Format Inspeksi Sarana Air Bersih

Bulan : September
Tahun : 2016

Jumlah di inspeksi
Jumlah Sumur
No Desa/ Kelurahan Bulan Lalu Bulan Ini Kumulatif
Gali
R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kel. Batupanga 390 71 98 11 1 181 16 10 2 0 28 87 108 13 1
2 Batupanga Daala 21 2 14 0 0 16 0 2 0 0 2 2 16 0 0
3 Baru 200 42 66 4 2 114 7 10 0 0 17 49 76 4 2
4 Mambu 165 40 59 3 4 106 6 7 1 0 14 46 66 4 4
5 Mapilli Barat 362 53 110 8 2 173 11 12 1 1 25 64 122 9 3
6 Pussui 48 7 19 2 0 28 1 3 0 0 4 8 22 2 0
7 Sambaliwali 39 9 15 0 0 24 0 2 0 1 3 9 17 0 1
8 Tenggelang 80 15 29 3 2 49 2 4 0 1 7 17 33 3 3
9 Luyo 120 33 37 0 0 70 4 6 0 0 10 37 43 0 0
10 Puccadi 47 5 19 3 2 29 0 3 1 0 4 5 22 4 2
11 Pussui Barat 10 2 2 0 0 4 0 1 0 0 1 2 3 0 0

Jumlah 1482 279 468 34 13 794 47 60 5 3 115 326 528 39 16

Keterangan : % Capaian = Kolom 18 / Kolom 3 *100%

Batupanga, 30 Sep
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Petugas Sanitasi

H.SUYUTI, SKM.M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 20
 Format SAB. D2

% Capaian
Jml
18 19
209 53.6
18 85.7
131 65.5
120 72.7
198 54.7
32 66.7
27 69.2
56 70.0
80 66.7
33 70.2
5 50.0

909 61.3

panga, 30 September 2016

ugas Sanitasi

MAKHFIAH, A.Md.KL
19830818 201001 2 039
 JUMLAH DAN AKSES SARANA AIR BERSIH ( SAB ) MENURUT JENISNYA
DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA, KEC. LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

JUMLAH KONDISI AIR BERSIH MENURUT JENIS SARANANYA

Perpipaan
DESA / Sumur Perlindunga
NO Sumur Gali PDAM Non PDAM
KELURAHAN PENDUDUK KK RUMAH Bor n Mata Air
SR KU HU SR KU
JML RT JML RT JML RT JML RT JML RT JML RT JML RT JML RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Kel. Batupanga 3197 717 652 481 548 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 3178 717 675 11 65 5 5 4 477 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Baru 4307 921 708 200 768 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Mambu 2575 547 525 160 531 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mapilli Barat 2879 618 614 159 518 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pussui 1876 402 389 74 301 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sambaliwali 2245 468 455 79 425 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tenggelang 3515 763 717 59 697 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Luyo 1835 413 398 126 408 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Puccadi 1558 335 312 47 288 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pussui Barat 1384 286 265 12 166 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 28549 6187 5710 1422 4715 26 26 4 477 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Akses Jiwa dan persentase dihitung berdasarkan jumlah penduduk

MSF = Memenuhi syarat fisik air
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga

H.SUYUTI, SKM.M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065
 FORM.SAB b

TOTAL AKSES
on PDAM
HU
SAB RT Jiwa %
JML RT
22 23 24 25 26 27
0 0 481 548 2270 71.0041
0 0 26 547 1906 59.9748
0 0 210 778 3815 88.5767
0 0 161 532 2243 87.1068
0 0 169 528 2144 74.4703
0 0 74 301 1068 56.9296
0 0 79 425 1934 86.147
0 0 59 697 2412 68.6202
0 0 126 408 1738 94.7139
0 0 47 288 1091 70.0257
0 0 12 166 968 69.9422
0 0 1444 5218 21589 75.62

Batupanga, 31 Agustus 2016

Sanitarian Puskesmas Batupanga

A. MAKHFIAH, A.Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 SITUASI DAN SISTIM PEMBUANGAN TINJA ( JAMBAN KELUARGA )
DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA, KEC. LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

SARANA PEMBUANGAN TINJA ( JAMBAN KELUAR

Jumlah Penduduk For BPS
JUMLAH Jumlah JUMLAH DAN JENIS JAMBAN DI INSPEKSI
PDDK JML Rumah Bulan Lalu Bulan Ini
No Desa/ Kelurahan
RUMAH Miliki Plengsenga Leher Plengsenga
( PKM ) Jamban Leher Angsa Cemplung Total Total % Cemplung
L P L+P n Angsa n
Jamban MS MS
JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 652 358 168 168 0 0 0 0 168 168 24 24 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 675 112 112 112 0 0 0 0 112 112 14 14 0 0 0 0
3 Baru 2077 2230 4307 708 359 194 194 0 0 0 0 194 194 25 25 0 0 0 0
4 Mambu 1271 1304 2575 525 324 187 187 0 0 0 0 187 187 28 28 0 0 0 0
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 614 387 196 196 0 0 0 0 196 196 33 33 0 0 0 0
6 Pussui 940 936 1876 389 94 120 120 0 0 0 0 120 120 16 16 0 0 0 0
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 455 179 152 152 0 0 0 0 152 152 21 21 0 0 0 0
8 Tenggelang 1718 1121 3515 717 304 169 169 0 0 0 0 169 169 20 20 0 0 0 0
9 Luyo 900 1121 1835 398 395 158 158 0 0 0 0 158 158 24 24 0 0 0 0
10 Puccadi 758 1121 1558 312 151 98 98 0 0 0 0 98 98 11 11 0 0 0 0
11 Pussui Barat 673 1121 1384 265 36 31 31 0 0 0 0 31 31 9 9 0 0 0 0

Jumlah 14073 14717 28549 5710 2699 1585 1585 0 0 0 0 1585 1585 225 225 0 0 0 0

Keterangan : a ) Kolom 14 = Kolom 13 dibagi kolom 4 x 100

b ) Kolom 23 = Kolom 22 dibagi kolom 4 x 100
c ) Kolom 32 = Kolom 31 dibagi kolom 4 x 100

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga

H. SUYUTI, SKM, M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065
 FORM. JAGA B
AR

TINJA ( JAMBAN KELUARGA )

S JAMBAN DI INSPEKSI
lan Ini Kumulatif
Plengsenga
Total Total Leher Angsa Cemplung Total Total %
% MS n
Jamban MS Jamban MS MS
JML MS JML MS JML MS

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
24 24 192 192 0 0 0 0 192 192
14 14 126 126 0 0 0 0 126 126
25 25 219 219 0 0 0 0 219 219
28 28 215 215 0 0 0 0 215 215
33 33 229 229 0 0 0 0 229 229
16 16 136 136 0 0 0 0 136 136
21 21 173 173 0 0 0 0 173 173
20 20 189 189 0 0 0 0 189 189
24 24 182 182 0 0 0 0 182 182
11 11 109 109 0 0 0 0 109 109
9 9 40 40 0 0 0 0 40 40

225 225 1810 1810 0 0 0 0 1810 1810

Batupanga, 31 Agustus 2016

Sanitarian Puskesmas Batupanga
A. MAKHFIAH, A. Md. KL
NIP. 19830818 201001 2 039
 JUMLAH DAN AKSES JAMBAN KELUARGA DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
KEC. LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

Jumlah Penduduk For

JENIS JAMBAN
BPS TOTAL JAMBAN AKSES
DESA / JML
NO JML KK
KELURAHAN RUMAH Leher Angsa Cemplung Plengsengan MCK
L P L +P
JML RT JML RT JML RT JML RT JML RT Jiwa
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 277 283 8 8 0 0 0 0 285 291 2224
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 74 76 35 36 0 0 0 0 109 112 1187
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 350 354 5 5 0 0 0 0 355 359 3167
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 223 226 6 6 0 0 10 68 239 300 2312
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 365 370 0 0 0 0 2 17 367 387 2025
6 Pussui 940 936 1876 402 389 83 94 0 0 0 0 0 0 83 94 782
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 90 96 83 83 0 0 0 0 173 179 1598
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 230 238 0 0 0 0 1 24 231 262 1404
9 Luyo 900 935 1835 413 398 290 395 0 0 0 0 1 15 290 395 1799
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 142 151 0 0 0 0 0 0 142 151 895
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 27 36 0 0 0 0 0 0 27 36 521

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 2151 2319 137 138 0 0 14 124 2301 2566 17914

Keterangan : Akses jiwa dan persentase dihitung berdasarkan jumlah penduduk

Mengetahui : Batupanga, 31 Agust

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesm

H.SUYUTI, SKM,M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.M

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201
 FORM. JAGA b

AKSES KETERANGAN

( ODF )
%
20 21
69.57
37.35
73.53
89.79
70.34
41.68
71.18
40.43
98.04
57.45
37.64

62.75

Batupanga, 31 Agustus 2016

Sanitarian Puskesmas Batupanga

A. MAKHFIAH, A.Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 SITUASI DAN SISTIM PEMBUANGAN SAMPAH RUMAH TANGGA
DI WILAYAH PUSEKESMAS BATUPANGA KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : JULI
TAHUN : 2016

SARANA PEMBUANGAN SAMPAH RUMAH

Jumlah Penduduk For Jumlah
JUMLAH JUMLAH DAN JENIS PEWADAHAN SAMPAH D
BPS Rumah
DESA / PDDK JML Bulan lalu Bulan Ini
NO JML KK Memiliki
KELURAHAN RUMAH Dibakar / Tot. P Dibakar / Tot. P
Pewadahan Di TPS Total % Di TPS
( PKM ) dikubur Sampah dikubur Sampah
L P L+P Sampah
JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 647 298 298 0 0 298 298 40 40 0 0 40
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 630 251 251 0 0 251 251 38 38 0 0 38
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 653 296 296 0 0 296 296 41 41 0 0 41
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 592 278 278 0 0 278 278 44 44 0 0 44
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 606 271 271 0 0 271 271 43 43 0 0 43
6 Pussui 940 936 1876 402 389 332 200 200 0 0 200 200 27 27 0 0 27
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 421 215 215 0 0 215 215 35 35 0 0 35
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 466 302 302 0 0 302 302 42 42 0 0 42
9 Luyo 900 935 1835 413 398 375 205 205 0 0 205 205 30 30 0 0 30
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 288 142 142 0 0 142 142 19 19 0 0 19
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 239 61 61 0 0 61 61 15 15 0 0 15

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 5249 2519 2519 0 0 2519 2519 374 374 0 0 374

Keterangan : a ) Kolom 13 = Kolom 12 dibagi kolom 5 x 100

b ) Kolom 20 = Kolom 19 dibagi kolom 5 x 100
c ) Kolom 27 = Kolom 26 dibagi kolom 5 x 100
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes

Nip. 19661231 198602 1 065
 FORM. P. SAMPAH

AN SAMPAH RUMAH TANGGA

WADAHAN SAMPAH DIINSPEKSI Tempat
Pembuangan
Bulan Ini Kumulatif Akhir Sampah
Tot. P Dibakar / Tot. P ( TPA )
Total % Di TPS Total %
Sampah dikubur Sampah
MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
40 338 338 0 0 338 338 0 0
38 289 289 0 0 289 289 0 0
41 337 337 0 0 337 337 0 0
44 322 322 0 0 322 322 0 0
43 314 314 0 0 314 314 0 0
27 227 227 0 0 227 227 0 0
35 250 250 0 0 250 250 0 0
42 344 344 0 0 344 344 0 0
30 235 235 0 0 235 235 0 0
19 161 161 0 0 161 161 0 0
15 76 76 0 0 76 76 0 0

374 2893 2893 0 0 2893 2893 0 0

Batupanga, 31 Agustus 2016

Sanitarian Puskesmas Batupanga

A. MAKHFIAH, A.Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 SITUASI SARANA PENANGANAN SAMPAH RUMAH TANGGA MENURUT JENISNYA
DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA, KEC. LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2015

PENANGANAN SAMPAH RUMAH TERDAPAT

Jumlah Penduduk For BPS
DESA / JUMLAH JUMLAH TANGGA TOTAL TEMPAT PE
NO AKHIR ( TPA
KELURAHAN KK RUMAH Dibakar / Dikubur Di TPS
L P L+P
JML MS JML MS JML MS % ADA
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 647 647 0 0 647 647 0
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 630 630 0 0 630 630 0
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 653 653 0 0 653 653 0
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 592 592 0 0 592 592 0
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 606 606 0 0 606 606 0
6 Pussui 940 936 1876 402 389 332 332 0 0 332 332 0
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 421 421 0 0 421 421 0
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 466 466 0 0 466 466 0
9 Luyo 900 935 1835 413 398 375 375 0 0 375 375 0
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 288 288 0 0 288 288 0
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 239 239 0 0 239 239 0

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 5249 5249 0 0 5249 5249 0

Keterangan Perhitungan Untuk penanganan sampah rumah tangga berdasarkan jumlah rumah
Untuk tempat pembuangan akhir ( TPA ) berdasarkan jumlah TPA yang ada

Mengetahui : Batupanga, 31 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas Batupang

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 039
 FORM. P. SAMPAH

TERDAPAT
TEMPAT PEMBUANGAN
AKHIR ( TPA )
MS % Keterangan
17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

nga, 31 Agustus 2016

rian Puskesmas Batupanga

KHFIAH, A.Md.KL
9830818 201001 2 039
 SITUASI DAN SISTIM PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( SPAL ) RUMAH TANGGA
DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : JULI
TAHUN : 2016

SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( SPAL ) RUMAH

Jumlah Penduduk For
JUMLAH Jumlah JUMLAH DAN JENIS SPAL DIINSPEKSI
BPS
DESA / PDDK JML Jumlah Rumah Bulan lalu Bulan Ini
NO
KELURAHAN KK Rumah Memiliki Sumur Drainase / Sumur Drainase /
( PKM ) SPAL Koral Total Total % Koral Total
L P L+P Resapan Riol Resapan Riol
SPAL MS MS SPAL
JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS JML MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 102 0 0 0 0 36 36 36 36 0 0 0 0 3 3 3
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 47 0 0 0 0 12 12 12 12 0 0 0 0 1 1 1
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 118 0 0 0 0 33 33 33 33 0 0 0 0 4 4 4
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 90 0 0 0 0 27 27 27 27 0 0 0 0 4 4 4
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 93 0 0 0 0 30 30 30 30 0 0 0 0 6 6 6
6 Pussui 940 936 1876 402 389 27 0 0 0 0 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 17 0 0 0 0 7 7 7 7 0 0 0 0 1 1 1
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 30 0 0 0 0 19 19 19 19 0 0 0 0 3 3 3
9 Luyo 900 935 1835 413 398 47 0 0 0 0 20 20 20 20 0 0 0 0 4 4 4
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 16 0 0 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 1 1 1
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 17 0 0 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 604 0 0 0 0 200 200 200 200 0 0 0 0 27 27 27

Keterangan : a ) Kolom 15 = Kolom 14 dibagi kolom 5 x 100

b ) Kolom 24 = Kolom 23 dibagi kolom 5 x 100
c ) Kolom 33 = Kolom 32 dibagi kolom 5 x 100
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga

H.SUYUTI, SKM,M.M.Kes
Nip. 19661231 198602 1 065
 FORM SPAL B

H ( SPAL ) RUMAH TANGGA

AL DIINSPEKSI
i Kumulatif
Sumur Drainase /
Total % Koral Total Total %
Resapan Riol
MS MS SPAL MS MS
JML MS JML MS JML MS
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
3 0 0 0 0 39 39 39 39
1 0 0 0 0 13 13 13 13
4 0 0 0 0 37 37 37 37
4 0 0 0 0 31 31 31 31
6 0 0 0 0 36 36 36 36
0 0 0 0 0 10 10 10 10
1 0 0 0 0 8 8 8 8
3 0 0 0 0 22 22 22 22
4 0 0 0 0 24 24 24 24
1 0 0 0 0 5 5 5 5
0 0 0 0 0 2 2 2 2

27 0 0 0 0 227 227 227 227

Batupanga, 31 Agustus 2016

Sanitarian Puskesmas Batupanga

A. MAKHFIAH, A.Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 SITUASI SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( SPAL ) RUMAH TANGGA MENURUT JENISNYA
DI WILAYAH PUSEKESMAS BATUPANGA KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

Jumlah Penduduk For BPS Jumlah SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( SPAL ) RUMAH TANGGA TOTAL
DESA / Jumlah Jumlah
NO Pddk Koral Sumur Resapan Drainase Riol PEMBUANGA
KELURAHAN L P L+P KK Rumah
( PKM ) JML MS JML MS JML MS JML MS JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 0 0 0 0 102 102 0 0 0
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 0 0 0 0 47 47 0 0 0
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 0 0 0 0 118 118 0 0 0
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 0 0 0 0 90 90 0 0 0
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 0 0 0 0 93 93 0 0 0
6 Pussui 940 936 1876 402 389 0 0 0 0 27 27 0 0 0
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 0 0 0 0 17 17 0 0 0
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 0 0 0 0 30 30 0 0 0
9 Luyo 900 935 1835 413 398 0 0 0 0 47 47 0 0 0
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 0 0 0 0 16 16 0 0 0
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 0 0 0 0 17 17 0 0 0

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 0 0 0 0 604 604 0 0 0

Keterangan : Perhitungan berdasarkan jumlah rumah

Mengetahui : Batupanga, 31 Agustus 2

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.K

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 20100

KS D T
uo r a
mr a n
ua i p
rl n a
a
RsS
ea
s/r
aRa
pin
aoa
nl
 FORM. SPAL

TOTAL SARANA
UANGAN AIR LIMBAH
MS %
18 19
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

gustus 2016
kesmas Batupanga

A.Md.KL
201001 2 039
 FORMAT HASIL INSPEKSI SANITASI RUMAH

Puskesmas : Batupanga
Kecamatan : Luyo
Bulan : Agustus
Jumlah Penduduk For Jumlah
Rumah di inspeksi
Desa / BPS Pddk Jumlah Jumlah
No
Kelurahan KK Rumah Bulan Lalu Bulan ini Kumulatif
L P L+P ( PKM ) Jml Sehat % Jml Sehat % Jml Sehat %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kel. Batupanga 1582 1615 3197 717 652 329 30 47 3 376 33
2 Batupanga Daala 1640 1538 3178 717 675 294 10 50 1 344 11
3 Baru 2077 2230 4307 921 708 337 31 47 4 384 35
4 Mambu 1271 1304 2575 547 525 319 33 48 4 367 37
5 Mapilli Barat 1390 1489 2879 618 614 327 28 46 6 373 34
6 Pussui 940 936 1876 402 389 224 8 32 0 256 8
7 Sambaliwali 1124 1121 2245 468 455 266 8 38 1 304 9
8 Tenggelang 1718 1797 3515 763 717 346 17 52 3 398 20
9 Luyo 900 935 1835 413 398 231 23 33 4 264 27
10 Puccadi 758 800 1558 335 312 182 3 26 1 208 4
11 Pussui Barat 673 711 1384 286 265 78 3 22 0 100 3

Jumlah 14073 14476 28549 6187 5710 2933 194 441 27 3374 221

Batupanga, 31 Agustus 2
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001
 Format Rumah B

Keterangan

18

gustus 2016

esmas Batupanga

A.Md.KL
201001 2 039
 HASIL SURVEY JENTIK DIWILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
KEC. LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR, PROP. SULBAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

Rumah di inspeksi
Jumlah
No Desa / Kelurahan Bulan Lalu Bulan ini Kumulatif
Rumah
Jumlah (+) Jentik % Jumlah (+) Jentik % Jumlah (+) Jentik %
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Kel. Batupanga 652 329 47 5 376
2 Batupanga Daala 675 294 50 8 344
3 Baru 708 337 47 7 384
4 Mambu 525 319 48 3 367
5 Mapilli Barat 614 327 46 8 373
6 Pussui 389 224 32 3 256
7 Sambaliwali 455 266 38 1 304
8 Tenggelang 717 346 52 5 398
9 Luyo 398 231 33 0 264
10 Puccadi 312 182 26 3 208
11 Pussui Barat 265 78 22 2 100

Jumlah 5710 2933 441 45 3374

Keterangan : Wadah adalah semua bentuk yang dapat menyimpan air

Kolom 5 dibagi kolom 3 x 100 = kolom 6
Kolom 9 dibagi kolom 3 x 100 = kolom 10
Kolom 13 dibagi kolom 3 x 100 - kolom 14
Batupanga, 31 Agustus 2016
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas Batupan

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 039
 FORM. JENTIK B

Keterangan

15

atupanga, 31 Agustus 2016

anitarian Puskesmas Batupanga

. MAKHFIAH, A.Md.KL
Nip. 19830818 201001 2 039
 PEMERINTAH DAERAH KAB. / KOTA :
PUSKESMAS : BATUPANGA KECAMATAN : LUYO
LAPORAN HASIL KEGIATAN KLINIK SANITASI
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2016

Tindak Lanjut KLIEN

Jumlah Pasien Dirujuk
No *) Nama Penyakit Berbasis Lingkungan Jumlah
(Org) Jumlah Kunjungan Jml Melaksanakan Jenis Keluhan / Masalah
(Rumah) Tindak Lanjut (BH) Kesehatan Lingkungan
( Org )
1 ISPA 0 0

2 DIARE 0 0
3 KULIT 0 0 0 0 0
4 TB. PARU 0 0

5 KECACINGAN 0 0 0 0 0
6 DBD 0 0 0 0 0

7 MALARIA 0 0 0 0 0
8 KERACUNAN MAKANAN 0 0 0 0 0
9 KELUHAN AKIBAT LINGKUNGAN KERJA 0 0 0 0 0

10 TYPHOID 0 0 0 0 0
Total 0 0

Keterangan : Mengetahui : Batupanga, 31 Agustus 2016

Laporan Bulanan ini disampaikan kepada Kepala Puskesmas Batupanga Petugas Kesling / Sanitasi Puskes
Kadinkes Kab./Kota Masing - masing paling lambat
setiap tanggal 5 ( lima ) Bulan berikutnya

H. Suyuti, SKM, M.M.Kes A. Makhfiah, A. Md. KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 039
*) Coret yang tidak perlu
 29
13
39
26
107
 Ket.
Jml Melaksanakan
Tindak Lanjut (BH)

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

nga, 31 Agustus 2016

Kesling / Sanitasi Puskesmas

hfiah, A. Md. KL
830818 201001 2 039
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGAWASAN TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA FORM. TTU 1
KECAMATAN LUYO. KAB. POLEWALI MANDAR
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016
JENIS SARANA
Sarana Hiburan / Olah Raga Sarana dan Prasarana Angkutan Sarana Ibadah
Permandian Terminal Ang. Terminal Ang.
Kolam Renang Stadion Mesjid Mushalla Gereja
NO DESA / KELURAHAN Umum Darat Laut

M. Syarat

M. Syarat

M. Syarat

M. Syarat

M. Syarat

M. Syarat

M. Syarat
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Kel. Batupanga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 1 0 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
3 Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0
4 Mambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0
5 Mapilli Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0
6 Pussui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
7 Sambaliwali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
8 Tenggelang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 0
9 Luyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
10 Puccadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
11 Pussui Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 2 0 2 0 0 0
Batupanga, 31 Agustus 2016
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas Batupan

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.KL

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001 2 039
FORM. TTU 1

Gereja
M. Syarat
Diperiksa

25 26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
us 2016

mas Batupanga

d.KL
001 2 039
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGAWASAN TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016
JENIS SARANA
Sarana Industri Sarana Penginapan Dan Panti Sosial
Industri
Tempat /
Pedagang Makanan Industri
Pabrik DAMIU / Air Jasa Boga / Penginapan /
DESA / Makmin.Jaja Kecil Makanan / Hotel Wisma Losmen
NO Penggilingan Kemasan Catering Pondokan
KELURAHAN nan Keliling ( Home Minuman
Gabah
Industri )

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kel. Batupanga 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Mambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mapilli Barat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pussui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sambaliwali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tenggelang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Luyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Puccadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pussui Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Batupanga, 31 Agustus 2

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.K

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 201001
 FORM. TTU 2

osial

apan /
Panti Asuhan `
okan
Diperiksa
M.Syarat

M.Syarat
Jumlah

32 33 34 35
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

ustus 2016
esmas Batupanga

.Md.KL
01001 2 039
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGAWASAN TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016
JENIS SARANA
Tempat - Tempat Umum Lainnya
Rumah
Toko/Tempat
Makan / Toko Kaca
DESA / Pasar Supermarket Restauran Snack Bar Penjualan Toko Obat Apotek Salon
NO Warung / Mata (Optik)
KELURAHAN Pestisida
Kantin
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Kel. Batupanga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Baru 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
4 Mambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
5 Mapilli Barat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 1 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
6 Pussui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sambaliwali 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
8 Tenggelang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
9 Luyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
10 Puccadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pussui Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 58 5 0 0 0 0 9 0 0 5 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0

Mengetahui : Batupanga, 31 Agustu

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesm

H.SUYUTI, SKM,M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 2010
 FORM. TTU 3

Unit Kerja / Rumah

Perkantoran/ Sakit /
Instansi Puskesmas
Diperiksa

Diperiksa
M.Syarat

M.Syarat
Jumlah

Jumlah

33 34 35 36 37 38
1 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
14 0 0 1 0 0

31 Agustus 2016
Puskesmas Batupanga

AH, A.Md.KL
818 201001 2 039
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGAWASAN TEMPAT - TEMPAT UMUM ( TTU ) DI WILAYAH PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO, KAB. POLEWALI MANDAR

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016
JENIS SARANA
Sarana Pendidikan
DESA / Perguruan Tinggi SLTA / MA SLTP / MTs SD / MI TK PESANTREN

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
NO

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat

M.Syarat
KELURAHAN

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Kel. Batupanga 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 0 3 0 0 0 0 0
2 Batupanga Daala 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 1 0 3 2 0 0 0 0
3 Baru 0 0 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0
4 Mambu 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 3 2 0 0 0 0
5 Mapilli Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 2 0 0 0 0 0
6 Pussui 0 0 0 2 0 0 2 0 0 3 0 0 7 2 0 0 0 0
7 Sambaliwali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0
8 Tenggelang 0 0 0 1 0 0 3 0 0 3 0 0 4 1 0 0 0 0
9 Luyo 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0
10 Puccadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0
11 Pussui Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 5 0 0 12 0 0 25 2 0 30 7 0 0 0 0

Mengetahui : Batupanga, 31 Agustus 2

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga Sanitarian Puskesmas

H.SUYUTI, SKM, M.M.Kes A. MAKHFIAH, A.Md.K

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19830818 20100
 FORM. TTU 4

TPA
Diperiksa

M.Syarat
Jumlah

21 22 23
4 1 0
0 0 0
1 0 0
4 1 0
1 0 0
0 0 0
2 0 0
0 0 0
1 0 0
4 2 0
0 0 0

17 4 0

1 Agustus 2016
uskesmas Batupanga

H, A.Md.KL
18 201001 2 039