CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF
TANGGAL RUANG/RS PULAN
DATANG G PEMBIMBING
 Lampiran H

CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

UNIT PRENATAL

Inisial Status Ruma Nama & Paraf

Keterampilan O/M* Tanggal
Klien Gravida h Sakit Pembimbing
Pemeriksaan
fisik ibu hamil
Pemeriksaan
Hb
Pemeriksaan
urine
Pemberian
imunisasi
Perawatan
payudara

Senam hamil

Pendidikan
kesehatan
*O = Observasi, M = Mandiri

UNIT INTRANATAL

Inisial Status Rumah Nama & Paraf

Keterampilan O/M* Tanggal
Klien Gravida Sakit Pembimbing
Pengelolaan
persalinan
normal (Kala I-
IV)
Pengelolaan
persalinan
patologis
Observasi
tindakan section
 caesarea
Observasi
tindakan
ekstraksi vakum
Observasi
tindakan
ekstraksi forcep
Pemeriksaan
APGAR
Pemeriksaan
Ballard
*O = Observasi, M = Mandiri

UNIT POSTNATAL

O/M Inisial Status Ruma Nama & Paraf

Keterampilan Tanggal
* Klien Paritas h Sakit Pembimbing

Pemeriksaan fisik
ibu post partum

Vulva hygiene
Senam nifas
Perawatan
payudara
Pengelolaan klien
post partum
normal
Pengelolaan klien
post sectio
caesarea
(mengganti
balutan, angkat
jahitan, mobilisasi)
Pengelolaan klien
post partum
dengan komplikasi
(perdarahan,
infeksi, dll)
Penyuluhan bayi
berisiko
 Observasi bayi
dengan komplikasi
(BBLR,
hiperbilirubinemia,
prematur, dll)
Perencanaan
pulang
*O = Observasi, M = Mandiri

UNIT KELUARGA BERENCANA

O/M Inisial Status Ruma Nama & Paraf

Keterampilan Tanggal
* Klien Paritas h Sakit Pembimbing
Pemeriksaan calon
akseptor
Pelayanan
kontrasepsi
suntikan
Observasi
pemasangan
AKDR
Observasi
pemasangan
Norplant
Observasi
pemasangan
Kontap
Penyuluhan KB
*O = Observasi, M = Mandiri

UNIT GINEKOLOGI

O/M Inisial Status Ruma Nama & Paraf

Keterampilan Tanggal
* Klien Paritas h Sakit Pembimbing
Pemeriksaan fisik
klien
Pengelolaan klien
pre/post operasi
Pengelolaan klien
kemoterapi
Persiapan kuretase
 Persiapan Pap
Smear
Persiapan Biopsi
Perencanaan
Pulang
*O = Observasi, M = Mandiri

Lampiran I

KEGIATAN LAIN
 JENIS RUMAH NAMA & PARAF
NO. RUANGAN TANGGAL
KEGIATAN SAKIT PEMBIMBING
Penyajian Kasus
1.
Individu
2. Diskusi Jurnal

Seminar
3.
Kelompok
Penyuluhan
4.
Kelompok

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

NO NAMA & PARAF

ASKEP TANGGAL KETERANGAN
. PEMBIMBING

1. ANC

2. Keluarga Berencana

3. INC

Resume Bayi Baru

4.
Lahir
5. Post partum
Gangguan Sistem
6.
Reproduksi (GSR)

Lampiran J

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Pembimbing : .............................................

Rumah Sakit : .............................................

Askep : ANC

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preseptor Nilai Preseptor

. Institusi Lahan
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diiagnosa
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan tujuan jangka
panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas
tindakaan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3. Implementasi 25
Menggunakan instrumen yang
tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menulliskan catatan
 keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Total Nilai

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Pembimbing : .............................................
Rumah Sakit : .............................................

Askep : INC

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preseptor Nilai Preseptor

. Institusi Lahan
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diiagnosa
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan tujuan jangka
panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas
tindakaan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3. Implementasi 25
Menggunakan instrumen yang
tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menulliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Total Nilai

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Pembimbing : .............................................

Rumah Sakit : .............................................

Askep : PNC

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preseptor Nilai Preseptor

. Institusi Lahan
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diiagnosa
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan tujuan jangka
panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas
tindakaan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3. Implementasi 25
Menggunakan instrumen yang
tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menulliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
 i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Total Nilai

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Pembimbing : .............................................

Rumah Sakit : .............................................

Askep : KB
No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preseptor Nilai Preseptor
. Institusi Lahan
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diiagnosa
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan tujuan jangka
panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas
tindakaan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3. Implementasi 25
Menggunakan instrumen yang
tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menulliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
 Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Total Nilai

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Pembimbing : .............................................

Rumah Sakit : .............................................

Askep : GSR

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preseptor Nilai Preseptor

. Institusi Lahan
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diiagnosa
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan tujuan jangka
panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas
tindakaan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3. Implementasi 25
Menggunakan instrumen yang
tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menulliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
 Total Nilai

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( ) ( )

PENILAIAN JURNAL REVIEW

Nama / NIM :
Tanggal :
Tempat:
NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN
0 1 2
 1 Latar belakang dan tema yang tepat
2 Tujuan Sesuai
3 Sistematika Isi
4 Penggunaan bahasa baku dan operasional
5 Keaslian Jurnal
6 Kekinian
7 Analisis Jurnal
8 Modifikasi dan Aplikasi di ruangan
9 Terkait dengan pelayanan keperawatan
10 Mudah dalam Pemanfaatan
11 Kemampuan menyajikan ide
12 Kemampuan mempertahankan ide
13 Kemampuan mengaplikasikan
14 Hambatan penerapan dan solusinya
15 Organisasi Kelompok

JUMLAH
Ket : A: Pembimbing Ruang B. Pembimbing Institusi

Penilaian : Total Score x 3,33

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

PENILAIAN SEMINAR (Penyajian Kasus)

Topik : Nama Penyaji :

Tanggal : TT Penyaji :
Penilai
No. Kriteria Penilaian Bobot Ket.
1 2
1 Penyaji mempersiapkan presentasi 10
dengan baik termasuk makalah
 Tujuan presentasi dikemukakan 5
dengan jelas dengan komunikasi baik

Penyaji menerangkan konsep 15

informasi dari hasil peengamatan,
literatur dan jurnal dengan jelas

Lingkungan dipersiapkan dengan 5

baik dan kondusif

Penyaji menekankan hal-hal penting 10

& mendorong situasi dengan baik

Pembagian waktu diatur dengan tepat 10

Pemakaian AVA, dan materi 10

dipresentasikan dengan tepat

Ketepatan dalam memberikan 15

jawaban (rasional)

Kemampuan menerima saran dan 10

masukan secara terbuka

Kesimpulan dan hasil presentasi 10

dikemukan dengan singkat dan jelas
TOTAL NILAI 100
Nilai (Jumlah nilai X Bobot)
100
Ket : 1. CI Lahan 2. CI Institusi

Penilaian :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal :
Penilai
No. Aspek Penilaian Bobot Ket.
1 2
1 KOMUNIKASI 20
Mahasiswa mampu menunjukkan
kemampuan :
1. Menciptakan interaksi dengan
klien/keluarga penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi
verbal yang efektif
3. Melakukan dokumentasi
dengan benar
2 KETRAMPILAN DASAR 30
1. Melakukan pengkajian :
wawancara dan pemeriksaan fisik
2. Melakukan tindakan yang
sudah direncanakan
3. Melakukan tindakan
pencegahan terhadap infeksi,
atraumatic care
4. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
5. Menggunakan alat secara
tepat guna
6. Memberikan pendidikan
kesehatan
3 PERILAKU PROFESIONAL 20
Mahasiswa menunjukkan
kemampuan :
1. Menampilkan sikap yang
baik dan sopan
2. Mempertahankan privacy &
kerahasiaan klien
3. Melaksanakan kontrak
dengan klien
4. Mengambil inisiatif dalam
situasi belajar
5. Memperlihatkan sikap selalu
tepat waktu
6. Bekerjasama dan
berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
4 ANALISA & PEMECAHAN 30
MASALAH SELAMA DISKUSI
Mahasiswa menunjukkan
kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang
bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah
 secara sistematis
3. Memberikan alternative
pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari
pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam
menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari
anggota kelompok dgn tepat
TOTAL NILAI 100
Nilai (Jumlah nilai X Bobot)
100
Ket : 1. CI Lahan 2. CI Institusi

Penilaian :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN

Topik :
Tanggal :
Tempat:
BOBO NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN KET
T 1 2 3 4
10
1 Mahasiswa mempersiapkan
penyuluhan dengan baik.
2 Tujuan penyuluhan 5
dikemukakan dengan jelas.
3 Mahasiswa menerangkan 15
konsep/ informasi dengan
jelas kepada audience.
4 Lingkungan dipersiapkan 5
dengan baik dan kondusif.
5 Mahasiswa mendorong 10
situasi penyuluhan dengan
baik.
6 Pembagian waktu diatur 10
dengan tepat.
7 Pemakalan AVA, dan materi 10
dipresentasikan dengan tepat.
Sistematika dan isi materi
8 tersusun dengan tepat dan 15
jelas.
Ketepatan dalam
9 memberikan jawaban 10
(Rasional).
Kesimpulan dan hasil
10 penyuluhan dikemukan 10
dengan singkat dan jelas
JUMLAH 100
Nilai (Jumlah nilai X Bobot)
100
Ket : A: Pembimbing Ruang B. Pembimbing Institusi

Penilaian :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.