkan valsafah manuver, istirahat, balance cairan,
tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring: kaji perubahan pd sensori, catat adanya letargi,
bingung dll.
4. Medication management :
5. O2therapy

7.

Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi kondisi

lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber pertahanan)

NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
- Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
- Menggunakan tongkat
- Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
- Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
- Mengatur tinggi tempat tidur
- Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1.

Manajemen Lingkungan
- ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
- jauhkan lingkungan yang mengancam
- jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
- berikan side rail
- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit

2.

Mencegah Jatuh :
- Kaji penyebab defisit fisik pasien
- Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
- Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
- Berikan penerangan yang cukup

- Pasang siderail tempat tidur

8.

Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari ketidaknyamanan

atau ketakutan yang disertai respon autonom, perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan perringatan
adanya ancaman yang akan datang dan memungkinksn individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC:
w Anxiety Control
w Aggression Control
w Coping
w Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1.

Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:

- Tenangkan pasien
- Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang
mungkin muncul pada saat melakukan tindakan

- Berusaha memahami keadaan pasien

- Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
- Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kenyamanan
- Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
- Kaji tingkat kecemasan
- Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
- Ciptakan hubungan saling percaya
- Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
- Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi
- Berikan obat obat yang mengurangi cemas

9.

10.

Diare ( passage of loose atau berak tak berbentuk)

Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan

tau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveoli,
(CO2 turun, nadi meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal, cianosis,
irritability, pernafasan kembang kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1.

Pengelolaan asam basa

w Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O 2, kolaborasi
pemberian medicatio utk mempertahankan keseimbangan asam basa ( ex
: natriumbikarbonat ), monitor status hemodinamik, awasi tetesan infus,
monitor neurological status.

w Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan keseimbangn

asam basa
( natrium bikarbonat)

2.

11.

Pengelolaan jalan nafas: bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas,

monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk effektif, posisikan
pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian bronkodilator, balance
cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm penggunaan inhaler, awasi
penempatan alat Bantu pernafasan, posisikan utk mengurangi dyspneu,
ajarkan ps nafas dalam, lakukan fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan
secret.

Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal:kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal, serangan atau konvulsi (kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat disentuh tangan terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih, pengaruh
medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat,
terpapar dilingkungan panas, dehidrasi, pakaian yang tidak tepat
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing

NIC:
1.

Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

12.

2.

Fever Treatment

3.

Temperature Regulation

4.

Vital Signs Monitoring

Resiko infeksi (peningkatan resiko masuknya organisme patogen)

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif,Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen, Trauma, Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan, Ruptur membran amnion,Agen farmasi
(imunosupresan),Malnutrisi, Peningkatan paparan lingkungan patogen
,Imonusupresi ,Ketidakadekuatan imum buatan, Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi),Tidak
adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik),Penyakit kronik
NOC:
Pengetahuan:Kontrol infeksi
-

Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi

Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran

Menjelaskan tanda-tanda dan gejala

Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap
infeksi

Status Nutrisi
-

Asupan nutrisi, Asupan makanan dan cairan, Energi, Masa tubuh, BB

Risk Control
-

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah sel darah putih dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti

mencuci tangan,

perawatan mulut, dan lain-lain

NIC:
1.

Infection Control (Kontrol Infeksi)

-

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer & line central &dressing sesuai dg petunjuk

umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

2.

Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung, Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p, Berikan perawatan kuliat pada area

epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah, Ambil kultur

Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan, Dorong istirahat

Monitor perubahan tingkat energi, Dorong peningkatan mobilitas dan

latihan

Dorong batuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara
menghindari infeksi

Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia

Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien, Berikan ruangan

pribadi, Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan

Laporkan kecurigaan infeksi, Laporkan kultur positif

13.

Kerusakan berjalan :
a.

14.

Kerusakan Integritas jaringan

a.

15.

Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau jaringan

subkutan.

Fatigue / kelelahan
a.

16.

Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri didalam lingkungan

dengan menggunakan kaki.

Definisi : perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus dan

menurunnya kapasitas kerja
fisik dan mental dari biasanya.

Kerusakan komunikasi verbal (Penurunan, keterlambatan atau

ketidakmampuan untuk menerima, memproses, transmisi dan menggunakan
sistem simbol-simbol)
Batasan karakteristik, Dengan sengaja menolak untuk berbicara, Disorientasi
waktu, tempat dan orang, Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa
yang dominan, Tidak melakukan atau tidak dapat bicara , Kesulitan berbicara
atau mengutarakan, Tidak tepat dalam mengungkapkan maksud , Kesulitan
membentuk kata atau kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia, dyslexia),
Bicara gagap, Slurring , Dyspnea, Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam
mengikuti pilihan , Kesulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi
yang biasanya, Penurunan penglihatan wajah dan tubuh
b/d : Penurunan sirkulasi ke otak, Perbedaan kebudayaan, Hambatan psikologi
(contoh : psikosis, kurang stimulasi, Hambatan fisik (contoh : tracheostomy,
intubasi, Kelainan anatomi (contoh : celah paltum, perubahan sistem syaraf
penglihatan, sistem pendengaran, phonatory apparatus, Tumor otak, Perbedaan
berhubungan dengan perkembangan umur, Efek samping obat, Keterbatasan
lingkungan. Ketidakhadiran orang terdekat, Perubahan persepsi , Kurang
informasi
NOC :

Communication Ability

Communication : Expressive Ability

Communication : Receptive Ability

Kriteria Hasil :
a.

Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode

alternatif tulisan, isyarat

b.

Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk

berkomunikasi secara bertahap

c.

Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami

isi komunikasi verbal dan non verbal

d.

Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan

komunikasi

NIC:
1.

17.

Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan Komunikasi :

Gangguan Berbicara)

Kerusakan integritas kuli t( perubahan pada epidermis atau dermis)

Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh , Kerusakan lapisa kulit
(dermis) , Gangguan permukaan kulit (epidermis)
b/d Eksternal : Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia, Kelembaban
udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint), Immobilitas fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim , Kelembaban kulit,
Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit imunologi,
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan, Perubahan sensasi,
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan), Perubahan status cairan,
Perubahan pigmentasi, Perubahan sirkulasi ,Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran

Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan kulit
NIC :
1.

Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan)

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

18.

Resiko kerusakan integritas kulit

a.

19.

Definisi : semua resiko untuk kulit yang merupakan perubahan

yang bersifat merugikan kulit.

Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau menimbulkan

kembali informasi atau
ketrampilan perilaku)

20.

Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk bergerak dari posisi

yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur)

21.

Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan

fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi sensori,
intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan
kekuatan otot.
Karakteristik ;

Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Pergerakan tidak terkoordinasi

Keterbatasan melakukan ROM

Kesulitan dalam merubahan posisi

Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan,

kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)

Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon

Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan

Pergerakan lambat

Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan

NOC :
-

Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang

bertujuan
Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke
tempat lain

Kriteria hasil :

Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi

tubuh

Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan

aktivitas

NIC :
1. Exsercise promotion: yakinkan ps dlm melakukan aktivitas, mendorong ps
utk meminta jk membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan yg
sesuai, diskusikan dan instruksikan pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai
kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan intoleransi program latihan,
Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2.

Perawatan bedrest :meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta

mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat
tidur.

Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman

Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus

Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di

tempat tidur ( membaca, nonton TV )

3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan

kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution :tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan,
mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh
selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri

Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau

kekuatan

Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap

Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua

ekstremitas
Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama
periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon

positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat

22.

Libatkan keluarga dalam program terapi

Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan
ambulasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk membersihkan

sekresi /obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas buatan,
corpus alineum.

NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas

NIC :
1.

Airway management
w Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
w Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
w Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
w Pasang mayo bila perlu
w Lakukan fisioterapi dada jika perlu
w Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
w Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
w Lakukan suction pada mayo
w Berika bronkodilator bial perlu
w Barikan pelembab udara
w Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

w Monitor respirasi dan status O2

2.

Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal

w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

w

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

w Monitor status oksigen pasien

w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan section, monitor

status O2, mengajarkan pd ps & kel dalam pemggunaan section.

23.

Pola nafas tidak efektif(pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdk adekuat)

b/d hiperventilasi, deformitas tlg dada, penurunan energi, posisi tubuh , kelelahan
otot2 pernafasan, nyeri, disfungsi neuromuskuler.
NOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar paru adekuat
Kriteria evaluasi:
- RR dalam batas normal
- Tidak terlihat penggunaan otot pernafasan tambahan
- Tidak ada keluhan nyeri dalam bernafas

NIC :
1.

Airway management

Awasi fx penyebab

Monitor pernafasan pasien

Bebaskan jalan nafas (suction)

2.

Monitor penggunaan otot pernafasan tambahan ( retraksi dinding

dada )

Monitor vitas signs; RR, nadi, TD, Suhu

Posisikan pasien pada posisi semi fowler

Auskultasi suara nafas pasien

Balance cairan pasien

Anjurkan minun air hangat

Bersihkan jalan nafas dari sekret ( Suction )

Evaluasi suara paru setelah suction

Monitor pemberian O2

Ajarkan klien menggunakan inhaler

O2 terapy/Terapi Oksigen

w Berikan O2 sesuai program

w Berikan O2 melalui nasal canul atau masker
w Aliran 1-6 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24 44 %
w Aliran 5-8 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 40 60 %
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 60 80 %
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 90%
w Kolaborasi untuk pemberian terapi Bronchodilator.

3.

Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal

w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

w

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

w Monitor status oksigen pasien

w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w

24.

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Nausea/Mual (tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di belakang

tenggorokan, epigastrium atau sepanjang abdomen yang mungkin atau tidak
menyebabkan muntah)
b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.
NOC :Fluid & food seimbang
NIC :
1.

Feeding(pememberi makanan ) same with food management

2.

Fluid management
w Timbang popok/pembalut jika diperlukan
w Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
w Pasang urin kateter jika diperlukan

w Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
w

Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

w Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

w Monitor vital sign
w Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
w Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
w Kaji lokasi dan luas edema
w Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
w Lakukan terapi IV
w Monitor status nutrisi
w Berikan cairan
w Berikan deuretik sesuai interuksi
w Berikan cairan IV pada suhu ruangan
w Dorongf masukan oral
w Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
w Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
w Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
w Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
w Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
w Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
w Atur kemungkinan tranfusi

w Persiapan untuk tranfusi

25.

3.

Fluid monotoring

4.

Fluid resusitasion: pemberian terapi intravena, monitor tetesan infus.

5.

Fluid/elektrolit management: awasi tanda2 ketidakseimbangan elektrolit,

ganti elektrolit yg hilang melakui pemberian terapi elektrolit, kolaborasi dgn
ahli gisi, monitor TTV.

6.

Food management: anjurkan ps makan sedikit dan sering, tanyakan

makanan kesukaan ps, anjurkan ps untuk makan selagi hangat, hindari
makanan yang merangsang, monitor intake nutrisi, monitor adanya
penurunan BB, monitor kadar serum albumin.

7.

Enveromental management: ciptakan ling yg nyaman, dukung ventilasi

ruangan yang optimal, posisikan ps semi foler, hindarkan bau2an yg
merangsang, jaga kebersihan ling.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(kurang dari

kebutuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yg kurang dr
kebutuhan tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolic)
b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan, kesulitan
mengunyah, mual + muntah,hilang nafsu makan.
NOC :
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Nutritional Status : Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1.

Pengelolaan gangguan makan

2.

Bantu kenaikan status peningkatan BB

3.

Nutrition management (Manajemen nutrisi)

Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4.
5.

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition monitoring (Monitor nutrisi)

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

 Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

26.

Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional

yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri.

Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri, Melakukan
tindakan pertolongan non-analgetik, Menggunakan analgetik, Melaporkan
gejala-gejala kepada tim kesehatan, Mengontrol nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya episode
nyeri, Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi melindungi tubuh,
kegelisahan, perubahan respirasi rate, perubahan Heart Rate, Perubahan
tekanan Darah, Perubahan ukuran Pupil, Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1.

Manajemen Nyeri/ Paint management

- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya
dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan
nyeri
- Kaji latar belakang budaya pasien
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola
tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan,
tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunakan

- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi,
dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided
imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat
tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
2.

Pemberian Analgetik/Analgesic Administration

- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum
pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah
diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan
tipe dan keparahan nyeri

- Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik

- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
- Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek
sampingnya
2.

Manajemen Lingkungan: Kenyamanan

- Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti
pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
- Hindari penyinaran langsung dengan mata
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat nyaman

27.

Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/diprediksi dan
durasi waktunya lebih dari 6 bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri.

 Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NIC:
1.

Pain Management
w

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

w Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

w Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
w Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
w Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
w Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
w Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
w

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

w Kurangi faktor presipitasi nyeri

w Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
w Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
w Ajarkan tentang teknik non farmakologi
w Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
w Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
w Tingkatkan istirahat
w Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

w Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2.

28.

Analgesic Administration

Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang

hal yang spesifik)
b/d

NOC:
NIC:
1.

Pendidikan kesehatan: Proses penyakit

-

2.

Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit

yang spesifik

Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi

Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;

jelaskan tentang proses penyakit

Kaji penyebab yang mungkin

Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya

Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan

Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi

Diskusikan pilihan terapi

Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion

Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul

Pendidikan Kesehatan:Pengobatan

- Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya

- Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
- Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan

- Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap pengobatan
- Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan
yang didapat
- Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum
mendapatkan pengobatan (ex: cek nadi, dan kadar glukosa)
- Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
- Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan
tindakan yang tepat untuk menanggulanginya
- Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over atau
under dosis
- Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan
- Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang tepat
- Libatkan keluarga dalam pengobatan
3.

Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah

- Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan yang
diperbolehkan yaitu:
1.

Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama

2.

Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi

3.

Pada awal mandi waslap

4.

Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi

5.

Tidur dengan pelindung mata

6.

Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring

7.

Aktivitas dengan duduk

8.

Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan

9.

Berjongkok atau berlutut

- Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka

pendek (1 mg)
Menggosok mata
1.

Mengejan pada saat defekasi

2.

Memakai sabun mendekati mata

Penyakit Oce!!!

3.

Mengangkat benda berat

4.

Hubungan seks

5.

Mengenderai kendaraan

6.

Batuk, bersin atau muntah

7.

Menundukan kepala sampai bawah pinggang

Sesuai

- Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya

- Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan jika
muncul gejala:
1.

29.

Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat pengurang

nyeri

2.

Nyeri disertai dengan gejala lain

3.

Perubahan kesehatan, dll

Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada

diri Mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting dll. ( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf.
NOC:
-

Self care : hygiene

Self care : Activity of Daily Living (ADL)

Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.

Kriteria hasil :
-

Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga

Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya

Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan

dengan kesulitan minimal

NIC:
Self care assistance:
-

Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.

Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan personal,

toileting dan makan

Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal (misalnya:deodoran, sikat

gigi dan sabun mandi)

Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan perawatan

diri

Bantu pasien menerima ketergantungan

Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan normal sesuai
tingkat kemampuan

Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri

Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri

30.

Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik,

pengecapan, perabaan, penciuman ) Definisi : perubahan jumlah atau pola dari
rangsangan yang masuk yang disertai dengan pengurangan, membnci,
mengubah atau kerusakan respon dari berbagai rangsangan.
NOC :
Visual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function
Auditory (Cognitive orientation. Communicative receptive ability,Distorted
thought control )

Kriteria hasil :
-

Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon

Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks

Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi

kerusakan visual dan pendengaran

Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran,

penglihatan dan sensasi

Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat

NIC:

31.

1.

Communication enhancement : speech deficit (utama)

2.

Activity therapy

3.

Environmental management

Kerusakan Eleminasi urine

Gangguan dalam eliminasi urine

32.

Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.

33.

Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump & kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1.

Energy management ( lihat di Dx. intoleransi aktivitas ).

2.

Perbaikan status tidur : kaji fx penyebab, ciptakan ling yang memadai,

fasilitasi tidur pasien, tanyakan kegiatan ps sebelum/kebiasaan slm tidur,
anxiety reduction, relaxsasi sblm tidur.

3.

Pain management

4.

Enviromental management : confort

Konstipasi berhubungan dengan obstuksi : tumor/cancer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan kenyamanan dalam
eliminasi.
Management constipasi :
-

kaji penyebab konstipasi ps

Observasi kebiasaan eliminasi pasien

( frekuency, consistensi,
kebiasaan/habit, pemakaian obat-obatan pencahar, diet dll ).

Lakukan pemeriksaan fisik berkaitan dengan kosnstipasi ( peristaltic

dll )

Jelaskan penyebab konstipasi pada pasien.

Berikan diit fiber untuk mengurangi konstipasi.

Kolaborasi dg dokter berkaitan dengan konstipasi ps

Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan

ekstremitas bawah, penyakit akut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
-

pasien terbebas dari jatuh, meminimalkan terjadinya jatuh

Pencegahan terjadinya jatuh :

-

kaji faktor resiko pasien terjadinya jatuh

kaji kemampuan mobilitas pasien

Monitor tanda2 vital

Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi

Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

Berikan alat Bantu jika diperlukan

Libatkan keluarga dalam membatu ps mobilisasi.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya aspirasi
Airway management :
-

kaji kondisi jalan nafas pasien ( adakah mucus dll)

Posisikan pasien pada posisi ventilasi maksimal. ( kepala miring utk
mencegah aspirasi dll )

Ajarkan batuk effektif

Airway section

Breathing management :
-

Auskultasii suara nafas

Monitor RR

( jika memungkinkan )

Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :

Skala nyeri berkurang

Pasien dapat mengontrol nyeri

Pasien merasa nyaman

Management nyeri :
-

Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.

Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.

Monitoring vital sign

Monitoring respon verbal/non verbal

Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi

Atur posisi yang benar dan nyaman.

Control nyeri :
-

Ajarkan teknik relaksasi/distraksi

Management terapi :
-

Kolaborasi pemberian analgetik

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Setelah tindakan perawatan
-

Mengenal penyakitnya

Mengetahui cara hidup sehat

Intervensi
-

Observasi kemampuan dan kesiapan belajar pasien

Mengevaluasi hambatan untuk belajar

Mengetahui tingkat pengetahuan pasien sebelumnya

Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri, gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
-

Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan

Self care assistance :

-

kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.

Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri

Latih pasien memenuhi kebutukhan ADLs secara bertahap sesuai

kemampuan.

PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :
Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi
Intervensi :
-

Monitor keadaan umum pasien

Monitor tanda-tanda vital

Monitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase

Awasi jika terjadi anemi

Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi berhubungan

perdarahan : pemberian tranfusi, medicasi dll.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
-

Pasien dapat mengontrol cemas

Coping effective

Tidak ada perubahan tingkah laku yang distruktive

Menurunkan cemas :
-

kaji perasaan cemas pasien.

Kaji penyebab cemas pasien

Monitor tanda kecemasan baik dari verbal dan non verbal

Dengarkan keluhan pasien ttg keadaannya

Dampingi pasien dan beri penjelasan sesuai yang dibutuhkan

Beri support mental

Conseling

Peningkatan koping

Kolaborasi pemberian medicasi untuk cemas pasien ( jika diperlukan )

Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik : pembedahan

tindakan keperawatan :
-

Skala nyeri berkurang

Pasien dapat mengontrol nyeri

Pasien merasa nyaman

Pain management :
-

Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.

Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.

Monitoring vital sign

Monitoring respon verbal/non verbal

Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi

Atur posisi yang benar dan nyaman.

Pain control :
-

Ajarkan teknik relaksasi/distraksi

Management terapi :
-

Kolaborasi pemberian analgetik