RESUME HARIAN

Keperawatan Medikal Bedah

Ny. S dengan Chepalgia
Di ruang Kenanga

Nama : Dani Indriyani

Hari/ Tanggal : Kamis/6 Desember 2012

Inisial Pasien : Ny. S

Usia : 32 th
Jenis Kelamin : perempuan
Diagnosa Medis: Chepalgia
KU : nyeri pada kepala
Analisis Data
No Data Problem Etiologi
1 Ds : Nyeri akut Agen cidera
Pasien mengatakan pusing biologis
dan nyeri pada kepala
P : nyeri disebabkan sakit
pada kepala
Q : nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: nyeri dibagian kepala
S : skala nyeri 7
T : nyeri setiap saat
Do :
KU sedang
RR 22x/menit, TD
100/80, N 80x/menit, S:
36,5
Ekspresi wajah klien
tampak menahan nyeri
(muka topeng)

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.
Rencana Keperawatan:
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji lokasi, karakteristik,
selama 7 jam nyeri dapat terkontrol durasi, dan intensitas nyeri
cidera biologis. 2. Kaji respon verbal dan non
dengan criteria :
-Indikator Skala Skala verbal berkaitan
ketidaknyamanan
awal tujuan
3. Memeriksa TD, N, S
Nyeri terkontrol 1 5 4. Ajari klien tentang prinsip
Menunjukkan 1 5 manajemen nyeri yaitu
penggunaan teknik dengan teknik nafas dalam
dan sentuhan dari orang
manajemen nyeri terdekat
Keterangan: 1 (kuat), 2(berat), 3(sedang), 1. Memberikan
4(ringan), 5(tidak ada) analgesic berupa ketorolac
sesuai instruksi

Implementasi:
No. Implementasi
Dx.
1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri
2. Mengkaji keluhan dan kesadaran pasien
3. Memonitor vital sign dan tetesan infus
4. Mengkaji respon verbal dan non verbal berkaitan ketidaknyamanan
5. Mempertahankan posisi semi fowler yang nyaman untuk klien
6. Mengajari klien teknik nafas dalam dan sentuhan orang terekat jika merasakan
nyeri
7. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

Evaluasi:
No. Evaluasi
Dx
1 S :klien mengatakan masih nyeri
P Nyeri disebabkan sakit pada kepala
Q Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R Nyeri disekitar kepala
S Skala nyeri 5
T Nyeri masih sering muncul
O : KU cukup, posisi pasien semi fowler, klien melakukan teknik nafas dalam dan
keluarga memberi sentuhan dengan memijit dan mengusap kepala dan klien,
TD:100/90 mmHg, N: 88x/m, S:36,4C, RR:20x/m, infus RL 20 tpm.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nyeri