PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MARGOYOSO
Jl. Kesehatan No 1 Margoyoso Kecamatan Sumberejo-Tanggamus
Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur: ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN
1. Bagaimana pendapat Anda tentang 5. Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan pelayanan
di loket? di Poli Gigi?
1. Sangat bagus dan sangat 1. Sanga
cepat t bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat 2. Bagus
3. Kurang dan lambat dan cepat
4. Sangat kurang dan sangat 3. Kuran
lambat g dan lambat
4. Sanga
t kurang dan sangat lambat
2. Bagaimana pendapat Anda tentang 6. Bagaimana pendapat Anda tentang
keramahan pelayanan
petugas pelayanan di loket? di Poli KIA?
1. Sanga 1. Sangat bagus dan sangat cepat
t bagus 2. Bagus dan cepat
2. Bagus 3. Kurang dan lambat
3. Kuran 4. Sangat kurang dan sangat lambat
g
4. Sanga
t kurang
3. Menurut saudara bagaimana kelengkapan 7. Bagaimana pendapat Anda tentang
informasi dokter mengenai penyakit pelayanan
saudara? di Ruang Laboratorium?
1. Sangat Lengkap 1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Lengkap 2. Bagus dan cepat
3. Kurang Lengkap 3. Kurang dan lambat
4. Tidak Lengkap 4. Sangat kurang dan sangat lambat
4. Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan
di balai pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
8. Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan
Di Ruang Konsultasi Gizi?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat
9. Bagaimana pendapat Anda tentang 18. Bagaimana kebersihan kamar mandi di
pelayanan ruang
Di Apotik? tunggu?
1. Sangat bagus dan sangat cepat 1. Sanga
2. Bagus dan cepat t bersih
3. Kurang dan lambat 2. Bersi
4. Sangat kurang dan sangat lambat h
3. Kotor
4. Sanga
t kotor
10. Bagaimana pendapat Anda tentang 19.Bagaimana kebersihan taman di sekitar
keramahan dan kesopanan seluruh puskesmas?
petugas 1. Sanga
yang ada di Puskesmas? t bersih
1. Sanga 2. Bersi
t bagus h
2. Bagus 3. Kotor
3. Kuran 4. Sanga
g t kotor
4. Sanga
t kurang
11. Apakah karyawan yang secara khusus 20.Bagaimana pendapat Anda tentang
membuat anda puas? Bila ada sebutkan keamanan
namanya! penitipan sepeda dan sepeda motor?
.............................................................. 1. Sanga
t aman
2. Bagus
3. Tidak
aman
4. Sanga
t tidak aman
12. Apakah karyawan yang secara khusus
membuat anda kecewa? Bila ada
sebutkan
namanya!
..............................................................
13. Bagaimana pendapat Anda tentang
perlakuan
yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
1. Sanga
t bagus
2. Bagus
3. Kuran
g
4. Sangat kurang
14. Bagaimana waktu tunggu untuk
mendapatkan pelayanan di Puskesmas
1. sangat
cepat
 2. cepat
3. lama
4. sangat
lama
15. Jika anda menjawab lama atau sangat
lama
tolong sebutkan di ruangan mana?
...............................................................
16. Bagaimana pendapat Anda tentang
kenyamanan lingkungan Puskesmas?
1. Sanga
t nyaman
2. Nyam
an
3. Tidak
nyaman
4. Sanga
t tidak nyaman
17. Bagaimana pendapat Anda tentang
kebersihan lingkungan Puskesmas?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Tidak bersih
4. Sangat tidak bersih