BAB 1

PENDAHULUAN

Pada masa yang lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal

yang disebabkan oleh Str. Pneumonia dan atipikal yang disebabkan kuman atipik

seperti halnya M. pneumonia. Kemudian ternyata manifestasi dari patogen lain

seperti H. influenza, S. aureus dan bakteri gram negative memberikan sindrom

klinik yang identic dengan pneumonia oleh Str. Pneumonia, dan bakteri lain dan

virus dapat menimbulkan gamnbaran yang sama dengan pneumonia oleh M.

pneumonia. Sebaliknya Legionella spp. Dan virus dapat memberikan gambaran

pneumonia yang bervariasi luas. Karena itu istilah tersebut tidak lagi digunakan.1

Pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem pernapasan

dimana alveoli (mikroskopik udara mengisi kantong dari paru yang bertanggung

jawab untuk menyerap oksigen dari atmosfer) menjadi radang dan dengan

penimbunan cairan. Pneumonia disebabkan oleh berbagai macam sebab,meliputi

infeksi karena bakteri,virus,jamur atau parasit. Pneumonia juga dapat terjadi

karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paruparu, atau secara tak langsung

dari penyakit lain seperti kanker paru atau penggunaan alkohol. 2

Pada perkembangan pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan

pneumonia yang terjadi di rumah sakit-Pneumonia Nasokomial (PN) kepada

kelompok pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV)

(ventilator associated pneumonia-VAP) dan yang didapat di pusat perawatan

kesehatan (PPK) (healthcare-associated pneumonia HCAP) (2005). Dengan

1
demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di

rumah perawatan (PN) dan Pneumonia Komunitas (PK) (2001) yang didapat di

masyarakat. Di samping kedua bentuk utama ini terdapat pula pneumonia bentuk

khusus yang masih sering dijumpai. 1

Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam

bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah

maju. Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia

merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7

di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam.

Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat

penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia

dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per

1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi

pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika

adalah 10 %.3

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi

Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory

tract (LRT)) akut, biasanya disebabkan oleh infeksi. Sebenarnya pneumonia

bukan penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan diketahui

ada sumber infeksi, dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur,

berbagai senyawa kimia maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada

semua umur, walaupun manifestasi klinik terparah muncul pada anak, orang

tua dan penderita penyakit kronis. 4

Pneumonia juga merupakan peradangan akut pada

parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan alveoli,

menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat

mengganggu pertukaran oksigen dan karbon dioksida di paru-

paru.3 Pada perkembangannya , berdasarkan tempat terjadinya

infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-

masyarakat (community-acquired pneumonia/CAP), apabila

infeksinya terjadi di masyarakat; dan pneumonia-RS atau

pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia/HAP), bila

infeksinya didapat di rumah sakit. 5

3
 Pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia) adalah

pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit , sedangkan

pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih

setelah dirawat di rumah sakit, baik di ruang rawat umum ataupun di ICU

tetapi tidak sedang menggunakan ventilator. Pneumonia berhubungan dengan

penggunaan ventilator (ventilator-acquired pneumonia/VAP) adalah

pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal.

Pneumonia yang didapat di pusat perawatan kesehatan (healthcare-associated

pneumonia) adalah pasien yang dirawat oleh perawatan akut di rumah sakit

selama 2 hari atau lebih dalam waktu90 hari dari proses infeksi, tinggal

dirumah perawatan (nursing home atau longterm care facility), mendapatkan

antibiotik intravena, kemoterapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari

proses infeksi ataupun datang ke klinik rumah sakit atau klinik hemodialisa. 5

Infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA) menimbulkan

angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian

produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai

bentuk, tersering adalah dalam bentuk peneumonia. Pneumonia

ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan

manifestasi ISNLA lainnya misalnya sebagai perluasan

bronkiektasis yang terinfeksi. Pneumonia adalah peradangan

yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis

yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan

pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat

4
 pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan

pengumpulan eksudat yang dapat ditmbulkan oleh berbagai

penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.

1

B. Epidemiologi

Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecatatan

yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek

umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat

(PK) atau di dalam rumah sakit/ pusat perawatan (pneumonia nasokomial/PN

atau pneumonia di pusat perawatan/PPP). Pneumonia yang merupakan bentuk

infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar

15-20%.1

Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang-orang lanjut usia

(lansia) dan sering terjadi pada penyakit paru obstruktf kronik (PPOK). Juga

dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabete mellitus (DM),

payah jantung, penyakit arteri coroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit

saraf kronik, dan penyakit hati coroner. Juga adanya tindakan invasive seperti

infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan ventilator. Perlu diteliti factor

lingkungan khususnya tempat kediaman misalnya di rumah jompo, penggunaan

5
 antibiotic (AB) dan obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan

kemungkinan terinfeksi kuman gram negatif. 1

C. Etiologi

a. Bakteri

Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu : 1,4,5

1. Typical organisme

Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :

- Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob facultatif.

Bakteri patogen ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di

luar ICU sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas

rawat inap di ICU sebanyak 33%.

- Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien yang

diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkan

infeksi kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi

injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya taman

paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini akan

timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan

abses.8 Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak

yang besar dalam pemilihan antibiotik dimana kuman ini resisten

terhadap beberapa antibiotik.

- Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup

D yang merupakan flora normal usus.

6
 Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering

menyerang pada pasien defisiensi imun (immunocompromised) atau

pasien yang di rawat di rumah sakit, di rawat di rumah sakit dalam

waktu yang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal tube.

Contoh bakteri gram negatif dibawah adalah :

- Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan

memiliki bau yang sangat khas.

- Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang

tidak berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK

(Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkatkan resiko

terserang kuman ini.

- Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan

berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki

virulensi tinggu yaitu encapsulated type B (HiB).

2. Atipikal organisme

Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp. chlamedia sp. ,

Legionella sp.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet,

biasanya menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus

penyebabnya adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus, varicella

zooster virus. 1,4,5

c. Fungi

7
 Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur

oportunistik, dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup

udara. Organisme yang menyerang adalah Candida sp. , Aspergillus sp. ,

Cryptococcus neoformans. 1,4,5

D. Klasifikasi 1

1. Pneumonia yang didapat dari komunitas (community acquired pneumonia,

CAP): pneumonia yang didapatkan di masyarakat yaitu terjadinya infeksi di

luar lingkungan rumah sakit. Infeksi LRT yang terjadi dalam 48 jam setelah

dirawat di rumah sakit pada pasien yang belum pernah dirawat di rumah

sakit selama > 14 hari

2. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (nosokomial): pneumonia yang

terjadi selama atau lebih dari 48 jam setelah masuk rumah sakit. jenis ini

didapat selama penderita dirawat di rumah sakit (Farmacia, 2006). Hampir

1% dari penderita yang dirawat di rumah sakit mendapatkan pneumonia

selama dalam perawatannya. Demikian pula halnya dengan penderita yang

dirawat di ICU, lebih dari 60% akan menderita pneumonia (Supandi, 1992).

3. Pneumonia aspirasi/anaerob: infeksi oleh bakteroid dan organisme anaerob

lain setelah aspirasi orofaringeal dan cairan lambung. Pneumonia jenis ini

biasa didapat pada pasien dengan status mental terdepresi, maupun pasien

dengan gangguan refleks menelan (Jeremy, 2007).

4. Pneumonia oportunistik: pasien dengan penekanan sistem imun (misalnya

steroid, kemoterapi, HIV) mudah mengalami infeksi oleh virus, jamur, dan

mikobakteri, selain organisme bakteria lain (Jeremy, 2007).

8
 5. Pneumonia rekuren: disebabkan organisme aerob dan aneorob yang terjadi

pada fibrosis kistik dan bronkietaksis (Jeremy, 2007)

E. Patogenesis

Proses pathogenesis pneumonia terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan

(imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan

yang berinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan

bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis

empirik, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien. 1

Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan

mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan

paru. Terdapatnya bakteri di paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara

daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme

dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya sakit. 4

Secara umum masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru

dapat melalui berbagai cara: 4

a. Inhalasi langsung dari udara

b. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring

c. Perluasan langsung dari tempat-tempat lain

d. Penyebaran secara hematogen

1. Patogenesis Komuniti

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di

paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila

terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat

9
berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat

tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak

permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme

mencapai permukaan : 3

1. Inokulasi langsung

2. Penyebaran melalui pembuluh darah

3. Inhalasi bahan aerosol

4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme

atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5

-2,0 m melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan

selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas

atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah

dan terjadi inokulasi mikroorganisme, Hal ini merupakan permulaan infeksi

dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret

orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50 %) juga pada keadaan

penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse). 3

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-

10/ml, sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat

memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. 3

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau

aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian

10
 atas sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa

penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang sama. 3

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli

menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan

infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan

fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri

ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui

psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan.

Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4

zona pada daerah parasitik terset yaitu : 3

1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi

sel darah merah.

3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN

4. yang banyak.
5. Zona resolusiE : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri

yang mati, leukosit dan

6. alveolar makrofag.

Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan

perdarahan 'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas. 3

2. Patogenesis Nasokomial

Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di

orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber

patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada

11
inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan

tindakan invansif pada saluran nafas. 1,5,6

Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan di

ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien

menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman patogen akibatnya

terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi. 1,5,6

Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian

bawah setelah dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan

mekanik (epitel,cilia,dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan

komplemen) dan seluler (leukosit, makrofag, limfosit dan sitokinin).

Kemudian infeksi menyebabkan peradangan membran paru (bagian dari

sawar-udara alveoli) sehingga cairan plasma dan sel darah merah dari kapiler

masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun, saturasi oksigen

menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru-paru akan dipenuhi

sel radang dan cairan , dimana sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk

membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru

menurun akan mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat ter jadi sianosis, asidosis

respiratorik dan kematian. 1,5,6

12
F. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Pneumonia

Diketahui beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia yaitu:

a. Mekanisme pertahanan paru

Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang

terhirup seperti partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di

dalam paru. Beberapa bentuk mekanisme ini antara lain bentuk anatomis

saluran napas, reflex batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang

dilakukan oleh sel-sel tertentu dengan memakan partikel-partikel yag

mencapai permukaan alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik, maka bahan

infeksi yang bersifat infeksius dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan,

sehingga pada orang sehat tidak akan terjadi infeksi serius.. Infeksi saluran

napas berulang terjadi akibat berbagai komponen sistem pertahanan paru

yang tidak bekerja dengan baik. 4

2. Kolonisasi bakteri di saluran pernapasan

Di dalam saluran napas atau cukup banyak bakteri yang bersifat

komnesal. Bila jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai suatu

konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas

bawah dan paru, dan akibat kegagalan mekanisme pembersihan saluran

napas, keadaan ini bermanifestasi sebagai penyakit. Mikroorganisme yang

13
 tidak menempel pada permukaan mukosa saluran anaps akan ikut dengan

sekresi saluran napas dan terbawa bersama mekanisme pembersihan,

sehingga tidak terjadi kolonisasi. 4

3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Saluran napas bawah dan paru berulangkali dimasuki oleh berbagai

mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak menimbulkan

sakit, ini menunjukkan adanya suatu mekanisme pertahanan paru yang

efisien sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka

bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit. Pertahanan paru terhadap

bahan-bahan berbahaya dan infeksius berupa reflex batuk, penyempitan

saluran napas, juga dibantu oleh respon imunitas humoral. 4

G. Manifestasi Klinik

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian

atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu

tubuh kadang-kadang melebihi 40oC, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi.

Juga disertai batuk, dengan sputum purulen, kadang-kadang berdarah. Pada

pasien muda atau tua dan pneumonia atipikal (misalnya Mycoplasma),

gambaran nonrespirasi (misalnya konfusi, ruam, diare) dapat menonjol 4

Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non

produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau

bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya

adalah pasien lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk

14
 karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan

dinding dada bagian bawah saat bernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan

taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau

terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub). 5

H. Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien pneumonia adalah sesak

napas, peningkatan suhu tubuh, dan batuk. Pada pasien dengan pneumonia,

keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah

meminum obat batuk yang biasanya tersedia di pasaran. Pada awalnya

keluhan batuk yang tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang

menjadi batuk produktif dengan mucus purulen kekuning-kuningan,

kehijau-hijauan, dan seringkali berbau busuk. Pasien biasanya mengeluh

mengalami demam tinggi dan menggigil. Adanya keluhan nyeri dada, sesak

napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas, dan kepala nyeri. 4

2. Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa

palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi

terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin

disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada

stadium resolusi.3

3. Pemeriksaan Penunjang

15
a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium tes darah rutin terdapat peningkatan

sel darah putih (White blood Cells, WBC) biasanya didapatkan jumlah

WBC 15.000-40.000/mm3, jika disebabkan oleh virus atau mikoplasme

jumlah WBC dapat normal atau menurun. Dalam keadaan leukopenia laju

endap darah (LED) biasanya meningkat hingga 100/mm3 dan protein

reaktif C mengkonfirmasi infeksi bakteri. Gas darah mengidentifikasi gagal

napas. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati.

Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah, akan tetapi

kreatinin masih dalam batas normal. 4

b. Bakteriologis

Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, aspirasi jarum

transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi

empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram , Burri in, Quellung test dan Z.

Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang

kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan

pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi

selanjutnya. 1

c. Radiologi

Gambaran radiologis pada pneumonia tidak dapat menunjukkan

perbedaan nyata antara infeksi virus dengan bakteri. Pneumonia virus

umumnya menunjukkan gambaran infiltrat intertisial dan hiperinflasi.

16
Pneumonia yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas sering

memperlihatkan adanya infiltrate bilateral atau bronkopneumonia. 4

Gambar 2. Pneumonia Lobaris 7

Gambar 3. Multilobar pneumonia (RUL dan RML) 7

17
I. Diagnosis Banding

1. Tb Paru

Tuberkulosis paru (Tb paru) adalah penyakit infeksius, yang

terutama menyerang penyakit parenkim paru. Nama tuberkulosis berasal

dari tuberkel yang berarti tonjolan kecil dan keras yang terbentuk waktu

sistem kekebalan membangun tembok mengelilingi bakteri dalam paru. Tb

paru ini bersifat menahun dan secara khas ditandai oleh pembentukan

granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Tb paru dapat menular

melalui udara, waktu seseorang dengan Tb aktif pada paru batuk, bersin

atau bicara.1

Tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang sebagian besar (80%)

menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram

positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung komplek lipida-

glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia.8

Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan

sebagian kecil organ tubuh lain. Kuman ini mempunyai sifat khusus, yakni

tahan terhadap asam pada pewarnaan, hal ini dipakai untuk identifikasi

dahak secara mikroskopis. Sehingga disebut sebagai Basil Tahan Asam

(BTA). Mycobacterium tuberculosis cepat mati dengan matahari langsung,

tetapi dapat bertahan hidup pada tempat yang gelap dan lembab. Dalam

jaringan tubuh, kuman dapat dormant (tertidur sampai beberapa tahun).

18
 TB timbul berdasarkan kemampuannya untuk memperbanyak diri di

dalam sel-sel fagosit.8

TBC bisa menyerang bagian tubuh yang mana pun, tapi paru-paru

yang paling sering. Pengidapnya mungkin mendapat aneka gejala sebagai

berikut: 9

batuk yang berlangsung lebih dari 3 minggu,

demam,

berat badan turun tanpa sebab,

keringat malam,

senantiasa lelah,

nafsu makan berkurang,

dahak bebercak darah, atau

sakit dan bengkak di bagian yang terkena, bagi TBC yang di luar paru

paru

Gambar 4. Tuberculosis Paru 7

2. Tumor /Kanker Paru (ipd)

19
 Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim keseimbangan pada

pertumbuhan sel-sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-

sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim

keseimbangan ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan

dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya

membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.1

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada

kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan

suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama

disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-

lain.

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-

gejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium

lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat : 1

1. Lokal (tumor tumbuh setempat)

a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b. Batuk darah

c. Mengi karena ada obstruksi saluran napas

d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e. Atelektasis

2. Invasi lokal

a. Nyeri dada

b. Sesak karena cairan pada rongga pleura

20
 c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia

d. Sindrom vena cara superior

e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis

3. Gejala Penyakit Metastasis

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal

b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai

metastasis)

4. Sindrom Para neoplastik (10% pada Ca Paru), dengan gejala:

a. Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

b. Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c. Hipertrofi osteoartropati

d. Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e. Neuromiopati

f. Endoktrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

g. Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

h. Renal: Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

5. Asimtomatik dengan kelainan radiologi

Gambaran radiologi untuk kanker paru pada pemeriksaan foto

toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor

lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang

21
 ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit. Pada foto, tumor juga

dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard

dan metastasis intrapulmoner. 1

J. Terapi 5,10,11

Antibiotik yang Pilihan tanggapan

Agen Penyebab digunakan antibiotik yang
lain
Legionella Eritromisin Klaritromisin/
dengan atau Azitromisin,
tanpa rifampisin, Rifampisin,
ciproflosasin Doksisiklin,
ofloksasin

Mycoplasma Doksisiklin, Klaritromisin/ Selama 1-2 minggu

pneumonia eritromisin Azitromisin,
Rifampisin,
siprofloksasin,
ofloksasin

Chlamydia Doksisiklin, Klaritromisin/ Selama 1-2 minggu

pneumonia eritromisin Azitromisin,
Rifampisin,
siprofloksasin,
ofloksasin

Chlamydia psittaci Doksisiklin Eritromisin,

kloramfenikol
S.pneumonia Penisilin G atau Sefalosforin :
Sensitive terhadap V Sefazolin, 0,5 juta unit/4 jam
penisilin (Mic<0,1 Sefuroksim, 750 mg/8 jam IV
ug/ml) Cefotaxim 2 gr/ 5 jam IV
Ceftriakson 2 gr/hari IV
Sefalosporin oral 1 g/12 jam IV

22
 Resisten sedang Penisilin G : 2,3 Vankomisin 0,1-1 ug/ml ; 80%
terhadap penisilin juta unit/4 jam biasanya sensitive
(MIC 0,1-1 ug/ml) terhadap sefalosforin
Resisten tinggi Vankomisin Imipenem >1 ug/ml ; 20%
terhadap penisilin perlu vankomisin
(MIC >1 ug/ml)
H. influenza Sefalosporin Tetrasiklin ;
generasi kedua
atau tiga, Betalaktam
klaritromisin, betalaktamase.
azitromisin- Fluorokuinolon,
trimetoprin- kloramfenikol
sulfametoksazol
Antibiotik yang Pilihan tanggapan
Agen Penyebab digunakan antibiotik yang
lain
S. Aureus Nafsilin/oxasilin Sefalozin atau
dengan atau sefuroksim,
tanpa rifampisin Vankomisin,
atau gentamisin klindamisin.
Trimetroprin -
sulfametoksazol

E. Coli, Klebsiella, Sefalosporin Aztreonam, Selama 1-2 minggu

proteus, generasi kedua imipenem,
Enterobacter atau ketiga betalaktam -
dengan atau betalaktamase
tanpa
aminoglikosida

K. Pencegahan

1. Pneumonia Komunitas

Di luar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan

pneumokokkus pada orang dengan risiko tinggi, dengan gangguan

imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal, dan

jantung. Di samping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni

23
 rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia di atas 65

tahun.1

2. Pneumonia Nasokomial

Pencegahan ditujukan kepada upaya program pengawasan dan

pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan

tehnik isolasi dan praktek pengontrolan infeksi. Pada pasien dengan gagal

organ ganda, skor APACHE yang tinggi dan penyakit dasar yang dapat

berakibat fatal perlu diberikan terapi pencegahan. Terdapat berbagai faktor

terjadinya PN. Dari berbagai resiko tersebut beberapa factor penting tidak

bisa dikoreksi. Beberapa faktor dapat dikoreksi untuk mengurangi

terjadinya PN, yaitu antara lain dengan pembatasan pemakaian selang

nasogastric atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai

pengganti antagonis H2 dan antasida. 1

L. Komplikasi 1,5

1. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus

dengan bakteriemi.
2. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal

jantung, emboli paru dan infark miokard akut.

3. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom)
4. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial
5. Sepsis
6. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
7. Penjalaran infeksi (abses otak, endocarditis, pericarditis,

peritonitis, dan empyema)

8. Abses paru

9. Efusi pleura

M. Prognosis (ipd)

24
1. Pneumonia Komunitis

Kejadian PK di USA adalaj 3,4-4 juta kasus pertahun, dan 20%

diantaranya perlu dirawat di RS. Secara umum angka kematian pneumonia

oleh pneumokokkus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat pada

orang tua dengan kondisi yang buruk. Pneumonia dengan influenza di

USA meruapakan penyebab kematian No. 6 dengan kejadian sebesar 59%.

Sebagian besar pada lanjut usia yaitu sebesar 89%. Mortalitas pasien CAP

yang dirawat di ICU adalah sebesar 20%. Mortalitas yang tinggi ini

berkaitan dengan factor peubah yang ada pada pasien. 1

2. Pneumonia Nosokomial

Angka mortalitas PN dapat mencapai 33-50%, yang bisa mencapai 70 %

bila termasuk yang meninggal akibat penyakit dasar yang dideritanya.

Penyebab kematian biasanya adalah akibat bakteriemi terutama oleh Ps.

Aeruginosa. 1

25
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

1. Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory tract

(LRT)) akut, biasanya disebabkan oleh infeksi.

2. Pneumonia juga merupakan peradangan akut pada parenkim

paru, bronkiolus respiratorius dan alveoli, menimbulkan

konsolidasi jaringan paru sehingga dapat mengganggu

pertukaran oksigen dan karbon dioksida di paru-paru. 3 Pada

perkembangannya , berdasarkan tempat terjadinya infeksi,

dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat dan

pneumonia-RS.

3. Faktor faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia yaitu mekanisme

pertahanan, kolonisasi bakteri di saluran pernapasan, pembersihan saluran

napas terhadap bahan infeksius.

26
4. Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif

atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak

darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah

pasien lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena

nyeri dada.

5. Terapi yang dapat digunakan pada pneumonia adalah antibiotik (penisilin G,

eritomisin, doksisiklin, vankomisin, dll.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta :

InternaPublishing.
2. https://www.thoracic.org/patients/patient-resources. . Diakses

Desember 2016.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komuniti. Pedoman

diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia.

4. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../4/Chapter%20II.pdf.

Diakses 8 Desember 2016

5. eprints.undip.ac.id/.../FIDA_AMALINA_22010110120027_BAB2. .

Diakses Desember 2016

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Nasokomial. Pedoman

diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia

7. www.radiopaedia.org. . Diakses Desember 2016

27
8. Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik. 2005. Pharmaceutical Care

Untuk Penyakit Tuberkulosis. Departemen Kesehatan RI.

9. NSW HEALTH. 2005. Tuberculosis. Indonesia. DOH-7600
10. Udupa, Aditya. Gupta, Pankaj. 2011. Antibiotic Therapy In Pneumonia: A

Comparative Study Of Oral Antibiotics In A Rural Healthcare Centre.

International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. ISSN- 0975-

1491 Vol 3, Suppl 3.

11. Douwe F. Postma, M.D., Cornelis H. van Werkhoven. 2015. Antibiotic

Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults. The new

england journal of medicine

28