KUALIFIKASI DAN PE

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

SKOR
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

EP 1 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 10

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

EP 3 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 0 30

Tanggung jawab setiap staf

STANDAR SKOR
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang SKOR
KPS 1.1 Maksimal
mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya
EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
10

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
EP 2 aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 0 30

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi SKOR
SKOR
KPS 2 dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang Maksimal
ditetapkan oleh rumah sakit.

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga

EP 1 10
TKP.3.5, EP 1)

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
EP 3 10
menjadi staf.
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10
Jumlah 0 50

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
SKOR
KPS 3 ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan Maksimal
pasien.
 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
10

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi
10

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut
10

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Jumlah 0 50

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan SKOR
SKOR
KPS 4 ketrampilan staf non klinis konsisten dengan Maksimal
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 10
tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 10
ditugaskan melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis.
10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR

SKOR
KPS 5 setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya
10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10
Jumlah 0 70

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi Maksimal
staf yang diinginkan.
 Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
EP 1 10
kepegawaian di rumah sakit

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain
10
Jumlah 0 50

Rencana susunan kepegawaian direview secara

STANDAR SKOR
terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai SKOR
KPS 6.1 Maksimal
kebutuhan.

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 10
dimonitor secara terus-menerus

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10

Jumlah 0 20

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit
STANDAR SKOR
kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan SKOR
KPS 7 Maksimal
tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik
saat mereka diangkat sebagai staf.

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
EP 1 ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap
10
penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
EP 2 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus
mereka.

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 tanggungjawab yang diberikan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

EP 4 10
tanggungjawab yang diberikan
Jumlah 0 30
 Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan
STANDAR yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain SKOR
SKOR
KPS 8 untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal
pengetahuannya .

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

EP 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 10
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 10
informasi tersebut.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 10
secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Jumlah 0 40

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain

STANDAR yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan SKOR
SKOR
KPS 8.1 dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam Maksimal
teknik resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan
EP 3 tersebut.
10

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 10
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Jumlah 0 40

STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR

SKOR
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 10
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua
EP 2 staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan 10
pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20
 Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di
STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 10
program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit
10

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10
akademis dari para peserta pelatihan.

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

EP 5 10
dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.

Jumlah 0 50

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

SKOR
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan
EP 1 dan keselamatan
10

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 10
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan

Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit
10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf
10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 10
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan SKOR
SKOR
KPS 9 (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan Maksimal
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
 Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
EP 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam 10
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
10
pasien.

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
10

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 10
asuhan pasien.
Jumlah 0 50

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf
STANDAR SKOR
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan SKOR
KPS 9.1 Maksimal
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun.

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
10
asuhan medis di rumah sakit.

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
10

Jumlah 0 30

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
STANDAR SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR
KPS 10 Maksimal
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis 10
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
10
para praktisi.
 Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 10
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah 0 40

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang Maksimal
diberikan oleh setiap staf medis.

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
EP 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada 10
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 10
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
EP 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 10
kedokteran berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

EP 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 10
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan 10
file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, Maksimal
pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
10

EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 10
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan.
10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
10
rumah sakit .
Jumlah 0 60
 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
STANDAR SKOR
untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan SKOR
KPS 13 Maksimal
atas kredensial staf perawat dan peraturan
perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
10

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 0 20

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan SKOR
SKOR
KPS 14 peningkatan mutu rumah sakit, termasuk Maksimal
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
10

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 10
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 10
file lainnya.
Jumlah 0 30

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan
10

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,

EP 2 10
bila relevan

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
10

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 10
kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 10
yang wajib

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien 10
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding
dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Jumlah 0 60
 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan
STANDAR menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada SKOR
SKOR
KPS 16 kredensial anggota staf professional kesehatan Maksimal
lainnya dan setiap ketentuan peraturan
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
EP 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja 10
klinis.

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 0 20

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR anggota staf professional kesehatan lain SKOR
SKOR
KPS 17 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu Maksimal
rumah sakit.

Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

EP 1 peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
10

Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

EP 2 10
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam

EP 3 file staf profesinal kesehatan tersebut.
10

Jumlah 0 30

CAPAIAN 0 970
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

TDD
0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

TDD
0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

0.00%
 MANAJEMEN PENGGU

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1 Maksimal
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang
EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 10

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit
10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku
10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
10
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1.1 Maksimal

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih

EP 1 mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 10

Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses

EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 10

Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2 Maksimal
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
EP 1 tersedia dari sumber luar.
10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 10
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2.1 Maksimal

Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

EP 1 10
rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit
10
 Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 10
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari
EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 10

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 10

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 2.2 Maksimal

Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 10

Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3 Maksimal
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
EP 1 produk.
10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku
10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi,
EP 3 tanggal kadaluwarsa dan peringatan 10

Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat 10
disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.1 Maksimal

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang

EP 1 tepat bagi produk nutrisi
10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat
EP 2 radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 10
 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel
EP 3 disimpan dan dikendalikan
10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.2 Maksimal

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
EP 1 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat 10
juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 3.3 Maksimal

EP 1 Ada sistem penarikan obat 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10

Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4 Maksimal
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait
EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 10

Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan

EP 3 dan prosedur
10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek
EP 4 penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 10

Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 10
ditetapkan rumah sakit
 Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.1 Maksimal

Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan
EP 2 10
rumah sakit
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.2 Maksimal

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat
EP 1 menuliskan resep atau memesan obat 10

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan
memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau
EP 3 orang lain yang mengeluarkan obat-obat 10

Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 4.3 Maksimal

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

EP 1 pasien
10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10
dipindahkan
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5 Maksimal
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih
EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 10

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik
10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5.1 Maksimal

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang

EP 1 dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga 10
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
EP 2 serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam 10
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat
dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 10

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat
10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check
EP 6 obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara 10
berkala
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 5.2 Maksimal

Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat
10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 10

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 10
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap
EP 3 pemberian obat oleh petugas
10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6.1 Maksimal

EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 10
obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 10
obat
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien
10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 6.2 Maksimal

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur

EP 1 penggunaan obat sendiri oleh pasien
10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang
EP 2 dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 10

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur

EP 3 ketersediaan dan penggunaan sampel obat
10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 7 Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek
EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 10

EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status
EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 10

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MPO 7.1 Maksimal

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 10

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 10

Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk

EP 3 pelaporan diidentifikasi
10
 Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 0 40

CAPAIAN 0 840
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
0.00%

0.00%
 MANAJEMEN FASILITAS

STANDAR SKOR
SKOR
MFK Maksimal

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 10
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 10
ketentuan alternatif yang disetujui

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat

Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 2 Maksimal

Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan
10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan
10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 3 Maksimal

Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan

EP 1 10
kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan
10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 10
Tujuan.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 3.1 Maksimal

Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 10
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program
10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4 Maksimal

Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
EP 1 10
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.

Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 10
masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui
10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 10
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4.1 Maksimal

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik

EP 1 10
terkini dan akurat yang didokumentasikan

Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
10

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 10
melaksanakan rencananya.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 4.2 Maksimal

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
10

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 5 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari
EP 1 10
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud 10
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari
EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 10
disusun dan diterapkan.

Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam

rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara
EP 4 aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan
10
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,
10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 8 bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan
10
bahan berbahaya.
Jumlah 0 80

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 6 Maksimal

Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya
10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani
EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 10
atas
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 6.1 Maksimal
 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari 10
rencana

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 10
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7 Maksimal

Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan

EP 1 seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, 10
asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.

Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
EP 2 10
rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 10
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.1 Maksimal

EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 10

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
10

EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 10

Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 10
pengendalian (containment) asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari

EP 5 fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan 10
kedaruratan bukan kebakaran.

Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.2 Maksimal

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 10
ditetapkan oleh rumah sakit
 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. 10
(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 10
tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan.
10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 7.3 Maksimal

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok.
10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 10
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 10
dimplementasikan
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8 Maksimal

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
10

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 10
(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 10
EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 10

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8.1 Maksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen peralatan 10
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)

Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan

EP 2 perencanaan dan perbaikan
10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 8.2 Maksimal

Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

EP 1 10
rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 10
penarikan kembali.

EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10

Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9 Maksimal

EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10

EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10

Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9.1 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.

Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 10
itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 10
minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 9.2 Maksimal

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 10
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air

EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10

Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
EP 3 10
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber listrik.

EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 10

Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 10
medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10.1 Maksimal

EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur.
10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 10.2 Maksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan.
10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11 Maksimal

Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.

Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11.1 Maksimal

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

EP 1 mereka dalam menghadapi kebakaran.
10
 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 10
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
EP 3 penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas 10
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
10
(community).
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11.2 Maksimal

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan

EP 1 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
10

Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 10
sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
MFK 11.3 Maksimal

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
10

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 10
mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.

Jumlah 0 20

CAPAIAN 0 910
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Capaian

0.00%

Capaian

0
0
0
0
0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

TDD

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 TDD

0.00%

Capaian

TDD

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%
Capaian

0.00%

Capaian

TDD
0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian
 0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

0.00%
 PENINGKATAN MUTU

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP I Maksimal
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu dan
10
keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 10
rumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 10
kepada pengelola (governance)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.1 Maksimal

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 10
pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi
10

Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
EP 4 pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
10
TPI.10, EP 1)

Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 5 10
pasien menerapkan pendekatan sistematik

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.2 Maksimal

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 10
dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 10
pasien
 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 10
tetapkan sebagai salah satu prioritas
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.3 Maksimal

Pimpinan memahami teknologi dan unsur

EP 1 bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri 10
dan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 10
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.4 Maksimal

Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 10
keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
10

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 1.5 Maksimal

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 10
mutu dan keselamatan pasien

Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 10
memberikan pelatihan

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka
10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2 Maksimal

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 10
baru atau yang dimodifikasi
 Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a
EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 10
mengukur proses yang sedang berjalan
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 2.1 Maksimal

Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 10
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 10
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai
h) dalam Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan

EP 3 clinical pathways atau protokol klinis di setiap 10
area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
EP 4 10
dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3 Maksimal

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran

EP 1 untuk penilaian dan peningkatan.
10

Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.1 Maksimal
 Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 10
dipilih.

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome)
10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator
10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.2 Maksimal

Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 10
diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
EP 2 bukti (evidence) untuk mendukung masing- 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 10
(outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian
10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 3.3 Maksimal

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 10
Keselamatan Pasien.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk

EP 2 area-area yang ditetapkan di Sasaran 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4 Maksimal
 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
EP 1 10
menjadi informasi
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
EP2 manajerial, pengetahuan dan keterampilan 10
terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.1 Maksimal

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji
10

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 10
ketentuan rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 4.2 Maksimal

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit
10

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan
10

Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 10
memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 10
baik
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5 Maksimal

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi

EP 1 data kedalam proses manajemen mutu dan 10
proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data secara

EP 2 internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat 10
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit

EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di 10
PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 5.1 Maksimal

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
10
hasilnya (outcome).

Data yang disampaikan kepada publik telah

EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 6 Maksimal

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

EP 1 kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) 10
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 10
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 10
berdasarkan hasil RCA
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 7 Maksimal

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan

EP 1 jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau 10
kecenderungan dari KTD

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis
10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 10
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 10
MPO.7.1, EP 1)

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
10

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau

EP 6 dalam dan anestesi dianalisis
10 TDD
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 10 TDD
sakit dianalisis
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 8 Maksimal

EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, 10
untuk KNC obat/medikasi)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 9 Maksimal

Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
10
ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 10
yang dicapai dan mempertahankannya.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 10 Maksimal

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 10
disediakan atau diberikan.

EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 10
peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 10
didokumentasikan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PMKP 11 Maksimal

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 880 0.00%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
 Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Area Prioritas sudah ditetapkan

Fakta / Analisis
ATAN PASIEN

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
 TATA KELOLA, KEPEMIMPI

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1 Maksimal

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 10 10
bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat

EP 2 10 10
dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang 10 10
terkait.

Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

EP 4 0 10
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.

Jumlah 30 40

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
10 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
10 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
10 10

Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.2 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 10 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 10 10
prosedur tentang tata kelola

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
EP 3 program yang terkait dengan pendidikan para profesional 10 10
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.3 Maksimal
 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 10 10
operasional rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 10 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.4 Maksimal

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

EP 1 10 10
menetapkan manajer senior rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

EP 2 10 10
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

EP 3 10 10
setahun sekali
Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 1.5 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 10 10
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
dan Tujuan)

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 10 10
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan
10 10

Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah

EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 10 10
digambarkan dalam uraian jabatan.

Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-

EP 3 10 10
kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas

Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 4 kebijakan yang telah disetujui
10 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga 10 10
APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
EP 6 laporan dari lembaga pengawas dan regulator
10 10

Jumlah 60 60
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau
EP 1 informal
10 10

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 2 10 10
menentukan misi rumah sakit

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur 10 10
yang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 10 10
dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

Jumlah 40 40

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 10 10
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

EP 2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi 10 10
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 10 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional

Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
10 10

Jumlah 40 40

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.2 Maksimal

Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

EP 1 pelayanan yang harus disediakan
10 10

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 10 10
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 10 10
harus disediakan oleh rumah sakit

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
10 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.

Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.2.1 Maksimal

Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
EP 1 10 10
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)

Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 MPO.2.2, EP 2)
10 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
EP 3 10 10
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.3 Maksimal

Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas

EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 10 10
PAB.2, EP 5)

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

EP 2 10 10
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya

EP 3 sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, 10 10
EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 10 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 10 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
10 10
Jumlah 60 60

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.3.1 Maksimal

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

EP 1 kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
10 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 10 10
mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
3.3.2 Maksimal
 Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 10 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG
EP 2 10 10
dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk
memberikan pelayanan tersebut.

Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
EP 3 pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan 10 10
diberikan kewenangan yang dipersyaratkan

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah

EP 4 sakit dimonitor sebagai komponen dari program 10 10
peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 40 40

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.4 Maksimal

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10 10

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 5 10

Jumlah 25 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 3.5 Maksimal

Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen

EP 1 staf 10 10

EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 10 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 10 10

Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 10 10
rumah sakit
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 10 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas
EP 2 rumah sakit 10 10

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 10 10
adanya komunikasi antar profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 4 10 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 5 10 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 6 10 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Jumlah 60 60

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 10 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan
EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 10 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.1 Maksimal

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 10 10
dokumen perencanaan

Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

EP 2 tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan 10 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 10 10
ditetapkan
 Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 10 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 40 40

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.1.1 Maksimal

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

EP 1 10 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 10 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.2 Maksimal

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

EP 1 10 10
untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 10 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 10 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 30 50

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.3 Maksimal

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 10 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 10 10
profesional
Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.4 Maksimal
 Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 10 10

Semua staf departemen telah selesai menjalani

EP 2 program tersebut 10 10

Jumlah 20 20

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 5.5 Maksimal

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality

measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
EP 1 sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 10 10
departemen pelayanan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 10 10

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 10 10
apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 10 10

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah 10 10
sakit.
Jumlah 50 50

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis
EP 1 dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 10 10
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
EP 2 etika rumah sakit 10 10

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

international dalam mengembangkan kerangka kerja
EP 3 kode etik rumah sakit 10 10

Jumlah 30 30

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6.1 Maksimal
 Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah
EP 1 sakit 10 10

Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 10 10

Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 10 10

Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 10 10

Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 10 10

Jumlah 50 50

STANDAR SKOR
SKOR
TKP 6.2 Maksimal

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada
EP 1 dilema etis dalam asuhan pasien 10 10

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema 10 10
etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 10 10
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan
EP 4 yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 10 10

Jumlah 40 40

CAPAIAN 945 980

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

Capaian

75.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian
100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%
Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%
Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian
 TDD

TDD

TDD

TDD

100.00%

Capaian

83.33%

Capaian

100.00%
Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian
100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

60.00%

Capaian

100.00%

Capaian
100.00%

Capaian

100.00%

Capaian

100.00%

Capaian
100.00%

Capaian

100.00%

96.43%
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKOR
SASARAN I SKOR Capaian
Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
10

EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 10
pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 10
pada semua situasi dan lokasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
SASARAN II SKOR Capaian
Maksimal

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 10
juga MKI.19.2, EP 1)

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Capaian
III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
10
 EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang 10
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
10

Jumlah 0 40 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Capaian
IV Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10
pemberi tanda.

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
EP 2 saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua 10
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi /
EP 3 10
time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
10
kamar operasi.
Jumlah 0 40 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Capaian
V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
10

EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
10

Jumlah 0 30 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian
VI Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan 10
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
10

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
10

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko

EP 4 cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
10
Jumlah 0 40

CAPAIAN 0 240 0.00%

LAMATAN PASIEN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI
STANDAR
SKOR
AP 1
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
EP 3 tentang informasi yang harus didokumentasi
untuk asesmen.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.1

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
EP 1 merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).

EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
1).

EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan

ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.2

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .

EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal

yang sesuai dengan kebutuhannya.

EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.

EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis

awal.
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 1.3

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 1 asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.

EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

dalam rekam medis.

EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

dicatat dalam rekam medis.

EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang

konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.3.1

EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.

EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.4
Kerangka waktu yang benar untuk
EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.

EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu

yang ditetapkan rumah sakit.
 Temuan dari semua asesmen diluar rumah
sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
EP 3
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.4.1

EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
EP 3 pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.5

EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap.
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 1.5.1
Kepada pasien yang direncanakan operasi,
EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).

EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum

operasi.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.6

EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal.

EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut

kriteria akan mendapat asesmen gizi.

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).

EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.7

EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6,

EP 1).

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
EP 2
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
 Asesmen dicatat sedemikian sehingga
EP 3 memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.8
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien
EP 2 dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.9

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

EP 1 dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
EP 2 pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP
2)

EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.10

EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam
EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 1.11
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
juga APK.3, EP 2)
 EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 2

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
EP 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
EP 3
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP
1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
EP 5
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 3
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
 EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.

EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka

yang kompeten.

Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
EP 5 dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 4

EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis

dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 4.1

EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya

berdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarganya diberi informasi

EP 3 tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan

EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.1

Ada program keselamatan/keamanan

EP 1 laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
EP 2
sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
EP 3 penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
EP 4 melalui proses yang spesifik dan atau
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.2
Para petugas yang melaksanakan tes dan
EP 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
tes ditetapkan.
 Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien.

EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan

berpengalaman.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.3

EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.3.1
Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam

rekam medis pasien

EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.4
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).

Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 alat.
 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.5

EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia.

EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis
EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.

EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.6
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1

Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

EP 2 spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 5.7
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 seperlunya.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.8
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
EP 1 dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
TPK.5, EP 1).

Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
EP 6 dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3,
dan TKP.3.3.1, EP 1).

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.9
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes
 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 3

Program termasuk koreksi cepat untuk

EP 4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas
EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.9.1
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

EP 2
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.10

EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

EP 2 kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang
EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
langkah atas dasar hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari

EP 4 laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
2.Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 dihubungi bila diperlukan.
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 6
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.1

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

EP 1 berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.

Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

EP 2 yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.2

Ada program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
 Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.3

EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)

EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan

berpengalaman yang memadai.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.4

EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
Jumlah 0
STANDAR
SKOR
AP 6.5
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.6
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

EP 2 lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP
2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.7
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
EP 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).

Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk pengawasan

EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
 Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.8
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing.

Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.9
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
 Jumlah 0

STANDAR
SKOR
AP 6.10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam
EP 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

Jumlah 0

CAPAIAN 0
 ASESMEN PASIEN

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
 10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
 10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10
 10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
 10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
 10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10
 10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
 10

10

10

10

10

70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
 10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
tdd
20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10
 10

10

10

70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
 10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

tdd
 40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

1830 0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
 AKSES KE P

STANDAR
SKOR
APK 1

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

EP 1 luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
EP 2 pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap
dan rawat jalan yang tepat.

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum
penerimaan pasien.

6.Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.1

EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.

2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga

EP 2 TKP.6.1, EP.3)
3.Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3
inap.

EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.

5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.

6.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses

EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan.
7.Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.1.1

1.Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
 EP 2 2.Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.

4.Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai

EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.1.2

1.Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien.

2.Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.

3.Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.1.3

1.Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.

2.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

EP 3 3.Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.

4.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 secara konsisten.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.2

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

2.Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3.Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan.
4.Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya.

5.Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Jumlah 0
STANDAR
SKOR
APK 1.3

1.Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2.Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
3.Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
EP 3 dalam memberikan pelayanan.
EP 4 4.Prosedur ini telah dilaksanakan.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 1.4

1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan
pasien.
EP 2 2.Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3.Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria.
EP 4 4.Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5.Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria
untuk berada di unit tersebut.

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 2

1.Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

2.Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan

EP 2 tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

3.Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien.

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Jumlah 0
STANDAR
SKOR
APK 2.1

1.Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

2.Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk

EP 2 melaksanakan pelayanan pasien.

EP 3 3.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.

4.Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status.
5.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu
EP 5 individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan
rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3

1.Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

2.Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan.
3.Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
EP 3 perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2;
AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4.Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan
AP.2, EP 2).
5.Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
EP 5 proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui
untuk waktu tertentu.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.1

1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.

2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

3.Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
 4.Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
EP 4 penunjang.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.2

1.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 pulang.
EP 2 2.Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3.Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis.
4.Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien
5.Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk

6.Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
medis pasien.

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.2.1

1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk
EP 4 obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.3

1.Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien

EP 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

2.Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume

EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang
menjaga.
3.Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan.
4.Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini.
5.Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan.
 Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.4

1.Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.

2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut.
3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
EP 3 mendesak.
4.Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 3.5

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 4

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan
TKP.6.1, EP 3).

2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke

EP 2 rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung

jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat
juga TKP.6.1, EP 3)

4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

EP 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 4.1
 1.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah
EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 4.2

1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien.

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan

EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 4.3

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien.
Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 4.4

1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan.
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan.

5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.

Jumlah 0

STANDAR
SKOR
APK 5
 1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang
dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien.

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).

5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
EP 5 peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0

CAPAIAN 0
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10
 10
10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
10
10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
 10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10
10
10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10
 50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
 10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR
Capaian
Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
 10

10

10

10 TDD

10

10

60 0.00%

1050 0.00%
N

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 PELAYANAN PAS

STANDAR SKOR
SKOR
PP 1 Maksimal

1.Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam
(lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
10
2.Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-
undang dan peraturan terkait.
10
3.Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PP 2 Maksimal
1.Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2.Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan
pelayanan 10
3.Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
EP 3 atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien. 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PP 2.1 Maksimal
1.Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
10
2.Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien.
10
3.Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran. 10
4.Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen
EP 4 ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan. 10
5.Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
10
6.Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 10
 7.Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
10
Jumlah 0 70

STANDAR SKOR
SKOR
PP 2.2 Maksimal
1.Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
MPO.4, EP 1) 10
2.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan laboratorium klinis harus menyertakan
EP 2 indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
diperlukan. 10
3.Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 10
4.Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
PP 2.3 Maksimal
1.Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
7). 10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 2.4 Maksimal
1.Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
EP 1 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 1). 10
2.Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
EP 2 hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3 Maksimal
1.Pimpinan rumah sakit telah
EP 1 mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
tinggi. 10
2.Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
10
3.Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.
10
 Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.1 Maksimal
1.Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2.Pasien menerima asuhan yang konsisten
EP 2 dengan kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.2 Maksimal
1.Tata laksana pelayanan resusitasi yang
EP 1 seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan
EP 2 dan prosedur. 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.3 Maksimal
1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian
EP 1 darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
10
2.Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.4 Maksimal
1.Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 10
dan prosedur yang sesuai.
2.Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai. 10
3.Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.5 Maksimal
1.Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai. 10
2.Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
3.Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.6 Maksimal
1.Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai. 10
2.Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint)
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai. 10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima
EP 2 10
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
EP 1 dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1 10
pasien, tersedia secara reguler
2. Sebelum memberi makan pasien, semua
EP 2 pasien rawat inap telah memesan makanan dan
dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 10
kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya 10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 10
memenuhi permintaan khusus
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 10
perundangan yang berlaku
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi
EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk
EP 1 identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga
AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 10
 2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
EP 2 10
sesuai pedoman Manajemen nyeri

3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
EP 4 mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3,
EP 1). 10
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien
EP 1 10
yang unik pada akhir kehidupan.
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
EP 2 akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
elemen a sampai dengan e diatas). 10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
EP 3 oleh staf dan keluarga pasien. 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
EP 1 nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
HPK.2.4, EP 1) 10
2.Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2,
EP 2) 10
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
keluarga meliputi aspek psikososial, emosional
EP 3 dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP
1, dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 0 50

CAPAIAN 0 740
PELAYANAN PASIEN

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

 0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Formulir informasi DPJP

efek samping obat harus diinformasikan

Formulir informasi DPJP < 19%
0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

 0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Kebijakan Gadar

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Panduan Resusitasi

tidk semua bisa resusitasi

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Kebijakan Transfusi darah

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Panduan pasien koma

Panduan pasien dgn ventilator

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

blm

blm

blm
0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

tdd
0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

visit ahli gizi tiap hari

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

 0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

0.00%
 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 1 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
10

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta
10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 2 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat
juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan

EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar

untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3,
EP 1)
 6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).

2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
10

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan
10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 10
selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 10
discharge dari sedasi.
7.Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 10
rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 4 Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1)
10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya
10
 EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5 Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat 10
juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
EP 1 10
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)

2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 10
medis anestesi pasien

3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.3 Maksimal

1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan

tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam
EP 1 10
untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi
yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
 2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi
EP 3 pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 6 Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 10
pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 10
MKI.19.1, EP 4)

3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien
10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7 Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 10
informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.1 Maksimal
 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang 10
digunakan

3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 10
memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.2 Maksimal
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud 10
dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga
10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.4 Maksimal
 1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien
EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.

2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan pada pasien
rekam medis pasien.
10
4. Bila ada kebutuhan itu, maka rencana asuhan pasca
EP 4 bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis 10
pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 10
pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 510 0.00%

PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Melaksanakan assesment pra anestesi

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 1 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan
EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 10
proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
EP 4 10
mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 2 Maksimal

Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah 10
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
EP 3 10
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 3 Maksimal

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
 Anggota keluarga, khususnya penerjemah
EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 10
sebagai upaya akhir.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 4 Maksimal

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan
EP 1 10
di seluruh rumah sakit secara tepat waktu.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 10
APK.2, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 5 Maksimal
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
dan efisien antara departemen klinis dan
EP 1 non klinis, pelayanan dan anggota staf 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan
EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 6 Maksimal
 Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan
informasi pasien antar praktisi kesehatan
EP 1 10
secara berkelanjutan atau pada waktu
penting dalam proses asuhan.

Informasi dikomunikasikan termasuk status

EP 2 10
kesehatan pasien

Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 3 10
ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.

Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 4 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 7 Maksimal

Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 10
ke berkas rekam medis pasien.

Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
EP 3 untuk menjamin komunikasi dengan 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 8 Maksimal

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer
EP 1 10
bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.

Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah
EP 5 10
diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
EP 7 10
dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 9 Maksimal

Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 10
proses perencanaan.

Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 10
perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
EP 4 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 0%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 10 Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
EP 1 10
sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi
EP 2 kesehatan mereka dan proses untuk 10
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat
juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 10

EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 11 Maksimal

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 10
diidentifikasi
 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.

EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10

EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 12 Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
EP 2 keamanan dan kerahasiaan yang 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 13 Maksimal

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 10
dan penggunanya dimonitor

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 10
digunakan dan penggunanya dimonitor

EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan
EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 14 Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 10
maksud penggunaannya
 Staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 15 Maksimal

Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

EP 1 10
keputusan teknologi informasi.

Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 16 Maksimal

Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 10
kehilangan dan kerusakan.

Rekam medis dan informasi dilindungi

EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 17 Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
EP 1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 10
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 10
tanggung jawab pekerjaannya

Data dan informasi klinis maupun manajerial

EP 3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk 10
mendukung pengambilan keputusan.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 18 Maksimal

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
 Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan
EP 3 10
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0.00%

STD MKI SKOR

SKOR Capaian
19 Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 10
rumah sakit.

Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 10
unik/khas menandai pasien atau metode lain
yang efektif.

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.1 Maksimal
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 10
juga AP.1.5, EP 1)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 2 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat 10
juga PAB.7, EP 3)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)
 Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
EP 5 juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; 10
PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2;
PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP
1)

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.1.1 Maksimal
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 10
jam kedatangan

Rekam medis pasien emergensi memuat

EP 2 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

Rekam medis pasien emergensi memuat

EP 3 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

Rekam medis pasien emergensi memuat

EP 4 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.2 Maksimal
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)

Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 10
dalam kebijakan rumah sakit.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 10
ulang.

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 10
dalam kebijakan rumah sakit

Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai 10
akses ke rekam medis pasien
 Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.3 Maksimal

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 10
diidentifikasi siapa yang mengisi

Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 19.4 Maksimal
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
EP 5 peraturan dan perundang-undangan 10
dimasukkan dalam proses review

Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

EP 6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 10
dimasukkan dalam proses review

Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

Jumlah 0 70 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 20 Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 10
manajemen rumah sakit.

Kumpulan data dan informasi mendukung

EP 3 10
program manajemen kualitas/mutu.

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 20.1 Maksimal

Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MKI 20.2 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 10
dari data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 10
peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data base 10
eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDARM SKOR
SKOR Capaian
KI 21 Maksimal

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 10
untuk mendukung pelayanan pasien

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 2 10
untuk mendukung pendidikan klinik

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 3 10
untuk mendukung riset.

Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 10
lain untuk mendukung manajemen

Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.

Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 1090 0.00%
KOMUNIKASI DAN INFORMASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

 MI

STANDAR SKOR
SKOR
SMDG I Maksimal
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 10
program PONEK

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 10
PONEK termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 10
manajemen dalam pelayanan PONEK

EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 10

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 10
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah

EP 6 10
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
SMDG II Maksimal

EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
EP 3 manajemen dalam pelayanan penanggulangan 10
HIV/AIDS

EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 10

Sakit

EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 10

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 10
dengan kebijakan
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal

EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10

rencana pelayanan DOTS TB

EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai 10
dengan standar

EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 10

Sakit

EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 10

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60

Total Skor 0 190

 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
0.00%
Capaian Fakta / Analisis

0.00%

0.00%
L'S

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 1 Maksimal
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 10

Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan
EP 3 diorganisasikan secara efektif 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 2 Maksimal
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 10

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 10

Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 10

Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 10
1 dan 2).

Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
EP 5 pengambilan keputusan terkait 10
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 10
Ep 4).
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 2.1 Maksimal
 Pasien dan keluarga dilakukan asesmen
EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).

EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 10

membuat rencana pendidikan.

EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 3 Maksimal

Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan kesehatan 10
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).

Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber
EP 2 sumber yang ada di komunitas yang 10
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,
EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 4 Maksimal

Terkait dengan pelayanan yang

diberikan, pasien dan keluarga dididik
EP 1 tentang penggunaan seluruh obat- 10
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.

Terkait dengan pelayanan yang

EP 2 diberikan, pasien dan keluarga dididik 10
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
 EP 3 Terkait dengan pelayanan yang 10
diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang diet dan nutrisi yang benar.

EP 4 Terkait dengan pelayanan yang 10

diberikan, pasien dan keluarga dididik
manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang
EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 5 Maksimal

Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

EP 1 pasien dan keluarga menerima dan 10
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 perlu mendorong pasien dan 10
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)

Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
EP 3 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PPK 6 Maksimal
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 10

Mereka yang memberikan pendidikan

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 10

Mereka yang memberikan pendidikan

EP 3 harus menyediakan waktu yang 10
adekuat.
 Mereka yang memberikan pendidikan
harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 10

Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 280 0.00%

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
 PENC

STANDAR PPI 1 SKOR

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian
tugas
Jumlah 0

STANDAR PPI 2 SKOR

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3 melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas
rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR PPI 3 SKOR

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 2 pedoman praktik yang diakui

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan

EP 3 peraturan dan perundangan yang berlaku

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan

EP 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional
atau lokal.
Jumlah 0

STANDAR PPI 4 SKOR

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang

EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi
 Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program
EP 3 pencegahan dan pengendalian infeksi
Jumlah 0

STANDAR PPI 5 SKOR

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan.
(lihat juga KPS.8.4)

Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan

EP 3 proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).

Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
5.1
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi

Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi

Jumlah 0

STANDAR PPI 6 SKOR

Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui

EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai
f)

EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan

EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.

Jumlah 0
STANDAR PPI 7 SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1

sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan
EP 3 atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
7.1
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai
dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan
EP 4 Kebijakan telah di monitor.
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
7.2
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan.
Jumlah 0
STANDAR PPI
SKOR
7.3
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan
EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
7.4
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di
rumah sakit
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
7.5
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas

EP 2 udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
dinilai dan dikelola.
Jumlah 0

STANDAR PPI 8 SKOR

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular

EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular
 Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.

EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius

Jumlah

STANDAR PPI 9 SKOR

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan

Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar
EP 4 di seluruh area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian

EP 2 infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10.1
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri

EP 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10.2
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara
EP 2 epidemiologis
Jumlah 0
STANDAR PPI
SKOR
10.3
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level
EP 2 serendah mungkin
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10.4
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah
Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10.5
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis

EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat

EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen

Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
10.6
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

Jumlah 0

STANDAR PPI
SKOR
11
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf
dan profesional lain, pasien dan keluarga.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan
profesional lain.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
 Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.

Jumlah 0
CAPAIAN 0
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10
 10
30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
30 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10 Belum sesuai standard

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10
 10

10
60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10
20 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10
20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10
TDD
20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
10

10

50 0.00%
830 0.00%
EKSI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 HAK PASIEN DAN

STANDAR HPK
SKOR
1

EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga.

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi

hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam
EP 3 menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan

EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.

EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .

EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang
EP 1 bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.

EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan

agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.2

EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama

pelayanan dan pengobatan.

EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
1.3

EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya

terhadap milik pasien

EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.4

EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien

dari kekerasan fisik

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.5

EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga
PP.3.8).

EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

perlindungan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
1.6

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan

EP 1 tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan

EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.

EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
EP 2 dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien
dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.1

EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .

EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat
juga PPK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat
juga PP.2.4, EP 2).

Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.2
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
EP 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat
juga APK.3.5, EP 2).

EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

EP 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
pengobatan bantuan hidup dasar.

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya

EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
2.5

EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam

EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit
 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian

EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
4

EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai

dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.

EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan

keluarga.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
5
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
6

EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed

consent dalam kebijakan dan prosedur.

EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan

prosedur tersebut.

EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan

prosedur.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
6.1

EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari

elemen a s/d h

EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)

EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
6.2

EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang

diberikan oleh orang lain

EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan

adat istiadat.

EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat

dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
6.3

EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.

EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum,

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
6.4
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat
EP 1
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP
1)

EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk

darah

EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga
HPK.8, EP 2).

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai

EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8,
EP 2).
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan
tindakan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
7
 Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang

EP 4 altematif lainnya yang dapat menolong mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses

EP 7 pengambilan keputusan
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
8
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan

berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4,
EP 2
Elemen Penilaian 5 dan 6.

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan.

Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
9
 EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.

EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur

EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko

relatif dan manfaat bagi subjek.

EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.

Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut.
Jumlah 0

STANDAR HPK
SKOR
11
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 1
mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 2
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.

EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan
untuk mendonasi.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1000
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
 10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10
 10

10
50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%
 SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
 10

10

10

10

10

10

10

70 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
 10

10

10

10

10

50 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10

10

10

10

10

10

60 0.00%

0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB Skor Maksimal

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1,000

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280

4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880

5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS

6 0 1,050
PELAYANAN

7 ASESMEN PASIEN 0 1,830

8 PELAYANAN PASIEN 0 740

9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 0 510

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 1,090

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 970

13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 830

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN

14 945 980
PENGARAHAN

15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 910

Total 945 12,340

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

96.43%

0.00%

7.66%