Form #1.

Hospital Service Statistics (October EMAS Monthly Data Entry

2014)

Phase #: __________________________ Nama dan jabatan staf EMAS:_________

Provinsi:_______________________ Nama dan jabatan staf Rumah Sakit: ______
Kabupaten:____________________ Periode Data: Bulan __________________
Rumah Sakit:__________________ Tanggal Periode Data: mulai____ sampai ____
Tanggal Pengumpulan Data: _______________

Panduan pengisian form: Untuk data element #1 sampai #36, diisi jumlah pencapaian selama periode 1 bulan,
misalnya untuk periode 1-31 Januari 2014 Setiap kotak harus diisi dan jangan dibiarkan kosong. Berikan nilai NOL
0 untuk menunjukkan bahwa data dikumpulkan tetapi tidak ada pencapaian.
Jika data tidak tercatat di dalam buku register / form rekap, tuliskan Tidak Tercatat di dalam kolom Jumlah. Jika ada
data yang tidak tercatat, berikan keterangan mengapa data tidak tercatat.

Bagian A Data Ibu

Keterangan
Sumber Data (semua nilai Tidak
No. Data Element (Nama register/form rekap, Jumlah Tercatat harus
no.kolom) dilengkapi dengan
catatan)
1 Jumlah ibu bersalin
1a Jumlah bayi yang dilahirkan pervaginam
(termasuk vaccum dan forceps)
1b Jumlah bayi yang lahir dengan C-Section
2 Jumlah persalinan usia 24-34
minggu
2a Jumlah persalinan usia 24-34 minggu
yang mendapat dexametazone/
betametazone
3 Jumlah total rujukan maternal yang
masuk ke RS
3a Jumlah total rujukan neonatal yang
masuk ke RS
 Keterangan
Sumber Data (semua nilai Tidak
No. Data Element (Nama register/form rekap, Jumlah Tercatat harus
no.kolom) dilengkapi dengan
catatan)
4 Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan Uterotonic pada Kala-III
5 Jumlah total lahir hidup
5a Jumlah lahir hidup <2000 gram
5b Jumlah lahir hidup >2000 gram

Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan Keterangan
Data (semua nilai Tidak Tercatat
Data Komplikasi Ibu (Nama Kas Mat Kas Mat harus dilengkapi dengan
register/form us i us i catatan)
rekap, no.kolom)

6 Perdarahan Antepartum (APH)

7 Perdarahan Postpartum (PPH)
8 Infeksi/sepsis
9 Pre-eklampsia ringan
10 Pre-eklampsia berat Jumlah kasus PEB/E, rujukan
dari PKM intervensi
EMAS : .............................
Jumlah kasus PEB/E, rujukan
dari PKM/ RS/RSIA/RSB
BPS/Klinik non intervensi
EMAS : ......................

11 Eklampsia Jumlah kasus Eklamsia,

rujukan dari PKM intervensi
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan Keterangan
Data (semua nilai Tidak Tercatat
Data Komplikasi Ibu (Nama Kas Mat Kas Mat harus dilengkapi dengan
register/form us i us i catatan)
rekap, no.kolom)

EMAS : .............................
Jumlah kasus Eklamsia,
rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi
EMAS : ..........................

12 Persalinan Macet
13 Ketuban Pecah Dini (KPD)
14 Komplikasi Ibu Lainnya
15 Total Jumlah Komplikasi dan
Kematian Ibu

Keterangan
No (semua nilai Tidak
Sumber Data
Data Element Jumlah Tercatat harus
. (Nama register/form rekap, no.kolom)
dilengkapi dengan
catatan)
16 Jumlah kematian ibu
16a Jumlah kematian ibu yang
dilakukan review
16b Jumlah kematian ibu yang
dilakukan review
dalam 24 jam
17 Jumlah kasus PEB/E yang
mendapat MgSO4
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan Keterangan
Data (semua nilai Tidak Tercatat
Data Komplikasi Ibu (Nama Kas Mat Kas Mat harus dilengkapi dengan
register/form us i us i catatan)
rekap, no.kolom)

18 Jumlah kasus PEB/E yang Jumlah kasus PEB/E

mendapat MgSO4 sebelum yang mendapat
dirujuk MgSO4 sebelum
dirujuk (Rujukan dari
PKM intervensi EMAS)
: .............................
Jumlah kasus PEB/E
yang mendapat
MgSO4 sebelum
dirujuk (Rujukan dari
PKM/ RS/RSIA/RSB
BPS/Klinik non
intervensi
EMAS : ......................
.........

Bagian B Data Perinatal

Sumber Data Keterangan
No. Data Element (Nama register/form Jumlah (semua nilai Tidak Tercatat harus
rekap, no.kolom) dilengkapi dengan catatan)
19 Tali pusat diklem >2 menit setelah
lahir
 Sumber Data Keterangan
No. Data Element (Nama register/form Jumlah (semua nilai Tidak Tercatat harus
rekap, no.kolom) dilengkapi dengan catatan)
20 IMD mulai dilakukan <1 jam setelah
lahir
21 Jumlah IUFD (Intrauterine Fetal Death)
(kematian janin dalam rahim, sebelum
persalinan, ditandai dengan maserasi)
22 Jumlah kematian intrapartum
(kematian selama proses
persalinan, tidak ditandai dengan
maserasi)
22a Jumlah kematian intrapartum >2000
gram
22b Jumlah kematian intrapartum > 2000
yang dilakukan review
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
26 ISPA
27 Komplikasi Lainnya (termasuk
trauma kelahiran, neonatal
tetanus, kelainan kongenital dan
diare)
28 Total Jumlah Komplikasi
dan Kematian Neonatal

Sumber
Keterangan
Data (semua nilai Tidak
No. Data Element (Nama Jumlah
Tercatat harus dilengkapi
register/form
dengan catatan)
rekap, no.kolom)
29 Jumlah kematian neonatal (umur 0-
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
28 hari)
29a Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)
berat < 999 gr

29b Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)

berat 1000 - 1499 gr

29c Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)

berat 1500 - 1999 gr
29d Jumlah kematian neonatal (umur 0-28
hari, berat > 2000 gr)
29e Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari,
berat > 2000 gr) yang dilakukan review
30 Jumlah kematian very early neonatal
(umur <24 jam, berat >2.000 gr)
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
30a Jumlah kematian very early neonatal
(umur <24 hari, berat >2.000 gr) yang
dilakukan review
31 Jumlah kematian early neonatal (umur
0-7 hari)
32 Jumlah kematian late neonatal (umur
8-28 hari)

33 Jumlah bayi asfiksia mendapat VTP

resusitasi (VTP ventilasi tekanan
positif)
34 Jumlah neonatal yang menerima Jumlah neonatal yang
antibiotik sebelum dirujuk (kasus infeksi, menerima antibiotik
tetanus, diare, ISPA, dll.) sebelum dirujuk (kasus
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
infeksi, tetanus, diare,
ISPA, dll.) - rujukan PKM
intervensi
EMAS: ...................
Jumlah neonatal yang
menerima antibiotik
sebelum dirujuk (kasus
infeksi, tetanus, diare,
ISPA, dll.) - rujukan dari
PKM/ RS/RSIA/RSB
BPS/Klinik non
Intervensi
EMAS : .............
35 Jumlah neonatal yang dirujuk karena Jumlah neonatal yang
infeksi berat saja yang menerima dirujuk karena infeksi
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
antibiotik sebelum dirujuk berat saja yang
menerima antibiotik
sebelum dirujuk
(rujukan dari PKM
intervensi
EMAS) : .........
Jumlah neonatal yang
dirujuk karena infeksi
berat saja yang
menerima antibiotik
sebelum dirujuk
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik
non Intervensi
EMAS : .............
 Bukan
Sumber Rujukan
Rujukan
Data Keterangan
Data Komplikasi Neonatal (Nama (semua nilai Tidak Tercatat harus
Kas Kas Mat
register/form Mati
us us i dilengkapi dengan catatan)
rekap,
no.kolom)
23 Asfiksia
24 BBLR (<2500 gr)
25 Infeksi/sepsis Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS) : .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................

36 Jumlah near-miss maternal

37 Jumlah near-miss maternal yang direview

Diketahui oleh,
Maternal Unit
Perinatal Unit

Tanggal: _______ Tanggal : ______________

Nama/Jabatan: ________ Nama/Jabatan : ____________
No.HP: ________________________ No.HP: ___________________