RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI

Jl. Taman Slamet No. 20 Malang

Telp ( 0341 ) 325 329; Fax ( 0341 ) 342 322

SURAT PERSETUJUAN
PERMINTAAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Selaku : Pasien / Keluarga Pasien *(coret salah satu)
Nama Pasien :
TTL Pasien :
No. RM Pasien :

Dengan ini menyetujui kepada :

Nama :
Jabatan :

Untuk menjadi dokter penanggungjawab pasien tersebut selama dirawat di RSIA PURI. Dan tidak
keberatan apabila dalam masa perawatan terdapat ketentuan lain dari rumah sakit.

Demikian surat persetujuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Malang, ____________________

Dokter penanggungjawab, Pasien / Keluarga Pasien,

(_________________________) (___________________________)

Saksi,
Perawat Ruangan,

(________________________)