PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No

DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga

PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan muliani sultan Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan asisten apoteker
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas
perjalanan dinas dalam kota
5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan instalasi farmasi kabupaten Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 3 januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 3 januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR SPPD No
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA Pada tanggal :
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar Ke :
Lembar ke : Ka.PKM Batupanga
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
( SPPD ) NIP: 19661231 198602 1 065
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan dr.suryani Pada Tanggal : ke :
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997 Pada tanggal :
b. Jabatan dokter puskesmas
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang Digunakan III. Tiba : Berangkat dari :

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga Pada Tanggal : ke :
b. Tempat Tujuan Landi Poki Desa Baru Pada tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 25 Januari 2017
8 Pengikut IV. Tiba Kembali di :
9 Pembebanan Anggran Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
a. Instansi telah diperiksa dengan keterangan bahwa
b. Mata Anggaran perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
10 Keterangan Lain-lain atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M
Dikeluarka di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 19
Pada Tanggal : yang sesingkat-singkatnya
Ka.PKM Batupanga V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila
NIP: 19661231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
ukan) : Batupanga

a.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065

ai yang melakukan perjalanan

erangkat/tiba serta bendahara
gan Negara, apabila Negara
alpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN POLEWALI MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Jln.Lena Kel.Batupanga Kec.Luyo Kab.Polewali Mandar
Lembar ke :
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesma perawatan Batupanga
2 Nama / Nip Pegawai yang di Perintahkan muliani sultan
3 a. Pkt dan Gol.Menurut PP.No.6 Thn 1997
b. Jabatan asisten apoteker
c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas
perjalanan dinas dalam kota
5 Alat Angkut Yang Digunakan
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Perawatan batupanga
b. Tempat Tujuan instalasi farmasi kabupaten
7 a. Lamanya Perjalanan 1 hari
b. Tanggal Berangkat 4 februari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 4 februari 2017
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarka di : Batupanga
Pada Tanggal :
Ka.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065
 SPPD No
I. Berangkat dari ( tempat kedudukan) : Batupanga
Pada tanggal :
Ke :
Ka.PKM Batupanga

H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
NIP: 19661231 198602 1 065
watan Batupanga II. Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

m kota
III. Tiba : Berangkat dari :
batupanga Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di :

Pada Tanggal : Ka.PKM Batupanga
telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnnya dan semata-mata untuk H.SUYUTI,SKM.M.M.Kes
di : Batupanga Kepentingan jabatan dalam jangka waktu NIP: 19661231 198602 1 065
yang sesingkat-singkatnya
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
SKM.M.M.Kes bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila Negara
1231 198602 1 065 mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
SKM.M.M.Kes
1231 198602 1 065

lakukan perjalanan
ba serta bendahara
, apabila Negara