Contoh Nanda
Contoh Nanda
1.
Intoleransi
Aktivitas
(ketidakcukupan
energi
secara
fisiologis
maupun
psikologis
untuk
meneruskan
atau
menyelesaikan
aktivitas
yang
diminta
atau
aktivitas sehari-hari (
adanya
respon
jantung dan paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan.
NOC :
pasien
Kriteria evaluasi :
pasien dan
kebutuhan.
2.
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30
mL/jam)
2.
3.
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara gallop
rhythm
Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah normal
Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1.
Fluid management: pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji
adanya peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan kaki saat berbaring, buat
jadwal masukan cairan, monitor intake nutrisi, timbang BB secara berkala, monitor
TTV, pantau haluran urine ( karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan
selama 24 jam, monitor tanda & gejala acites dan edema, ukur lingkar abdoment,
awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit.
2.
Nutrisi management
3.
4.
4.
5.
6.
7.
Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi kondisi
Manajemen Lingkungan
- ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
- jauhkan lingkungan yang mengancam
- jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
- berikan side rail
- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2.
Mencegah Jatuh :
- Kaji penyebab defisit fisik pasien
- Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
- Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
- Berikan penerangan yang cukup
8.
9.
10.
2.
11.
NIC:
1.
12.
2.
Fever Treatment
3.
Temperature Regulation
4.
Status Nutrisi
-
Risk Control
-
2.
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara
menghindari infeksi
13.
Kerusakan berjalan :
a.
14.
15.
Fatigue / kelelahan
a.
16.
Communication Ability
Kriteria Hasil :
a.
b.
c.
d.
NIC:
1.
17.
18.
19.
20.
21.
Pergerakan lambat
NOC :
-
Kriteria hasil :
NIC :
1. Exsercise promotion: yakinkan ps dlm melakukan aktivitas, mendorong ps
utk meminta jk membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan yg
sesuai, diskusikan dan instruksikan pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai
kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan intoleransi program latihan,
Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2.
22.
Airway management
w Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
w Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
w Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
w Pasang mayo bila perlu
w Lakukan fisioterapi dada jika perlu
w Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
w Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
w Lakukan suction pada mayo
w Berika bronkodilator bial perlu
w Barikan pelembab udara
w Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w
23.
NIC :
1.
Airway management
Awasi fx penyebab
2.
Monitor pemberian O2
3.
Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w
24.
2.
Fluid management
w Timbang popok/pembalut jika diperlukan
w Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
w Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
25.
3.
Fluid monotoring
4.
5.
6.
7.
2.
3.
26.
27.
Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/diprediksi dan
durasi waktunya lebih dari 6 bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Pain Management
w
28.
Analgesic Administration
NOC:
NIC:
1.
2.
- Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap pengobatan
- Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan
yang didapat
- Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum
mendapatkan pengobatan (ex: cek nadi, dan kadar glukosa)
- Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
- Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan
tindakan yang tepat untuk menanggulanginya
- Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over atau
under dosis
- Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan
- Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang tepat
- Libatkan keluarga dalam pengobatan
3.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
pendek (1 mg)
Menggosok mata
1.
2.
3.
4.
Hubungan seks
5.
Mengenderai kendaraan
6.
7.
Sesuai
29.
2.
3.
Kriteria hasil :
-
NIC:
Self care assistance:
-
30.
Kriteria hasil :
-
NIC:
31.
1.
2.
Activity therapy
3.
Environmental management
32.
Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.
33.
Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump & kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1.
2.
3.
Pain management
4.
Airway section
Breathing management :
-
Monitor RR
( jika memungkinkan )
Management nyeri :
-
Control nyeri :
-
Management terapi :
-
Mengenal penyakitnya
Intervensi
-
Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri, gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
-
PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :
Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi
Intervensi :
-
Coping effective
Menurunkan cemas :
-
Conseling
Peningkatan koping
Pain management :
-
Pain control :
-
Management terapi :
-