Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran Gigi Unsyiah VI

Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

No. : 249/E/PAN-AKSIKANINUS/BEMFKG/VII/2016 Banda Aceh, 26 Juli 2016

Lamp. : -
Hal : Permohonan Peminjaman Ruang

Yth.

di-
Tempat

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Segala puji bagi Allah SWT, shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad saw. serta para
sahabat beliau.
Sehubungan akan dilaksanakannya Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran Gigi
Universitas Syiah Kuala VI (AKSI KANINUS VI) yang diselenggarakan oleh Badan
Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala (BEM FKG
UNSYIAH) pada:
Hari : Kamis s.d. Sabtu
Tanggal : 11 s.d 13 Agustus 2016
Tempat : Takengon Kec. Lut Tawar Kab. Aceh Tengah
Bersama ini kami dari Panitia pelaksana mengajukan permohonan peminjaman ruang
demi kelancaran acara tersebut pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 31 Juli 2016
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang seminar lantai 1 Fakultas Kedokteran Gigi Unsyiah
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Panitia Pelaksana Kegiatan

Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala VI
(AKSI KANINUS VI)
Takengon, 11 s.d 13 Agustus 2016

Ketua Panitia Sekretaris

(Muhammad Masud Herlambang) Silmi Ahya

NIM. 1413101010052 NIM. 1413101010038
Ketua BEM FKG Unsyiah

(Muhammad Jufri Azinar)

NIM. 1307101070027

SURAT PERNYATAAN

Sekretariat : Kampus Fak. Kedokteran Gigi Unsyiah, Darussalam - B. Aceh (23111)

Cp : Muhammad Masud Herlambang (0822 7222 2146)
Silmi Ahya (0852 7671 8252)
Irhamni Rahmatillah (0823 64621879)
 Aksi Kemanusiaan Mahasiswa Kedokteran Gigi Unsyiah VI
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

Saya yang bertandatangan di bawah ini Ketua Acara Aksi Kemanusiaan Mahasiswa
Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala VI (AKSI KANINUS VI) :
Nama : M. Masud Herlambang
NIM : 1413101010022
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjaga sarana dan prasarana yang dipinjamkan oleh
pihak Fakultas Kedokteran Gigi Unsyiah agar tetap dalam kondisi yang baik selama kegiatan
Rapat AKSI KANINUS VI yang diselenggarakan oleh Panitia pelaksana yang dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 31 Juli 2016
Pukul : 08.00 s/d selesai
Barang yang dipinjam : Ruangan, LCD, dan wireless
Apabila terjadi kerusakan sarana dan prasarana selama kegiatan tersebut, maka saya yang
akan mempertanggungjawabkan kerusakan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi, Banda Aceh, 26 Juli 2016

Kasubag Umum FKG Unsyiah Yang Membuat Pernyataan,

Vicky Eka Fudiyananta, SE. Muhammad Masud H.

Sekretariat : Kampus Fak. Kedokteran Gigi Unsyiah, Darussalam - B. Aceh (23111)

Cp : Muhammad Masud Herlambang (0822 7222 2146)
Silmi Ahya (0852 7671 8252)
Irhamni Rahmatillah (0823 64621879)