FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RSIA PURI

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :

TINDAK
TGL NAMA PASIEN RM U Dx Medis
ETT

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotrach
U : Usia HAP : Hospital As
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator A
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Alir
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
FEKSI RUMAH SAKIT

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TIRAH BARING
CVL IVL UC VAP HAP ISK IAD

ETT : Endotracheal Tube

HAP : Hospital Associated Pneumonia
VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IAD : Infeksi Aliran Darah
PLEBITIS HASIL KULTUR AB
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INF
RUMAH SAKIT :

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

TINDAKAN INFEKSI RUMA

TGL JUMLAH PASIEN
ETT CVL IVL UC VAP

KETERANGAN
Dx Medis : Diagnosa Medis ETT : Endotracheal Tub
U : Usia HAP : Hospital Associate
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associat
UC : Urine Catheter IAD : Infeksi Aliran Dara
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
VEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT 006/rev00/HIPPII PUSAT/2016

INFEKSI RUMAH SAKIT

TIRAH BARING PLEBITIS HASIL KULTUR
HAP ISK IAD

TT : Endotracheal Tube
AP : Hospital Associated Pneumonia
AP : Ventilator Associated Pneumonia
D : Infeksi Aliran Darah
/HIPPII PUSAT/2016

AB