Pedoman SLHD 2013 PDF

PEDOMAN PENYUSUNAN STATUS LINGKUNGAN HIDUP DAERAH 2013
Kata Pengantar
Lingkungan hidup yang baik dan sehat merupakan hak asasi dan hak konstitusional bagi setiap warga
negara Indonesia. Seluruh pemangku kepentingan berkewajiban untuk melakukan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup dalam pelaksanaan pembangunan berkelanjutan. Oleh karenanya, hak dan kewajiban bagi
seluruh warga dalam perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup tidak dapat dipisahkan.
Salah satu faktor kunci untuk memenuhi hak dan kewajiban dalam perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup adalah tersedianya data dan informasi lingkungan bagi seluruh pihak. Agar data dan informasi
mengenai lingkungan hidup dapat tersedia dan terakses, pemerintah pusat dan pemerintah daerah
mengembangkan sistem informasi lingkungan hidup (SILH) sebagai pijakan untuk pelaksanaan dan
pengembangan kebijakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Hal ini sesuai dengan Undang-undang
No. 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan lingkungan hidup dan Undang-undang No. 14 Tahun
2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik.
SILH dilakukan secara terpadu dan terkoordinasi dan wajib dipublikasikan kepada masyarakat dengan
memuat informasi mengenai status lingkungan hidup, peta rawan lingkungan hidup, dan informasi lingkungan
hidup lainnya. Seluruh data dan informasi mengenai lingkungan hidup daerah di himpun dalam Laporan Status
Lingkungan Hidup Daerah (SLHD). SLHD menjadi bagian penting sebagai sarana penyediaan data dan informasi
lingkungan hidup untuk menjadi acuan kebijakan dan perencanaan pemerintah daerah dalam menentukan
prioritas pembangunan sesuai dengan prinsip-prinsip pengelolaan lingkungan hidup. Laporan SLHD dari provinsi
dan kabupaten/kota ini meliputi pengumpulan dan pengolahan data, analisis data, dokumentasi kebijakan, dan
penyajian informasi dengan model P-S-R (Pressure-State-Response).
Laporan SLHD ini juga sebagai bentuk akuntabilitas kepada publik sehingga dapat menunjang pencapaian
tata kelola pemerintahan yang baik sesuai semangat Reformasi Birokrasi. Sebagai penghargaan bagi Pemerintah
Daerah yang telah menyusun SLHD secara baik, setiap tahunnya Presiden Republik Indonesia memberikan
apresiasi terhadap penyusun laporan SLHD yang terbaik.
Agar kualitas data dan informasi lingkungan hidup dapat meningkat dari waktu ke waktu
(continous improvement), maka melalui Pedoman Penyusunan SLHD harus menjadi acuan sahih bagi seluruh pihak
dalam penyusunan SLHD. Dengan demikian, SLHD harus memberikan informasi lingkungan hidup terukur,
terverifikasi dan terlaporkan sebagai dasar bagi pengambilan kebijakan serta bermanfaat bagi publik dalam
rangka upaya bersama dalam melindungi dan mengelola lingkungan hidup menjadi lebih baik.
Terima kasih.
Jakarta, September 2013

Deputi Bidang Pembinaan Sarana Teknis
Lingkungan dan Peningkatan Kapasitas,
Henry Bastaman
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Kerangka Kerja 2
Bab II Tata Laksana Laporan SLHD 10
A. Tujuan 10
B. Pengguna Produk Pelaporan Keadaan 11
Lingkungan Hidup
C. Prinsip Dasar Penyusunan SLHD 12
D. Mekanisme Penyampaian SLHD 12
E. Penanggungjawab dan Koordinasi 14
F. Mekanisme Penyusunan 14
Lampiran I Kumpulan Data SLHD Provinsi 23
Lampiran II Kumpulan Data SLHD Kabupaten/Kota 79
Lampiran III Rumus Perhitungan dan Keterangan Lainnya 135
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Konferensi Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) tentang Lingkungan hidup dan Pembangunan

(The United Nations Conference on Environment and Development/UNCED) di Rio de
Janeiro, tahun 1992, telah pengelolaan lingkungan hidup yang dituangkan ke dalam Agenda
21.
Dalam Agenda 21 Bab 40, disebutkan perlunya kemampuan pemerintahan dalam

mengumpulkan dan memanfaatkan data dan informasi multisektoral pada proses
pengambilan keputusan untuk melaksanakan pembangunan berkelanjutan. Hal
tersebutmenuntut ketersediaan data, keakuratan analisis, serta penyajian informasi
lingkungan hidup yang informatif.
Pada pasal 28F Undang-Undang Dasar 1945 disebutkan bahwa setiap orang berhak untuk
berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan
sosialnya serta berhak untuk mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan, mengolah, dan
menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang tersedia.
Di bidang lingkungan hidup, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup antara lain menyatakan bahwa sistem informasi
lingkungan hidup paling sedikit memuat informasi mengenai status lingkungan hidup, peta
rawan lingkungan hidup, dan informasi lingkungan hidup lain.
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,

kewenangan pengelolaan lingkungan hidup telah dilimpahkan kepada pemerintah daerah
provinsi dan kabupaten/kota. Dengan meningkatnya kemampuan pemerintah daerah
provinsi atau kabupaten/kota dalam penyelenggaraan pemerintahan yang baik (good
governance) diharapkan akan semakin meningkatkan kepedulian kepada pelestarian
lingkungan hidup. Di dalam melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (3) Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 ditetapkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Pedoman Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (EKPPD) yang menjelaskan
bahwa pemerintah berkewajiban mengevaluasi kinerja pemerintahan daerah untuk
mengetahui keberhasilan penyelenggaraan pemerintahan daerah dalam memanfaatkan hak
yang diperoleh daerah dengan capaian keluaran dan hasil yang telah direncanakan. Sumber
informasi utama EKPPD adalah Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (LPPD)
yang disampaikan kepala daerah kepada pemerintah.
Pelaporan status lingkungan hidup sebagai sarana penyediaan data dan informasi
lingkungan hidup dapat menjadi alat yang berguna dalam menilai, menentukan prioritas
masalah, membuat rekomendasi bagi penyusunan kebijakan dan perencanaan untuk
membantu pemerintah daerah dalam pengelolaan lingkungan hidup, dan menerapkan
mandat pembangunan berkelanjutan.
1
Berkaitan dengan akses informasi kepada publik, telah ditetapkan Undang-Undang Nomor
14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP). Sebagai Badan Publik
pemerintah wajib menyediakan, memberikan, dan atau menerbitkan informasi yang
berkaitan dengan kepentingan publik. Kategorisasi informasi berdasarkan KIP (nanti
dielaborasi). Pelaporan status lingkungan hidup merupakan informasi yang disediakan
secara berkala. Informasi tersebut disampaikan dengan cara yang mudah dijangkau, dan
dalam bahasa yang mudah dipahami.
Pada tahun 2002 pemerintah mulai menerbitkan laporan Status Lingkungan Hidup Indonesia
(SLHI). Bersamaan dengan itu pula pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota di
Indonesia menerbitkan Status Lingkungan Hidup Daerah (SLHD).
Penyediaan data dan informasi lingkungan hidup di daerah diawali pada tahun 1982 melalui
penerbitan Neraca Lingkungan Hidup (NLH). Kemudian pada tahun 1986 dirubah menjadi
Neraca Kependudukan dan Lingkungan Hidup Daerah (NKLD). Selanjutnya pada tahun 1994
berubah menjadi Neraca Kualitas Lingkungan Hidup Daerah (NKLD).
Penyusunan laporan SLHD yang dilakukan sejak 2002 didasarkan pada surat Menteri
Lingkungan Hidup kepada pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota untuk menyusun
Status Lingkungan Hidup Daerah (SLHD) dengan mengacu kepada Pedoman Umum
Penyusunan SLHD yang dikeluarkan oleh Kementerian Lingkungan Hidup (KLH).
B. Tujuan
1. Memberikan arahan tentang cara penyusunan SLHD Provinsi dan Kabupaten/Kota.

2. Adanya keseragaman pelaporan SLHD Provinsi maupun SLHD Kabupaten/Kota.
3. Memperjelas informasi yang diperlukan dalam penyusunannya.
Ruang Lingkup
Penyusunan laporan SLHD provinsi dan kabupaten/kota meliputi pengumpulan dan

pengolahan data, analisis data, dokumentasi kebijakan, dan penyajian informasi dengan
model P-S-R (Pressure-State-Response). Ruang lingkup pedoman ini meliputi:
1. Status lingkungan hidup yang berdasarkan media air, udara, lahan, kehati, pesisir dan
laut.
2. Beban pencemaran dan laju/tingkat kerusakan
3. Kelembagaan, kebijakan, program, dan kegiatan
4. Data pendukung (penduduk, sosial ekonomi)
5. Dampak yaitu bencana, aspek kesehatan (penyakit)
C. Kerangka Kerja (Framework)
1. Dimensi Lingkungan hidup
Permasalahan lingkungan hidup pada umumnya menyangkut dimensi yang luas, yaitu
lintas ruang, lintas pelaku, dan lintas generasi.
2
Dimensi lintas ruang adalah suatu kondisi permasalahan lingkungan hidup yang
melewati batas wilayah administrasi. Sebagai contoh pada kejadian banjir,
permasalahannya mungkin tidak terbatas pada satu administrasi daerah tertentu. Oleh
karena itu pengembangan informasi yang berhubungan dengan masalah banjir
memerlukan suatu jaringan informasi lingkungan hidup antar wilayah administrasi,
sedikitnya pada satu Daerah Aliran Sungai.
Dimensi Kedua, bahwa fenomena lingkungan hidup selalu berkaitan dengan lintas
pelaku. Salah satu contoh adalah pencemaran sungai dimana sumber pencemar tersebut
dapat berasal dari berbagai pihak misalnya sektor industri, pemukiman, dan pertanian.
Dimensi ketiga, permasalahan lingkungan hidup selalu menyangkut lintas generasi. Hal
ini sesuai dengan konsep pembangunan berkelanjutan dimana sumberdaya alam dan
lingkungan hidup harus dikelola untuk generasi sekarang dan masa datang.
3
Sumber dan Periode Data
Data dihasilkan dari pemantauan lapangan, pengukuran, perhitungan, dan pencacahan.

Sumber data SLHD antara lain sbb.:
a. Dinas dan instansi di daerah termasuk lembaga yang menangani lingkungan hidup
(termasuk BLH).
b. Hasil penelitian atau survei yang dilakukan oleh instansi pemerintah maupun swasta.
c. Data dari pihak lainnya.
Laporan SLHD Provinsi dan Kabupaten/Kota menyajikan informasi kondisi lingkungan

hidup tahun kalender berjalan. Laporan SLHD Provinsi, Kabupaten/Kota memuat data
tahun sebelumnya. Data yang digunakan menggunakan data paling akhir. Sebagai
contohnya data tutupan lahan yang dimutakhirkan setiap 3 tahun sekali sehingga data
tersebut dapat dimanfaatkan untuk 3 tahun pelaporan SLHD.
2. Model PSR (Pressure-State-Response)
Analisa status lingkungan hidup didasari pada model P-S-R, yang dikembangkan oleh
UNEP. Model PSR (Pressure-State-Response) adalah hubungan sebab akibat (kasualitas)
antara penyebab permasalahan, kondisi lingkungan hidup, dan upaya mengatasinya.
4
Tabel penjelasan Pressure-State-Response
NO PSR URAIAN INDIKATOR CONTOH KETERANGAN

A PRESSURE I. Kegiatan Manusia
1. Pertambangan Beban pencemaran Luas Areal dan Produksi Pertambangan
Pembukaan lahan Luas areal pertambangan rakyat

menurut jenis galian
2. Pertanian Beban pencemaran Penggunaan pupuk
Pembukaan lahan
3. Perindustrian Beban pencemaran Jumlah Industri besar/kecil Kualitas air hujan tercemar,
kualitas air menurun
Konsumsi bahan bakar minyak (BBM) Jenis Penyakit Utama yang

untuk industri menurut jenis bahan diderita penduduk
bakar
4. Transportasi Pencemaran udara Kualitas udara ambien
Konsumsi BBM Jumlah kendaraan menurut jenis
kendaraan dan bahan bakar yang
digunakan
Jumlah timbulan sampah Sampah dari sarana transportasi
(terminal, bandara, pelabuhan)
5. Peternakan Emisi Jumlah hewan,menurut jenis ternak
Jumlah hewan uanggas menurut jenis
unggas
6. Pemukiman limbah Domestik Timbulan Sampah
limbah cair dan padat jumlah limbah cair yang diasumsikan
dari rumah tangga
5
II. Alam
1. Gempa Kerugian jumlah korban
2.
3. .
III. Demografi
1. Penduduk laju pertumbuhan, jumlah, usia, kebutuhan perubahan lahan
tingkat pendidikan
2. Pendidikan kebutuhan
B STATE Lahan Kerusakan tanah di lahan kering Ketebalan tanah kurang dari 20 cm Tabel SD.5A
akibat erosi
Luas tanah yang terangkut erosi antara
0,2-1,3 mm3/tahun
dst
Kerusakan tanah di lahan kering Jumlah ketebalan solum tanah yang
hilang
Jumlah kebatuan permukaan lebih dari
40%
dst
Kerusakan tanah di lahan basah Tabel SD.5C
Jumlah ketebalan gambut yang hilang
Kedalaman lapisan berpirit dari
permukaan tanah
Kedalaman air tanah dangkal lebih dari
25 cm
dst
Air Kualitas air sungai Status mutu air
Parameter air (PH, BOD, COD, TSS)
dst
Kualitas air sumur Status mutu air
Parameter air (Total coli, Fecal coli)
dst
Kualitas air danau/situ/embung Status mutu air
Parameter air (Total coli, Fecal coli)
dst
Kualitas air laut Status mutu air
Parameter air (PH, BOD, COD, TSS)
dst
Udara Kualitas udara ambien Status kualitas udara
Parameter udara (SOX, NOX, CO)
dst
Kehati Jumlah spesies Flora dan fauna yang diketahui dan
dilindungi
Folra dan fauna yang diketahui
C RESPONSE Lembaga : lembaga yang jumlah lembaga jumlah LSM
mengelola LH
Kebijakan peraturan jenis produk hukum daerah
Anggaran alokasi anggaran bidang LH alokasi anggaran fungsi LH
Program/Kegiatan rehabilitasi lingkungan kegiatan penghijauan dan reboisasi
(jumlah pohon dan luasan), kegiatan
fisik lainnya (jumlah pembangunan
tempat sampah)
pengawasan amdal rekomendasi dan pengawasan UKL/UPL
Penegakan hukum jumlah dan status pengaduan

Peran serta masyarakat jumlah LSM, penerima penghargaan
Sumberdaya Manusia tingkat pendidikan SDM Pendidikan formal
Data dari beberapa komponen lingkungan hidup yang ada di provinsi, kabupaten/kota dilihat
dan dinilai kecenderungannya, kemudian dianalisis untuk diformulasikan dalam bab atau
bagian. Beberapa permasalahan lingkungan hidup yang terjadi tentunya akan mendapatkan
reaksi sebagai wujud keperdulian dari berbagai pihak, baik pemerintah, swasta, LSM
maupun masyarakat dalam kegiatan yang nyata.
Kerangka laporan SLHD didasarkan kepada konsep hubungan sebab akibat dimana kegiatan
manusia memberikan tekanan kepada lingkungan hidup (pressure) dan menyebabkan
perubahan pada sumber daya alam dan lingkungan hidup baik secara kualitas maupun
kuantitas (state). Selanjutnya pemerintah dan masyarakat/stakeholder melakukan reaksi
terhadap perubahan ini baik melakukan adaptasi maupun mitigasi melalui berbagai
6
kebijakan, program, maupun kegiatan (societal respons). Hal yang terakhir merupakan
umpan balik terhadap tekanan melalui kegiatan manusia.
Aktivitas manusia yang memanfaatkan sumberdaya alam akan menimbulkan tekanan pada
lingkungan hidup dan merubah keadaannya, atau kondisinya. Manusia kemudian
memberikan respons terhadap perubahan tersebut dengan membangun dan
mengimplementasikan kebijakan. Analisis terhadap tekanan yang muncul, kondisi eksisting
yang terjadi berikut dampaknya serta respons yang dilakukan kemudian dikenal sebagai
pendekatan P-S-R (Pressure State Respons) seperti terlihat dalam diagram alir pada Gambar I-
1.
Beban Pencemaran
PRESSURE (Tekanan) STATE (Status/Kondisi)
Laju Kerusakan
1. Kegiatan Manusia 1. Lahan
Pertambangan 2. Air
Pertanian 3. Udara
Perindustria 4. Kehati
Transportasi 5. Pesisir dan Laut
Peternakan
Pemukiman
2. Alam (gempa) Pemanfaatan
3. Demografi
Penduduk
Pendidikan
Faktor Dampak
Pembatas
RENSPONSE (Respon/Upaya) Pemulihan,

Tata Kelola
Rehabilitasi,
(Governance) 1. Lembaga Antisipasi
2. Kebijakan
3. Anggaran
4. Program/Kegiatan
5. Sumber Daya
Gambar I-1. Diagram Model PSR (Tekanan-Status-Respon)
Dengan demikian ada tiga indikator utama dalam kerangka PSR yang akan dianalisis, yaitu:
1. Indikator tekanan terhadap lingkungan hidup (pressure). Indikator ini menggambarkan

tekanan dari kegiatan manusia terhadap lingkungan hidup dan sumberdaya alam.
2. Indikator kondisi lingkungan hidup (state). Indikator ini menggambarkan kualitas dan
kuantitas sumberdaya alam dan lingkungan hidup
3. Indikator respon (response). Indikator ini menunjukkan tingkat upaya dari para
pemangku kepentingan terutama pemerintah terhadap status lingkungan hidup.
7
Tekanan terhadap lingkungan hidup meliputi aktivitas seperti konsumsi energi, transportasi,
industri, pertanian, kehutanan dan urbanisasi.
Tekanan juga meliputi interaksi-interaksi berikut:

a. Lingkungan hidup sebagai sumber dari aktivitas ekonomi manusia seperti mineral,
makanan dan energi. Dalam prosesnya berpotensi mengurangi (depleting) sumber-
sumber daya tersebut atau mengganggu ekosistem.
b. Aktivitas manusia memberikan dampak negatif berupa polutan (sampah/limbah) dan
kerusakan lingkungan hidup.
c. Kondisi lingkungan hidup seperti udara, air, dan sumber pangan yang tercemar
mempunyai dampak langsung terhadap kesehatan manusia dan kesejahteraan.
Tekanan ini akan mengubah kondisi lingkungan hidup, yang pada gilirannya kembali
mempengaruhi kesejahteraan manusia itu sendiri. Kondisi lingkungan hidup ini meliputi
kualitas air, udara, lahan, ketersediaan sumber daya alam, keanekaragaman hayati. Respon
masyarakat terhadap perubahan ini pada tingkat yang berbeda dapat berbentuk peraturan,
teknologi, dan peningkatan kapasitas lainnya. Respon ini untuk mempengaruhi kondisi
lingkungan hidup dan aktivitas manusia. Kemampuan untuk merespon ini tergantung
kepada kuantitas dan kualitas informasi yang tersedia.
Pengambilan
Keputusan Legislasi Rencana Aksi
Lembaga
Perencanaan atau
Lingkungan
Rencana Aksi
Alat Bantu:
Sistem Pakar
Informasi
Indikator
Indeks
Isu Terkait
Alat Bantu: Jaringan Nasional

GIS/RS Terdesentralisasi
Data Sosio Ekonomi

Data Bio Fisik
Batasan Administrasi
Data Udara/Atmosfir
Infrastruktur
Geologi
Tataguna Lahan
Hidrologi
Populasi
Tanah
Permukiman
Topografi
Perdagangan
Gambar I-2. Kerangka Kerja Analisis Lingkungan hidup
8
4. Analisis Lingkungan Hidup
Model bagi proses analisis lingkungan hidup, seperti yang diberikan dalam Gambar I-2, akan
memfasilitasi pemrosesan serta pentransformasian data ke dalam informasi yang relevan
untuk pengambilan keputusan. Dalam rangka pembangunan berkelanjutan, data biofisik dan
data sosio-ekonomis haruslah dikumpulkan, diintegrasikan, serta dianalisis untuk dapat
mempresentasikan dan menganalisis keadaan lingkungan hidup secara lebih menyeluruh
dan multisektoral. Kemampuan untuk mengevaluasi secara akurat perubahan lingkungan
hidup sangatlah bergantung pada adanya data dasar di mana perubahan itu akan
dibandingkan.
Pada umumnya data status lingkungan hidup daerah ini meliputi atmosfer, topografi,
geologi, hidrologi, tanah, serta flora dan fauna. Selain itu ditunjang oleh data sosio-ekonomi
seperti data populasi, kesehatan, kemiskinan, pendidikan, keterbatasan administratif, tata
guna lahan, perdagangan, infrastruktur, serta pemukiman. Data dasar yang berbeda akan
digunakan untuk mempelajari isu yang berbeda.
9
BAB II
TATA LAKSANA LAPORAN SLHD
A. Tujuan
Ada tiga tujuan dasar dari Laporan SLHD, yaitu:

1. Menyediakan data dasar bagi perbaikan pengambilan keputusan pada semua tingkat;
2. Meningkatkan kesadaran dan pemahaman mengenai kecenderungan dan kondisi
lingkungan hidup;
3. Sarana evaluasi kinerja perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
Laporan SLHD dimaksudkan untuk mendokumentasikan perubahan dan kecenderungan

kondisi lingkungan hidup. Pelaporan yang rutin akan menjamin akses informasi lingkungan
hidup yang terkini dan akurat secara ilmiah bagi publik, industri, organisasi non-pemerintah,
serta semua tingkatan lembaga pemerintah. Laporan SLHD juga akan menyediakan referensi
dasar tentang keadaan lingkungan hidup bagi pengambil kebijakan sehingga akan
memungkinkan diambilnya kebijakan yang baik dalam rangka mempertahankan proses
ekologis serta meningkatkan kualitas kehidupan di masa kini dan masa datang.
Pelaporan keadaan lingkungan hidup yang baik dapat dipergunakan untuk berbagai
keperluan seperti berikut:
1. Secara rutin menyediakan informasi tentang kondisi lingkungan hidup kini dan
prospeknya dimasa mendatang yang akurat, berkala, dan terjangkau bagi publik,
pemerintah, organisasi non-pemerintah, serta pengambil keputusan;
2. Memfasilitasi pengembangan, penilaian dan pelaporan indikator dan indeks lingkungan
hidup yang disepakati pada tingkat nasional;
3. Menyediakan peringatan dini akan masalah potensial, serta memungkinkan adanya
evaluasi akan rencana mendatang;
4. Melaporkan keefektifan kebijakan dan program yang dirancang untuk menjawab
perubahan lingkungan hidup, termasuk kemajuan dalam mencapai standar dan target
lingkungan hidup;
5. Memberikan sumbangan dalam menelaah kemajuan bangsa dalam menjamin
keberlanjutan ekologis;
6. Merancang mekanisme integrasi informasi lingkungan hidup, sosial, dan ekonomi, untuk
menyediakan gambaran yang jelas tentang keadaan bangsa;
7. Mengidentifikasi adanya kesenjangan (gap) pengetahuan tentang kondisi dan
kecenderungan lingkungan hidup, serta merekomendasikan strategi penelitian dan
pemantauan untuk mengisi kesenjangan tersebut, serta membantu pengambil
keputusan untuk membuat penilaian yang terinformasi mengenai konsekuensi luas dari
kebijakan dan rencana sosial, ekonomis dan terkait lingkungan hidup, serta untuk
memenuhi kewajiban bangsa untuk pelaporan lingkungan hidup.
10
Gambar II-1. Hubungan antara Indikator, Data dan Informasi menurut Pengguna
B. Pengguna Produk Pelaporan Keadaan Lingkungan hidup
Pengetahuan tentang pengguna informasi SLHD adalah penting untuk menentukan sistem
pelaporan SLHD yang paling tepat. Laporan SLHD memiliki pengguna potensial yang
beragam dalam kaitannya dengan fungsi pelaporan dan pemantauan. Berikut ini adalah
daftar beberapa pengguna potensial tersebut:
1. Masyarakat umum;
2. Lembaga kemasyarakatan;
5. Sekolah, pada tingkat dasar, menengah, serta tingkat lanjut;
6. Kelompok industri;
7. Pengambil keputusan di bidang pemerintahan;
8. Perencana dan pengelola sumber daya alam;
9. Media cetak dan elektronik; serta;
10. Lembaga internasional.
Masing-masing kelompok pengguna tersebut tentu memiliki tingkat kebutuhan yang

berbeda-beda.
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan data tersebut perlu mengembangkan basis data
sebagai sarana penyusunan laporan keadaan lingkungan hidup di suatu daerah. Pada
umumnya dibutuhkan data deret waktu (time series) untuk mendapatkan analisis
kecenderungan kualitas lingkungan hidup.
11
Dengan adanya basis data time series tersebut akan mendukung pengembangan kebijakan
pada tingkat daerah dan nasional.
C. Prinsip Dasar Penyusunan SLHD
Prinsip-prinsip dasar penyusunan laporan SLHD adalah sebegai berikut:
1. Laporan SLHD harus didasarkan pada informasi yang akurat dan ilmiah. Mutu dari SLHD
tergantung pada transformasi data mentah menjadi informasi terolah yang berguna
dalam meningkatkan kesadaran lingkungan hidup dan pengambilan keputusan.
2. Informasi harus disajikan tanpa bias dan modifikasi dari sumbernya, termasuk sistem
monitoring, survei lapangan, serta sumber-sumber jarak jauh (citra satelit, foto udara).
3. Kemitraan dan kerjasama dengan komunitas, industri, organisasi non-pemerintah, serta
pemerintah adalah perlu untuk keberhasilan SLHD.
4. Laporan SLHD juga perlu memasukkan informasi tentang isu-isu global, universal, dan
regional. Sebagai contoh: perubahan iklim dan kerusakan lapisan ozon. Isu global dan
regional memerlukan tindakan tingkat lokal dan nasional untuk pemandu tindakan
tingkat global. Isu universal mempengaruhi semua negara, misalnya tekanan populasi
penduduk, akan tetapi untuk merubahnya memerlukan tindakan tingkat lokal.
5. Laporan SLHD harus selalu berusaha menganalisis informasi dan isu lingkungan hidup
menurut prinsip pembangunan berwawasan ekologis.
6. Laporan SLHD harus dipandu dengan kerangka konseptual yang memfasilitasi
pengembangan informasi untuk menjawab pertanyaan dasar berikut:
Apa yang terjadi? Di mana terjadi?
(Apa yang merupakan kondisi dan kecenderungan dari lingkungan hidup?)
Mengapa terjadi? Bagaimana terjadinya?
(Apa penyebab perubahan yang dikarenakan oleh manusia dan alam?)
Mengapa perubahan signifikan?
(Apa implikasi biofisik dan sosio-ekonomisnya?)
Apa respons kita?
(Apa respons masyarakat untuk melindungi lingkungan hidupnya?)
Apakah respons itu cukup?
7. Keberhasilan laporan SLHD tergantung pada tingkat pemahaman terhadap konservasi
ekosistim dalam rangka pembangunan berkelanjutan.
D. Mekanisme Peyampaian Laporan SLHD
Mekanisme penyampaian laporan penyelenggaraan pemerintah daerah kepada pemerintah

pusat telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2007. Peraturan pemerintah
tersebut mengatur tatacara penyampaian laporan dari pemerintah daerah provinsi dan
kabupaten/kota ke pemerintah pusat secara berjenjang.
Inisiasi tindakan penanganan lingkungan hidup ini dapat diperoleh dari laporan Status
Lingkungan Hidup Daerah yang ideal.
12
Dasar dari proses penyusunan laporan yang ideal adalah penelaahan lingkungan hidup
secara kolektif dan kooperatif antar negara, serta kerangka pelaporan yang didukung oleh
basis data informasi lingkungan hidup (Environmental Information Database) yang
komprehensif.
Database informasi lingkungan hidup tersebut terdiri dari data dan informasi yang lengkap
dan mendalam berdasarkan suatu set indikator secara berkala direview dan dilaporkan.
Dengan demikian tujuan utama penyusunan database ini adalah untuk membangun dan
menyediakan mekanisme yang disepakati untuk memperbaharui jaringan komprehensif dari
database dan komplementernya.
Database informasi lingkungan hidup dipergunakan untuk menyusun indikator lingkungan

hidup tingkat nasional dan regional, mengukur status dan kecenderungan kondisi
lingkungan hidup, serta kemajuan umum menuju pembangunan berkelanjutan.
Informasi yang disarikan dari database lingkungan hidup ini dapat diolah untuk penyusunan
laporan SLHD, di samping untuk menelaah dan mengawasi sumberdaya yang berada pada
kondisi kritis, untuk menentukan respons ekosistem, mengevaluasi efek kerusakan
ekosistem utama, serta untuk menentukan kebijakan yang sensitif lingkungan hidup.
SLHD dari suatu daerah atau wilayah adalah merujuk pada kondisi yang teramati dari dua
perspektif, yaitu kondisi biofisik dan kondisi sosio-ekonomis. Pelaporan keadaan lingkungan
hidup ini menyediakan gambaran umum tentang keadaan kondisi biofisik dan sosio-
ekonomi, menyediakan pemahaman akan pengaruh kegiatan manusia pada lingkungan
hidup serta implikasinya pada kesehatan manusia dan kesejahteraan ekonomis. Pelaporan ini
juga menyediakan gambaran umum tentang hasil dari respons seperti inisiatif kebijakan,
reformasi legislatif, serta perubahan tingkah laku publik.
Selain itu pelaporan status lingkungan hidup sebagai sarana penyediaan data dan
informasi lingkungan hidup dapat menjadi alat yang berguna dalam menilai dan menentukan
prioritas masalah, dan membuat rekomendasi bagi penyusunan kebijakan dan perencanaan
untuk membantu pemerintah daerah dalam pengelolaan lingkungan hidup dan menerapkan
mandat pembangunan berkelanjutan.
Kesadaran akan pembangunan berwawasan ekologis sekarang telah meluas di kalangan

individu, komunitas, dan pemerintah. Gaya hidup manusia bergantung kritis pada
serangkaian aset alamiah: tanah, air, udara, sumber daya mineral, hutan dan sistem biologis
lainnya. Pembangunan berwawasan ekologis tidaklah mungkin tanpa informasi
lingkungan hidup yang cukup dan terjangkau.
Seluruh masyarakat sangat memperhatikan isu-isu tentang kualitas lingkungan hidup seperti
polusi udara, polusi air, polusi laut, hilangnya keanekaragaman hayati, dan erosi tanah
pertanian. Pengambil kebijakan memerlukan data yang andal pada isu-isu tersebut serta
pada indikator kunci keadaan lingkungan hidup lainnya. Tanpa informasi yang cukup dan
terjangkau maka mungkin akan terjadi kerusakan ekosistem alami dibanding tercapainya
keberlanjutan ekologis. Pembangunan sosio-ekonomi mungkin tak tercapai karena tidak
faham akan dampak potensial dari suatu kegiatan.
13
E. Penanggung Jawab dan Koordinasi
Laporan SLHD pada dasarnya merupakan laporan kinerja pemerintah daerah di bidang
pengelolaan lingkungan hidup dan merupakan informasi yang terbuka untuk publik. Karena
pengelolaan lingkungan hidup sifatnya multi sektoral, maka dalam penyusunan SLHD
Gubernur/Bupati/Walikota dibantu oleh:
1. Bapedalda/BPLHD/Lembaga yang mengkoordinasikan pengelolaan lingkungan hidup
hidup, sebagai penanggung jawab penyusunan laporan.
2. Bappeda Provinsi/Kabupaten/Kota.
3. BPS Provinsi/Kabupaten/Kota.
4. Dinas dan instansi terkait sebagai sumber data.
5. Perguruan tinggi.
F. Mekanisme Penyusunan
Proses penyusunan pada dasarnya merupakan pencatatan proses kegiatan pengelolaan

lingkungan hidup yang meliputi pemantauan, evaluasi, dan penetapan kebijakan (lihat
Gambar II-6).
Gambar II-6. Diagram Proses Pengelolaan Lingkungan Hidup
14
Berdasarkan gambar tersebut di atas, maka proses penyusunan SLHD adalah sebagai
berikut:
1. Penetapan Tim Penyusun SLHD oleh Kepala Daerah
2. Pengumpulan data hasil pemantauan secara berkala oleh masing-masing institusi yang
terkait
3. Melakukan evaluasi data secara berkala yang dilakukan oleh forum Tim SLHD
4. Menyampaikan hasil evaluasi data kepada pimpinan instansi terkait untuk dibahas pada
forum pimpinan daerah
5. Mendokumentasikan kesepakatan atau hasil rapat pimpinan daerah.
6. Menyusun Laporan SLHD.
Jadwal kegiatan penyusunan Laporan SLHD adalah sebagaimana dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Tahun N Tahun N+1

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1. Penetapan TIM SLHD
2. Pengumpulan data
3. Pengolahan data
4. Penulisan laporan
5. Pencetakan laporan
6. Pengiriman laporan
G. Penyampaian Laporan
Laporan SLHD Kabupaten/Kota disampaikan kepada Provinsi, Pusat Pengelolaan Ekoregion,

dan Kementerian Lingkungan hidup Hidup. Sedangkan Laporan SLHD Provinsi diserahkan
kepada Pusat Pengelolaan Ekoregion dan Kementerian Lingkungan hidup Hidup.
H. Penyajian SLHD
1. Fisik Laporan
Laporan SLHD Provinsi dan Kabupaten/Kota terdiri dari dua buah buku, yaitu:
1. Buku Laporan Status Lingkungan hidup Hidup Daerah (Buku I)

Berisi analisis keterkaitan antara perubahan kualitas lingkungan hidup hidup (status),
kegiatan yang menyebabkan terjadinya perubahan kualitas lingkungan hidup hidup
(tekanan), dan upaya untuk mengatasinya (respon).
2. Buku Kumpulan Data (Buku II)

Berisi data kualitas lingkungan hidup hidup menurut media lingkungan hidup (air, udara,
lahan serta pesisir dan pantai), data kegiatan/hasil kegiatan yang menyebabkan
terjadinya perubahan kualitas lingkungan hidup hidup, data upaya atau kegiatan untuk
15
mengatasi permasalahan lingkungan hidup, dan data penunjang lainnya yang diperlukan
untuk melengkapi analisis.
Kedua buku tersebut disajikan dengan prinsip rapi, formal, dan estetis (bebas dan akan
menjadi penilaian). Dicetak menggunakan kertas ukuran A4.
Gambar II-8. Sampul Buku Laporan SLHD Kabupaten/Kota
Gambar II-9. Sampul Buku Data SLHD Kabupaten/Kota
16
Gambar II-10. Sampul Buku Laporan SLHD Provinsi
Gambar II-11. Sampul Buku Data SLHD Provinsi
17
2. Sistematika Laporan SLHD
a. Buku Laporan (Buku I)
Buku Laporan SLHD (Buku I) terdiri dari empat bab dengan perincian sebagaimana dapat
dilihat pada tabel di bawah ini.
18
F. Iklim
- Menyajikan informasi curah hujan dan suhu udara ratarata bulanan.
- Perbandingan dengan baku mutu (standar/kriteria)
- Perbandingan nilai antar lokasi dan antar waktu
- Analisis statistik sederhana (frekuensi, maksimum, minimum, dan ratarata)

G. Bencana Alam
- Menyajikan informasi luas bencana, korban jiwa dan perkiraan kerugian akibat
banjir, longsor, kekeringan, kebakaran lahan/hutan, dan gempa bumi.
- Perbandingan dengan baku mutu (standar/kriteria)

Bab III Tekanan Terhadap Lingkungan
A. Kependudukan
- Menyajikan informasi jumlah, pertumbuhan, dan kepadatan penduduk, serta pola

migrasi
- Menyajikan informasi jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur

dan status pendidikan

B. Permukiman
Menyajikan informasi jumlah rumah tangga yang bertempat tinggal di lokasi permukiman mewah,
- menengah, sederhana, kumuh, bantaran sungai, dan di lokasi pasang surut
Menyajikan informasi jumlah rumah tangga menurut sumber air untuk minum, tempat pembuangan
- sampah, dan tempat buang air besar
C. Kesehatan
Menyajikan informasi usia harapan hidup, angka kelahiran, angka kematian, dan pola penyakit yang
- banyak diderita
D. Pertanian
Menyajikan informasi kebutuhan air dan penggunaan pupuk untuk lahan sawah, lahan pertanian
- tanaman pangan dan perkebunan
Menyajikan informasi perubahan lahan pertanian menjadi lahan non pertanian dan informasi beban
- limbah padat dari kegiatan pertanian
Sistematika Keterangan
E. Industri
Menyajikan informasi jumlah industri yang berpotensi mencemari sumber air, tingkat ketaatan terhadap
- baku mutu dan jumlah beban limbah cairnya.
Menyajikan informasi jumlah industri yang berpotensi mencemari udara, tingkat ketaatan terhadap baku
- mutu dan beban emisinya.
19
F. Pertambangan
Menyajikan informasi produksi dan luas areal konsesi pertambangan yang perizinan dan atau
- pengawasannya merupakan kewenangan daerah provinsi dan kabupaten/kota
G. Energi
Menyajikan informasi perkiraan konsumsi energi untuk kegiatan transportasi, industri, dan rumah
- tangga
H. Transportasi
Menyajikan informasi panjang jalan, kondisi, dan kepadatan lalulintas dan jumlah limbah padat dan cair
- yang bersumber dari pelabuhan
I. Pariwisata
- Menyajikan informasi lokasilokasi wisata dan jumlah pengunjung

- Menyajikan informasi jumlah hotel/penginapan serta jumlah limbah cair dan padat yang dihasilkan
J. Limbah B3
- Menyajikan informasi perusahaan penghasil limbah B3 serta perusahaan yang mendapatkan izin untuk
menyimpan, mengumpulkan, mengolah, memanfaatkan, mengangkut, dan memusnahkan limbah B3.

Bab IV Upaya Penglolaan Lingkungan
A. Rehabilitasi Lingkungan
Menyajikan informasi rencana dan realisasi kegiatan reboisasi, penghijauan, dan kegiatan fisik lainnya
- yang terkait dengan perbaikan kondisi lingkungan
B. Amdal
- Menyajikan informasi rekomendasi Amdal yang diberikan dan hasil pengawasan pelaksanaan UKL/UPL
C. Penegakan Hukum
- Menyajikan informasi masalah lingkungan yang diadukan masyarakat dan tindak lanjutnya
D. Peran Serta Masyarakat
- Menyajikan informasi upaya perbaikan lingkungan yang dilakukan oleh masyarakat

E. Kelembagaan
Menyajikan informasi produk hukum yang dihasilkan oleh pemerintah daerah yang berkaitan dengan
- pengelolaan lingkungan hidup, anggaran pengelolaan lingkungan hidup dan upaya untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas sumber daya manusia
b. Buku Data (Buku II)
Parameter dan data dari indikator yang diperlukan untuk menyusun Status Lingkungan
Hidup Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi terfomulasikan dalam beberapa tabel pokok
seperti dalam lampiran, maupun tabel tambahan. Tabel tambahan tidak termuat dalam buku
petunjuk namun untuk mempertajam suatu uraian atau analisis dapat ditambahkan data lain
dalam tabel tambahan yang formatnya diserahkan kepada daerah masing-masing.
20
Tabel tambahan merupakan dukungan atau penjelasan dari tabel pokok, oleh karena itu
dalam penyusunannya tidak terpisah dari tabel pokok. Sebagai contoh tabel pokoknya DE-1,
kalau ada tabel tambahan maka tabel tambahan diberi kode DE-1A, DE-1B dan seterusnya
dan maksimal lima tabel tambahan saja.
Data dalam tabel-tabel dikelompokkan dalam masing-masing judul tabel dan kode sebagai
berikut:
SD: Sumberdaya Alam
Kondisi sumberdaya alam suatu daerah
DE: Demografi
Perubahan dan struktur penduduk
DS: Demografi Sosial
Korelasi antara pertumbuhan dan struktur penduduk dengan kebutuhan fasilitas
SE: Sosial Ekonomi
Hubungan timbal balik antara pertumbuhan dan struktur penduduk dengan aktivitas dan
pengembangannya
SP: Sumber Pencemaran
Identifikasi terhadap sumber dan beban pencemaran yang menekan lingkungan hidup
BA: Bencana Alam
Intensitas kejadian bencana yang telah terjadi di suatu daerah menurut jenis dan jumlah
kerugian
UP: Pengelolaan Lingkungan hidup
Realisasi dari kegiatan pengelolaan lingkungan hidup hidup
21
Buku Data (Buku II) tetap disertai Kata Pengantar yang sama dengan Buku Laporan (Buku I)
yang ditandatangani oleh Kepala Daerah (gubernur, Bupati datau Walikota).
Setiap tabel dilengkapi dengan :
1. Judul Tabel : diisi sesuai format yang tertulis

2. Provinsi/Kabupaten/Kota : diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota
penyusun laporan
3. Tahun Data : diisi dengan tahun data yang digunakan
4. Keterangan : diisi dengan penjelasan tanda-tanda baca
seperti (-), (NA), (tad), (0) atau penjelasan
tentang keberadaan komponen/ sub komponen
yang diminta dalam tabel.
5. Sumber : diisi dengan sumber perolehan data
Lampiran :
Lampiran I berisi kumpulan tabel data SLHD Provinsi

Lampiran II berisi kumpulan tabel data SLHD Kabupaten/Kota
Lampiran III berisi rumus perhitungan perkiraan beban pencemar dan keterangan lainnya
22
LAMPIRAN I
KUMPULAN DATA SLHD PROVINSI
A. Sumber Daya Alam
Tabel SD-1. Luas Wilayah Menurut PenggunaanLahan Utama

Provinsi:
Tahun Data:
Luas Lahan (Ha)

No. Kabupaten/Kota Non Lahan Badan
Sawah Perkebunan Hutan Total
Pertanian Kering Air
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Total
Keterangan:
Sumber:
Penjelasan Isi Tabel :
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota yang ada di provinsi penyusun laporan.
(3) Diisi dengan luas lahan non pertanian yang merupakan lahan terbuka dan pemukiman
dalam satuan hektar (Ha).
(4) Diisi dengan luas lahan sawah yang merupakan pertanian lahan basah dalam satuan hektar (Ha).
(5) Diisi dengan luas lahan kering yang merupakan kebun campuran, semak/belukar, tegalan/ladang
(6) Diisi dengan luas lahan perkebunan yang merupakan kebun dengan satu jenis tanaman atau
komoditi tertentu kecuali kebun campuran dalam satuan hektar (Ha).
(7) Diisi dengan luas lahan hutan primer dan hutan sekunder.
(8) Diisi dengan luas badan air yang terdiri dari air, tambak/empang dan danau dalam satuan hektar (Ha).
(9) Diisi dengan jumlah total luas lahan per kabupaten/kota dalam satuan hektar (Ha)
23
Tabel SD-2. Luas Kawasan Hutan Menurut Fungsi/Status

Provinsi:
Tahun Data:
No. Fungsi Luas (Ha)

(1) (2) (3)
Cagar Alam
Suaka Margasatwa
Taman Wisata
Taman Buru
Taman Nasional
Taman Hutan Raya
Hutan Lindung
Hutan Produksi
Hutan Produksi Terbatas
Hutan Produksi Konservasi
Hutan Kota
Total Luas Hutan
Keterangan :
Sumber :

Luas kawasan hutan menurut fungsi dan status sesuai ketetapan Kementerian Kehutanan yang
dituangkan dalam RTRW atau Perda, SK Gub/Bupati/Walikota.
(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi menggunakan angka dalam satuan hektar (Ha)
24
Tabel SD-3. Luas Kawasan Lindung berdasarkan RTRW dan Tutupan Lahannya
Provinsi:
Tahun Data:
Luas Tutupan Lahan (Ha)

No. Nama Kawasan Kawasan Area Tanah Badan
Vegetasi
(Ha) Terbangun Terbuka Air
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I. Kawasan Lindung
A. Kawasan Perlindungan Terhadap
Kawasan Bawahannya
1. Kawasan Hutan Lindung

2. Kawasan Bergambut
3. Kawasan Resapan Air
Jumlah
B. Kawasan Perlindungan Setempat
1. Sempadan Pantai
2. Sempadan Sungai
3. Kawasan Sekitar Danau
atau Waduk
4. Ruang Terbuka Hijau
Jumlah
C. Kawasan Suaka Alam, Pelestarian
Alam dan Cagar Budaya
1. Kawasan Suaka Alam

2. Kawasan Suaka Laut dan
Perairan Lainnya
3. Suaka Margasatwa dan
Suaka Margasatwa Laut
4. Cagar Alam dan Cagar Alam
Laut
5. Kawasan Pantai Berhutan
Bakau
6. Taman Nasional dan Taman
Nasional Laut
7. Taman Hutan Raya
8. Taman Wisata Alam dan
Taman Wisata Alam Laut
9. Kawasan Cagar Budaya dan
Ilmu Pengetahuan
Jumlah
D. Kawasan Rawan Bencana
1. Kawasan Rawan Tanah
Longsor
2. Kawasan Rawan Gelombang
Pasang
3. Kawasan Rawan Banjir
Jumlah
E. Kawasan Lindung Geologi
1. Kawasan Cagar Alam
Geologi
i. Kawasan Keunikan
Batuan dan Fosil
ii. Kawasan Keunikan
Bentang Alam
25
Lanjutan
Vegetasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
iii. Kawasan Keunikan
Proses Geologi
Jumlah
2. Kawasan Rawan Bencana
Alam Geologi
i. Kawasan Rawan
Letusan Gunung
Berapi
ii. Kawasan Rawan
Gempa Bumi
iii. Kawasan Rawan
Gerakan Tanah
iv. Kawasan yang
Terletak di Zona
Patahan Aktif
v. Kawasan Rawan
Tsunami
vi. Kawasan Rawan
Abrasi
vii. Kawasan Rawan Gas
Beracun
Jumlah
3. Kawasan yang
Memberikan Perlindungan
Terhadap Air Tanah
i. Kawasan Imbuhan
Air Tanah
ii. Sempadan Mata Air
Jumlah
Jumlah
F. Kawasan Lindung Lainnya
1 Cagar Biosfer
2 Ramsar
3 Taman Buru
4 Kawasan Perlindungan
. Plasma Nutfah
5 Kawasan pengungsian
. Satwa
6 Terumbu Karang
7 Kawasan Koridor bagi Jenis
. Satwa atau Biota Laut yang
Dilindungi
Jumlah
Jumlah Total Kawasan Lindung
II. Kawasan Budidaya
Jumlah Total Kawasan Budidaya
Keterangan
Sumber :
26

Isi Tabel Merupakan Hasil analisis tumpang susun (overlay) antara RTRW atau Perda, SK Gub/Bupati/Walikota dan
peraturan lainnya dengan kondisi tutupan lahantahun berjalan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan luas kawasan hutan dalam satuan hektar (Ha).
(4) Diisi dengan luas vegetasi yang terdiri dari hutan primer, hutan sekunder, perkebunan, bakau dan sawah
ladang dalam satuan hektar (Ha).
(5) Diisi dengan luas areal terbangun yang merupakan pemukiman dan kawasan industri dalam satuan
hektar (Ha).
(6) Diisi dengan luas tanah terbuka yang merupakan tanah terbuka, semak belukar dan lahan kosong dalam
satuan hektar (Ha).
(7) Diisi dengan luas badan air yang terdiri dari air, tambak dan sungai dalam satuan hektar (Ha).
27
Tabel SD-4. Luas Penutupan Lahan Dalam Kawasan Hutan dan Luar Kawasan
Hutan
Provinsi:
Tahun Data:
KAWASAN HUTAN (Ha)

NO KABUPATEN/ KOTA HUTAN TETAP APL JUMLAH
HPK JUMLAH
KSA- KPA HL HPT HP JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Kab/Kota A
a.Hutan
b.Non Hutan
c.Tidak ada data

Dst
Keterangan :
Sumber :
Tabel ini merupakan Hasil analisis tumpang susun (overlay) antara batas administrasi, tutupan lahan (hutan-non
hutan) dan kawasan hutan berdasarkan penetapan Kementerian Kehutanan (RTRW) atau Perda, SK
Gub/Bupati/Walikota dan peraturan lainnya
KSA-KPA : Kawasan suaka alam kawasan pelestarian alam

HL : Hutan lindung
HPT : Hutan produksi terbatas
HP : Hutan produksi tetap
HPK : Hutan produksi yang dapat dikonversi
APL : Area penggunaan lain (selain kawasan hutan)
Tidak ada data : 1. Tidak terpantau/terdeteksi

2. tertutup awan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan KSA-KPA dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan HL dalam satuan hektar (Ha)
(5) Diisi dengan HPT dalam satuan hektar (Ha)
(6) Diisi dengan HP dalam satuan hektar (Ha)
(7) Diisi dengan penjumlahan dari kolom (3), (4), (5) dan (6) dalam satuan hektar (Ha)
(8) Diisi dengan hutan produksi yang dapat dikonversi dalam satuan hektar (Ha)
(9) Diisi dengan penjumlahan dari kolom (7) dan (8) dalam satuan hektar (Ha)
(10) Diisi dengan APL dalam satuan hektar (Ha)
28
Tabel SD-5. Luas Lahan Kritis

Provinsi:
Tahun Data:
No. Kabupaten/Kota Kritis (Ha) Sangat Kritis (Ha) Jumlah Total (Ha)
(1) (2) (3) (4) (5)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kabupaten/kota yang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah lahan kritis dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan jumlah lahan sangat kritis dalam satuan hektar (Ha)
(5) Diisi dengan jumlah total kolom (3) dan (4) dalam satuan hektar (Ha)
Tabel SD-6. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Kering Akibat Erosi Air
Provinsi:
Lokasi:
Tahun Data:
Ambang Kritis Erosi Besaran erosi Status
No. Tebal Tanah
(mm/10 tahun) (mm/10 tahun) Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 < 20 cm 0,2 - 1,3
2 20 - < 50 cm 1,3 - < 4
3 50 - < 100 cm 4,0 - < 9,0
4 100 150 cm 9,0 12
5 > 150 cm > 12
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 150 Tahun 2000 tentangPengendalian
Kerusakan Tanah untuk Produksi Biomassa
(4) Diisi dengan angka dalam satuan (mm/10 tahun)
(5) Diisi dengan kata Melebihi atau Tidak
29
Tabel SD-7. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Kering

Provinsi:
Lokasi:
Tahun Data:
Status
No. Parameter Ambang Kritis Hasil Pengamatan
Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketebalan Solum < 20 cm
2 Kebatuan Permukaan > 40 %
3 Komposisi Fraksi < 18 % koloid;
> 80 % pasir kuarsitik
4 Berat Isi > 1,4 g/cm3
5 Porositas Total < 30 % ; > 70 %
6 Derajat Pelulusan air < 0,7 cm/jam; > 8,0 cm/jam
7 pH (H2O) 1 : 2,5 < 4,5 ; > 8,5
8 Daya Hantar Listrik > 4,0 mS/cm
9 Redoks < 200 mV
10 Jumlah Mikroba < 102cfu/g tanah
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
Cukup jelas sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 150 Tahun 2000tentang
(3)
Pengendalian Kerusakan Tanah untuk Produksi Biomassa
(4) Diisiangka hasil pengamatan dengan satuan masing-masing parameter
30
Tabel SD-8. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Basah

Provinsi:
Lokasi:
Tahun Data:
Status
Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Subsidensi Gambut di atas pasir kuarsa > 35 cm/tahun untuk ketebalan
gambut 3 m atau 10% / 5 tahun
untuk ketebalan gambut < 3 m
2 Kedalaman Lapisan Berpirit dari permukaan tanah < 25 cm dengan pH 2,5
3 Kedalaman Air Tanah dangkal > 25 cm
4 Redoks untuk tanah berpirit > - 100 mV
5 Redoks untuk gambut > 200 mV

6 pH (H2O) 1 : 2,5 < 4,0 ; > 7,0
7 Daya Hantar Listrik/DHL > 4,0 mS/cm
8 Jumlah mikroba < 102 cfu/g tanah
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas, sesuai Peraturan Pemerintah No. 150 Tahun 2000tentang Pengendalian Kerusakan Tanah
untuk Produksi Biomassa
(4) Diisi menggunakan angka dalam satuan masing-masing
31
Tabel SD-9. Perkiraan Luas Kerusakan Hutan menurut Penyebabnya

Provinsi:
Tahun Data:
No. Penyebab Kerusakan Luas (Ha)

(1) (2) (3)
1 Kebakaran Hutan
2 Ladang Berpindah
3 Penebangan Liar
4 Perambahan Hutan
5 Lainnya
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan luas menggunakan angka dalam satuan hektar (Ha)
Tabel SD-10. Pelepasan Kawasan Hutan yang dapat dikonversi Menurut Peruntukkan
Provinsi:
Tahun Data:
No. Peruntukan Luas (Ha)

(1) (2) (3)
1 Pemukiman
2 Pertanian
3 Perkebunan
4 Industri
5 Pertambangan
6 Lainnya
Total
Keterangan :
Sumber:

Tabel ini merupakan pelepasan kawasan hutan yang dapat dikonversi berdasarkan SK Menteri Kehutanan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Diisidengan luas menggunakan angka dalam satuan hektar (Ha)
32
Tabel SD-11. Flora dan Fauna yang Dilindungi

Provinsi:
Tahun Data:
Status
No. Golongan Nama spesies Diketahui
Endemik Terancam Berlimpah Dilindungi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Hewan menyusui/Mamalia 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
2. Burung 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
3. Reptil 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
4. Amphibi 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
5. Ikan 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
6. Keong 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
7. Serangga 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
8. Tumbuh-tumbuhan 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
Keterangan :
Sumber :

Pilihan status adalah endemik, terancam, berlimpah dan dilindungi sesuai ketetapan masing-
masing daerah
(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan nama spesies yang diketahui
(4) Diisi dengan jumlah flora dan fauna endemik yang diketahui dalam satuan ekor.
(5) Diisi dengan jumlah flora dan fauna terancam yang diketahui dalam satuan ekor.
(6) Diisi dengan jumlah flora dan fauna berlimpah yang diketahui dalam satuan ekor.
(7) Diisi dengan jumlah flora dan fauna dilindungi yang diketahui dalam satuan ekor.
33
Tabel SD-12. Inventarisasi Sungai

Provinsi:
Tahun Data:
Panjang Lebar (m) Kedalaman Debit (m3/dtk)
No. Nama Sungai (km) (m)
Permukaan Dasar Maks Min
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
dst
Keterangan :
Sumber :

Lebar sungai dan kedalaman sungai dihitung rata-ratanya
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama sungai utama yang ada di provinsi/kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi menggunakan angka dalam satuan kilometer (km)
(4) Diisi menggunakan angka dalam satuan meter (m)
(7) Diisi menggunakan angka dalam satuan meter kubik per detik (m3/dtk)
34
Tabel SD-13. Inventarisasi Danau/Waduk/Situ/Embung

Provinsi:
Tahun Data:
No. Nama Danau/Waduk/Situ/Embung Luas (Ha) Volume (m3)
(1) (2) (3) (4)
Danau
1. ............
2. ............
dst ............
Waduk
1. ............
2. ............
dst ............
Situ
1. ............
2. ............
dst ............
Embung
1. ............
2. ............
dst ............
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama danau/waduk/situ/embung
(4) Diisi menggunakan angka dalam satuan meter kubik (m3)
35
Tabel SD-14. Kualitas Air Sungai

Provinsi:
Tahun Data:
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Data Nama Lokasi
Sungai Koordinat
Waktu Pemantauan
FISIKA
C
Tempelatur
1
Residu Terlarut mg/ L
2
Residu Tersuspensi mg/L

3
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 DHL mg/L
6 TDS mg/L
7 TSS mg/L
8 DO mg/L
9 BOD mg/L
10 COD mg/L
11 NO2 mg/L
12 NO3 mg/L
13 NH3 mg/L
Klorin bebas mg/L

14
15 T-P mg/L
16 Fenol g/L
Minyak dan Lemak g/L

17
Detergen g/L
18
jmlh/1000
Fecal coliform
19 ml
jmlh/1000
Total coliform
20 ml
21 Sianida mg/L
22 H2S mg/L
Keterangan :
Sumber :
36
Penjelasan Isi Tabel:

Data Kualitas air sungai Provinsi minimal menggunakan data dari dana Dekonsentrasi pemantauan kualitas air sungai.
Parameter yang wajib dipantau adalah parameter sesuai dengan petunjuk teknis pemantauan kualitas air.
Nama Lokasi : Isi dengan lokasi titik pantau

Koordinat : Isi dengan koordinat Lintang Selatan dan Lintang Utara
(format koordinat geografis :derajat, menit, detik) dari masing-masing titik sampling
Waktu Pemantauan : Isi dengan tanggal pemantauan dari masing-masing titik sampling (tgl/bln/thn)
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
(4) Isi dalam angka dari masing-masing parameter sesuai dengan satuan yang telah ditentukan
37
Tabel SD-15. Kualitas Air Danau/Situ/Embung

Provinsi:
Tahun Data :
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Data Nama Lokasi
Danau Koordinat
Waktu Pemantauan
FISIKA
C
Tempelatur
1
2

3
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 DHL mg/L
6 TDS mg/L
7 TSS mg/L
8 DO mg/L
9 BOD mg/L
10 COD mg/L
11 NO2 mg/L
12 NO3 mg/L
13 NH3 mg/L
Klorin bebas mg/L

14
15 T-P mg/L
16 Fenol g/L

17
Detergen g/L
18
Fecal coliform jmlh/100 ml
19
Total coliform jmlh/100 ml
20
21 Sianida mg/L
22 H2S mg/L
Keterangan :
Sumber :
38

Tabel ini wajib diisi oleh provinsi, sedangkan untuk kab/kota tidak diwajibkan
Nama Lokasi : Isi dengan nama lokasi sampling
: Isi dengan koordinat Lintang Selatan dan Lintang Utara
Koordinat
Waktu
: Isi dengan tanggal pemantauan dari masing-masing titik sampling
Pemantauan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
(4) Isi dalam angka dari masing-masing parameter sesuai dengan satuan yang telah ditentukan.
39
Tabel SD-16. Kualitas Air Sumur

Provinsi:
Tahun Data :
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
Nama Lokasi
Data Koordinat
Sumur
Waktu Pemantauan
FISIKA
o
1 Tempelatur C
2 Residu Terlarut mg/ L
3 Residu Tersuspensi mg/L
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 BOD mg/L
6 COD mg/L
7 DO mg/L
8 Total Fosfat sbg P mg/L
9 NO 3 sebagai N mg/L
10 NH3-N mg/L
11 Arsen mg/L
12 Kobalt mg/L
13 Barium mg/L
14 Boron mg/L
15 Selenium mg/L
16 Kadmium mg/L
17 Khrom (VI) mg/L
18 Tembaga mg/L
19 Besi mg/L
20 Timbal mg/L
21 Mangan mg/L
22 Air Raksa mg/L
23 Seng mg/L
24 Khlorida mg/l
25 Sianida mg/L
26 Fluorida mg/L
27 Nitrit sebagai N mg/L
28 Sulfat mg/L
29 Khlorin bebas mg/L
30 Belereng sebagai H2S mg/L
MIKROBIOLOGI
31 Fecal coliform jml/100 ml
32 Total coliform jml/100 ml
RADIOAKTIVITAS
33 Gross-A Bq /L
34 Gross-B Bq /L
Keterangan:
Sumber :
40

Tabel ini wajib Diisi oleh provinsi, sedangkan untuk kab/kota tidak diwajibkan
Nama Lokasi : Isi dengan nama Sumur
Waktu Pemantauan : Isi dengan tanggal pemantauan dari masing-masing titik sampling
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
41
Tabel SD-17. Kualitas Air Laut

Provinsi:
Tahun Data:
Baku Lokasi Sampling

No Parameter Satuan
Mutu Titik 1 Titik 2 Titik 3 Titik 4 Titik ...
Nama Lokasi
Koordinat
Waktu sampling (tgl/bln/thn)
Fisika
1 Warna CU
2 Bau
3 Kecerahan M
4 Kekeruhan NTU
5 TSS mg/l
6 Sampah -
7 Lapisan Minyak -
o
8 Temperatur C
Kimia
9 pH
10 Salinitas
11 DO mg/l
12 BOD5 mg/l
13 COD mg/l
14 Amonia total mg/l
15 NO2-N mg/l
16 NO3-N mg/l
17 PO4-P mg/l
-
18 Sianida (CN ) mg/l
19 Sulfida (H2S) mg/l
20 Klor mg/l
21 Minyak bumi mg/l
22 Fenol mg/l
23 Pestisida mg/l
24 PCB mg/l
Keterangan :
Sumber :
42

Parameter disesuaikan
Nama Lokasi : Isi dengan nama laut
Koordinat
(format koodinat geografis:derajat, menit, detik) dari masing-masing titik sampling
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Baku Mutu berdasarkan peraturan daerah atau nasional
Tabel SD-18. Kualitas Udara Ambien

Provinsi:
Tahun Data:
Lama Lokasi
No. Parameter Satuan Pengukuran Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Lokasi 4 Lokasi 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. SO2 g/Nm3
2. CO g/Nm3
3. N02 g/Nm3
4. O3 g/Nm3
5. HC g/Nm3
6. PM10 g/Nm3
7. PM2.5 g/Nm3
8. TSP g/Nm3
9. Pb g/Nm3
10. Dustfall g/Nm3
11. Total Fluorides sebagai F g/Nm3
12. Fluor Index g/Nm3
13. Khlorine & Khlorine Dioksida g/Nm3
14. Sulphat Index g/Nm3
Keterangan :
Sumber:

Untuk Kolom 4 lama pengukuran (1jam, 24 jam, 1 tahun) disesuaikan dengan daerah
(1) Cukup jelas
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
(4) Diisi dengan angka lama pengukuran
(5) Diisi hasil pengukuran dengan angka dalam satuan yang telah ditentukan
Parameter wajib: SO2, CO, NO2, O3, HC, PM 10, PM 2.5, TSP
43
Tabel SD-19. Luas Tutupan dan Kondisi Terumbu Karang

Provinsi:
Tahun Data:
Luas Persentase Luas Terumbu Karang (%)

No. Kabupaten/Kota Tutupan Sangat
(Ha) Baik Baik Sedang Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3 Dst
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 04 Tahun 2001 tentang Kriteria Baku Kerusakan
Terumbu Karang
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota yang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi luasan tutupan lahan menggunakan dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi sangat baik
(5) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi baik
(6) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi sedang
(7) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi rusak
44
Tabel SD-20. Luas dan Kerusakan Padang Lamun

Provinsi:
Tahun Data:
Persentase Area Kerusakan

No Kabupaten/Kota Luas (Ha)
(%)
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5 Dst
Total
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 200 Tahun 2004 tentang
Kriteria Baku Kerusakan dan Pedoman
Penentuan Status Padang Lamun
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan angka luas padang lamun dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan prosentase area kerusakan
Tabel SD-21. Luas dan Kerapatan Tutupan Mangrove

Provinsi:
Tahun Data:
Persentase tutupan Kerapatan

No Lokasi Luas Lokasi (Ha)
(%) (pohon/Ha)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
5
Total
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 201 Tahun 2004 tentang
Kriteria Baku dan Pedoman Penentuan Kerusakan Mangrove
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama lokasi hutan mangrove
(3) Diisi dengan luasan tutupan mangrove dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan persentase tutupan mangrove
(5) Diisi dengan kerapatan tutupan mangrove dalam satuan pohon/hektar(Ha)
45
Tabel SD-22. Curah Hujan Rata-Rata Bulanan

Provinsi:
Tahun Data:
Nama dan Lokasi Curah Hujan Rata-Rata Bulanan (mm)

No.
Stasiun Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3)
1
2
3
4
5 Dst..
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama dan lokasi stasiun
pemantauan
(3) Diisi menggunakan angka dengan dalam satuan milimeter (mm)
Tabel SD-23. Suhu Udara Rata-Rata Bulanan

Provinsi:
Tahun Data:
Nama dan Lokasi
Suhu Udara Rata-Rata Bulanan (0C)
No Stasiun
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3)
1
2
3
4
5 Dst..
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama dan lokasi stasiun pemantauan
(3) Diisi menggunakan angka dalam satuan derajat celcius
46
Tabel SD-24. Kualitas Air Hujan

Provinsi:
Tahun Data:
Waktu Pemantauan
No. Parameter Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 pH mhos/em
2 DHL mg/L
3 SO4 mg/L
4 NO3 mg/L
5 Cr mg/L
6 NH4 mg/L
7 Na mg/L
8 Ca2+ mg/L
9 Mg2+ mg/L
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama prameter yang diperiksa
(3) Cukup jelas
(4) Kolom 4 sampai dengan 15 diisi dengan hasil pengukuran setiap bulan
47
B. Bencana Alam
Tabel BA-1. Bencana Banjir, Korban, dan Kerugian

Provinsi:
Tahun Data :
Total Area Jumlah Korban Perkiraan

No Kabupaten/Kota Terendam (Ha) Kerugian (Rp.)
Mengungsi Meninggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5 Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana,
Banjir adalah peristiwa atau keadaan dimana terendamnya suatu daerah atau daratan
karena volume air yang meningkat.
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan total area terendam dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan jumlah korban yang mengungsi dalam satuan orang
(5) Diisi dengan jumlah korban yang meninggal dalam satuan orang
(6) Diisi dengan perkiraan kerugian yang terjadi akibat bencana alam dalam satuan rupiah
Tabel BA-2. Bencana Kekeringan, Luas, dan Kekeringan

Provinsi :
Tahun Data :
Total Area Perkiraan Kerugian
No Kabupaten/Kota (Ha) (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1.
2.
3.
4.
5. Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Kekeringan adalah ketersediaan air yang jauh di bawah kebutuhan air untuk kebutuhan hidup, pertanian,
kegiatan ekonomi dan lingkungan.
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan total area yang terkena dampak kekeringan dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan perkiraan kerugian yang terjadi akibat kekeringan dalam satuan rupiah
48
Tabel BA-3. Bencana Kebakaran Hutan/Lahan, Luas, dan Kerugian

Provinsi:
Tahun Data :
Perkiraan Luas Hutan/Lahan Perkiraan Kerugian (Rp.)
No Kabupaten/Kota Terbakar
(Ha)
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5. Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana Kebakaran hutan dan lahan adalah suatu
keadaan di mana hutan dan lahan dilanda api, sehingga mengakibatkan
kerusakan hutan dan lahan yang menimbulkan kerugian ekonomis dan
atau nilai lingkungan.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kabupaten/kotayang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah perkiraan luas hutan /lahan terbakar dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan menggunakan nilai rupiah
49
Tabel BA-4. Bencana Alam Tanah Longsor dan Gempa Bumi, Korban, Kerugian
Provinsi:
Tahun Data:
Jumlah Korban Perkiraan

No Kabupaten/Kota Jenis Bencana
Meninggal Kerugian
(jiwa) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5)

1
2
3
4
5 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

Tabel ini merupakan tabel penggabungan dari Tabel BA3 dan BA 4 pada pedoman sebelumnya.

Tanah longsor merupakan salah satu jenis gerakan massa tanah atau batuan, ataupun
percampuran keduanya, menuruni atau keluar lereng akibat terganggunya kestabilan tanah
atau batuan penyusun lereng.
Gempa bumi adalah getaran atau guncangan yang terjadi di permukaan bumi
yang disebabkan oleh tumbukan antar lempeng bumi, patahan aktif, akitivitas gunung api atau runtuhan batuan.
(1) Nomor urut
(3) Diisi Jenis bencana, selain bencana banjir kekeringan misalnya : tanah longsor, gempa bumi, tsunami,
puting beliung
(4) Diisi dengan jumlah korban meninggal dalam satuan orang
(5) Diisi dengan perkiraan kerugian dalam satuan rupiah
50
C. Demografi
Tabel DE-1. Luas Wilayah, Jumlah Penduduk, Pertumbuhan Penduduk dan Kepadatan
Penduduk menurut Kecamatan
Provinsi:
Tahun Data :
Jumlah Pertumbuhan Kepadatan

No. Kabupaten/Kota Luas (km2)
Penduduk Penduduk (%) Penduduk (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kabupaten/kotayang ada di provinsi penyusun laporan.
(3) Diisi dengan luas kabupaten/kota
(4) Diisi dengan jumlah penduduk .
(5) Diisi dengan prosentase pertumbuhan penduduk.
(6) Diisi dengan prosentase kepadatan penduduk.
Tabel DE-2. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan

Provinsi:
Tahun Data:
Jenis Kelamin
No. Kabupaten/Kota Jumlah
Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DE-2 dan DE-3 dari pedoman sebelumnya
(1) Nomor urut
(2) Diisi nama kabupaten/kotayang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah penduduk laki-laki dalam angka dengan satuan jiwa/orang
(4) Diisi dengan jumlah penduduk perempuan dalam angka dengan satuan jiwa/orang
(5) Diisi dengan jumlah penduduk laki-laki dan perempuan dalam angka dengan satuan jiwa/orang
51
Tabel DE-3. Penduduk di Wilayah Pesisir dan Laut

Provinsi:
Tahun Data:
No. Kabupaten/Kota Jumlah Desa Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga

(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

Kawasan pesisir adalah daerah peralihan antara ekosistem darat dan laut yang dipengaruhi oleh perubahan
di darat dan laut
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah desa dalam angka
(4) Diisi dengan jumlah penduduk dengan satuan jiwa yang ada di kawasan/wilayah dalam angka
52
D. Demografi Sosial
Tabel DS-1A. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan Menurut Tingkatan Pendidikan
Provinsi:
Tahun Data:
Tidak Sekolah SD SLTP SLTA
No. Kabupaten/Kota Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki-Laki Perempuan
Laki Laki Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
Jumlah
Keterangan :
Sumber :
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DS-1 sampai dengan DS-4 pada pedoman sebelumnya
(1) Cukup jelas
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kotayang ada diprovinsi penyusun laporan
(3) Sampai dengan (10) diisi berdasarkan kelompok tingkat pendidikan dan jenis kelamin dalam satuan jiwa
Tabel DS-1B. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan Menurut Tingkatan Pendidikan
Provinsi :
Tahun Data :
Diploma S1 S2 S3
No. Kabupaten/Kota
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
Jumlah
Keterangan :
Sumber :
Penjelasan Isi Tabel

Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DS-1, s.d DS-4 dari pedoman sebelumnya
(1) Cukup jelas
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kotayang ada diprovinsi penyusun Laporan
(3) Sampai dengan (10) diisi berdasarkan kelompok tingkat pendidikan dan jenis kelamin dalam angka
53
Tabel DS-2. Jenis Penyakit Utama yang Diderita Penduduk

Provinsi:
Tahun Data:
No. Jenis Penyakit Jumlah Penderita
(1) (2) (3)
1.
2.
3.
4.
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Cukup jelas
(2) Diisi dengan jenis penyakit yang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah penderita penyakit dalam satuan jiwa
E. Sosial Ekonomi
Tabel SE-1. Jumlah Rumah Tangga Miskin

Provinsi:
Tahun Data:
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No. Kabupaten/Kota
Tangga Tangga Miskin
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
D
st
Keterangan :
Sumber :
Penjelasan Isi tabel :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kotayang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga di masing-masing kabupaten/kota
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga miskin di masing-masing kabupaten/kota
54
Tabel SE-2. Jumlah Rumah Tangga dan Sumber Air Minum

Provinsi:
Tahun Data:
No. Kabupaten/Kota Ledeng Sumur Sungai Hujan Kemasan Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kotayang ada di provinsi penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan ledeng sebagai sumber air minum.
Definisi air ledeng: sumber air yang berasal dari air yang telah melalui proses penjernihan
dan penyehatan sebelum dialirkan kepada konsumen melalui instalasi berupa saluran air.
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan sumur sebagai sumber air minum.
Definisi sumur: air yang berasal dari tanah yang digali dan lingkar sumur tersebut dilindungi
oleh tembok paling sedikit 0.8 meter diatas tanah dan 3 meter ke bawah tanah serta ada
lantai semen sejauh 1 meter dari lingkar sumur.
(5) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air sungai sebagai sumber air minum.
(6) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air hujan sebagai sumber air minum.
(7) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air kemasan sebagai sumber air minum.
(8) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan sumber selain kolom (3)-(7) sebagai sumber air minum
55
Tabel SE-3. Luas Lahan dan Produksi Perkebunan menurut Jenis Tanaman dan Penggunaan Pupuk
Provinsi :
Tahun Data :
Luas Lahan Produksi Pemakaian Pupuk (Ton)

No. Jenis Tanaman
(Ha) (Ton) Urea SP.36 ZA NPK Organik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Karet
2. Kelapa
3. Kelapa Sawit
4. Kopi
5. Coklat
6. Teh
7. Cengkeh
8. Tebu
9. Tembakau
10. Kapas
11. Jarak
12. Kapuk
13. Kina
14. Jambu Mete
15. Pala
16. Kayu Manis
17. Lainnya (Sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi sesuai jenis tanaman yang tertulis
(3) Diisi dengan luas lahan sesuai dengan jenis tanaman
(4) Diisi dengan jumlah produksi dalam setahun tiap jenis tanaman dalam ton
(5) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk Urea untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(6) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk SP.36 untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(7) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk ZA untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(8) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk NPK untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk Organik untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(9)
Kolom (3), (4), (5) wajib diisi, kolom (6), (7), (8), (9) tidak wajib
56
Tabel SE-4. Penggunaan Pupuk untuk Tanaman Padi dan Palawija menurut Jenis Pupuk
Provinsi:
Tahun Data :
Pemakaian Pupuk (Ton)
No. Jenis Tanaman
Urea SP.36 ZA NPK Organik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Padi
2. Jagung
3. Kedelai
4. Kacang tanah
5. Ubi kayu
6. Ubi jalar
7. Lainnya (sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(3) Diisi jumlah pemakaian pupuk Urea untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(4) Diisi jumlah pemakaian pupuk SP.36 untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(5) Diisi jumlah pemakaian pupuk ZA untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(6) Diisi jumlah pemakaian pupuk NPK untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(7) Diisi jumlah pemakaian pupuk organik untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
Kolom (3) wajib Diisi, kolom (4) s.d (7) tidak wajib
57
Tabel SE-5. Luas Perubahan Penggunaan Lahan Pertanian

Provinsi:
Tahun Data:
Jenis Penggunaan
No. Luas (Ha)
Baru
(1) (2) (3)
1 Permukiman
2 Industri
3 Tanah kering
4 Perkebunan
5 Semak belukar
6 Tanah kosong
7 Perairan/kolam
8 Lainnya (sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi sesuai jenis penggunaan yang tertulis
(3) Diisi dengan luas lahan yang berubah pemanfaatannya pada tahun berjalan dalam satuan hektar (Ha)
Tabel SE-6. Luas Areal dan Produksi Pertambangan Menurut Jenis Bahan Galian
Provinsi:
Tahun Data :
Jenis Bahan Luas Areal Produksi

No. Nama Perusahaan
Galian (Ha) (Ton/Tahun)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5. dst
Keterangan :
Sumber

Tabel ini merupakan penggabungan tabel SE-14 dan SE-15 pada pedoman sebelumnya.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan tambang yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan jenis bahan galian pertambangan
(4) Diisi dengan luas areal produksi dalam satuan Hektar (Ha)
(5) Diisi dengan jumlah produksi pertambangan dalam satuan ton per tahun
58
Tabel SE-7. Luas Lahan Sawah menurut Frekuensi Penanaman, Produksi per
Hektar
Provinsi :
Tahun Data :
Luas (Ha) dan Frkuensi Penanaman

No Kabupaten/kota
1 kali 2 kali 3 kali Produksi per Hektar
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan luas lahan sawah 1 kali penanaman per tahun dalam satuan hektar.
(6) Diisi dengan jumlah produksi padi dalam satu tahun per hektar dalam ton.
59
Tabel SE- 8 . Jumlah Hewan Ternak

Provinsi :
Tahun Data :
Sapi Sapi
No. Kabupaten/Kota Perah Potong Kerbau Kuda Kambing Domba Babi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah sapi perah dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(4) Diisi dengan jumlah sapi potong dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(5) Diisi dengan jumlah kerbau dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(6) Diisi dengan jumlah kuda dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(7) Diisi dengan jumlah kambing dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(8) Diisi dengan jumlah domba dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(9) Diisi dengan jumlah babi dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
60
Tabel SE-9Jumlah HewanUnggas dari Jenis Unggas

Provinsi :
Tahun Data :
No. Kabupaten/Kota Ayam Kampung Ayam Petelur Ayam Pedaging Itik

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah ayam kampung dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(4) Diisi dengan jumlah ayam petelur dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(5) Diisi dengan jumlah ayam pedaging dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(6) Diisi dengan jumlah itik dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
61
E. Sumber Pencemar
Tabel SP-1. Jumlah Jenis Industri/Kegiatan Usaha
Provinsi:
Tahun Data:
Produksi Beban Limbah Cair (Ton/Tahun)

No. Jenis Industri
(Ton/Tahun) BOD COD TSS Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
Total
Keterangan :
Sumber:
Penjelasan isi tabel:

Tabel ini merupakan penggabungan antara tabel SE-12 dan SP-10 pada pedoman sebelumnya.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan jenis industri
(3) Diisi dengan jumlah produksi dalam ton/tahun
(4) Diisi dengan hasil dari perhitungan berdasarkan lampiran III
62
Tabel SP-2 Jumlah Kendaraan menurut Jenis Kendaraan dan Bahan Bakar yang digunakan
Provinsi :
Tahun Data:
No Jenis Kendaraan Bensin Solar Total

(1) (2) (3) (4) (5)
1 Beban
2 Penumpang pribadi
3 Penumpang umum
4 Bus besar pribadi
5 Bus besar umum
6 Bus kecil pribadi
7 Bus kecil umum
8 Truk besar
9 Truk kecil
10 Roda tiga
11 Roda dua
JUMLAH
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi sesuai dengan jenis kendaraan yang tertulis
(3) Diisi dengan jumlah kendaraan yang mengkonsumsi bahan bakar bensin dalam satuan unit
(4) Diisi dengan jumlah kendaraan yang mengkonsumsi bahan bakar solar dalam satuan unit
(5) Diisi dengan penjumlahan kolom (3) dan (4)
63
Tabel SP-3.Konsumsi Bahan Bakar Minyak (BBM) untuk Sektor Industri menurut Jenis Bahan Bakar
Provinsi :
Tahun Data:
Klasifikasi Minyak Minyak Minyak

No. LPG Solar Gas Batubara Biomassa
Industri Bakar Diesel Tanah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut

(2) Diisiberdasarkan SK Menteri Perindustrian No. 19/M/I/1986)
Contoh: Industri kimia dasar, Industri Mesin dan logam dasar, Industri Kecil, Aneka Industri.
(3) Diisi dengan jumlah pemakaian LPG per sektor industri dalam satuan kilogram (kg)
(4) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak bakar per sektor industri dalam satuan liter
(5) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak diesel per sektor industri
(6) Diisi dengan jumlah pemakaian solar per sektor industri
(7) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak tanah per sektor industri
(8) Diisi dengan jumlah pemakaian gas per sektor industri
(9) Diisi dengan jumlah pemakaian batubara per sektor industri
(10) Diisi dengan jumlah pemakaian biomasa per sektor industri
64
Tabel SP-4. Konsumsi Bahan Bakar untuk keperluan Rumah Tangga

Provinsi :
Tahun Data :
Jenis Bahan Bakar

No. Kabupaten/Kota LPG Minyak Tanah Briket Kayu Bakar lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor Urut

(3) Diisi dengan jumlah LPG yang digunakan dalam satuan kilogram
(4) Diisi dengan jumlah minyak tanah yang digunakan dalam satuan liter
(5) Diisi dengan jumlah briket yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
(6) Diisi dengan jumlah kayu bakar yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
(7) Diisi dengan jumlah bahan bakar lainnya yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
65
Tabel SP-5. Perkiraan Volume Limbah Padat berdasarkan Sarana Transportasi

Provinsi:
Tahun Data:
Volume
Nama Tempat
Luas Kawasan Limbah
No. Sarana Tipe/Jenis/Klasifikasi Lokasi
(Ha) Padat
Transportasi
(m3/hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Darat
1
2
Air
1
2
Udara
1
2
Keterangan:
Sumber:
Penjelasan isi tabel

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan sarana transportasi darat, air dan udara
misal : tempat sarana transportasi darat antara lain ; terminal bus Pulogadung,
stasiun kereta api Solo Balapan dll
(3) Diisi dengan tipe terminal, jenis pelabuhan, peran & fungsi pelabuhan berdasarkan lampiran III
(4) Diisi dengan lokasi sarana transportasi
(5) Diisi dengan luas kawasan sarana transportasi dalam satuan hektar (Ha)
(6) Diisi dengan perkiraan volume limbah padat tempat sarana transportasi
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel SE-21 , 22, dan 23 dan SP 12 pedoman sebelumnya
66
Tabel SP-6. Perkiraan Jumlah Limbah Padat berdasarkan Lokasi Obyek Wisata, Jumlah Pengunjung,
dan Luas Kawasan
Provinsi:
Tahun Data:
Nama Obyek Jenis Obyek Jumlah Pengunjung Luas Kawasan Volume Limbah Padat
No.
Wisata Wisata (orang per tahun) (Ha) (m3/Hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4. dan seterusnya
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama obyek wisata yang ada
Diisi dengan jenis obyek wisata, misal Wisata alam, wisata
(3)
agro, wisata bahari, wisata selam
(4) Diisi dengan jumlah pengunjung pada obyek wisata
(5) Diisi dengan luas kawasan obyek wisata
(6) disii dengan perkiraan volume limbah obyek wisata
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel : SE-24 dan SP-13 pedoman sebelumnya
67
Tabel SP-7. Perkiraan beban Limbah padat dan cair berdasarkan Sarana Hotel/Penginapan
Provinsi:
Tahun Data:
Beban Limbah Cair
Kelas Tingkat Limbah Padat
No. Jumlah Kamar (Ton/Tahun)
Hotel/Penginapan Hunian (%) (m3/Hari)
BOD COD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Keterangan:
Sumber:

(1) Nomor urut
Diisi dengan kelas hotel yang ada
(2)
(sesuai standar Kementerian Pariwisata)
(3) Diisi dengan jumlah kamar yang ada
(4) Diisi dengan prosentase tingkat hunian per tahun
(5) Diisi dengan perkiraan limbah padat (sampah) dalam meter kubik per Hari
(6) Diisi dengan hasil perhitungan perkiraan beban limbah cair BOD dalam ton per tahun.
(7) Diisi dengan hasil perhitungan perkiraan beban limbah cair COD dalam ton per tahun.
Tabel ini merupakanpenggabungan dari tabel SE-25 dan SP-14 pedoman sebelumnya
68
Tabel SP-8. Jumlah Rumah Tangga dan Fasilitas Tempat Buang Air Besar
Provinsi:
Tahun Data:
Tempat Buang Air Besar ( Rumah Tangga)

No. Kabupten/Kota
Sendiri Bersama Umum Tidak Ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4. dst
Sumber :
Keterangan :
Penjelasan isi tabel :
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar sendiri
Definisi Sendiri adalah jamban/kakus yang digunakan khusus oleh rumah tangga responden, alaupun
kadang-kadang ada yang menumpang.
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar bersama.
Definisi Bersama adalah jamban/kakus yang digunakan beberapa rumah tangga tertentu.
(5) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar umum.
Definisi Umum adalah jamban/kakus yang penggunaannya tidak terbatas pada rumah tangga tertentu,
tetapi siapapun dapat menggunakannya.
(6) Diisi dengan jumlah rumah tangga tanpa fasilitas tempat buang air besar.
Definisi Tidak ada adalah tidak ada fasilitas jamban/kakus, misalnya lahan terbuka yang bisa
digunakan untuk buang air besar (tanah lapang/kebun/Halaman/semak belukar), pantai, sungai,
danau, kolam, dan lainnya.
69
Tabel SP-9. Perkiraan Jumlah Timbulan Sampah per Hari

Provinsi:
Tahun Data:
Jumah Timbulan
No Kabupaten/Kota
Penduduk Sampah
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
dst
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kabupaten/kota yang ada di provinsipenyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah penduduk yang ada di kabupaten/kota
(4) Diisi dengan perkiraan timbulan sampah dalam satuan meter kubik per Hari
Tabel SP-10. Perkiraan Volume Limbah Padat dan Limbah Cair dari Rumah Sakit
Provinsi:
Tahun Data:
Nama Rumah Volume Limbah (m3/hari) Volume Limbah B3 (m3/hari)
No. Tipe/Kelas Rumah Sakit
Sakit Padat Cair Padat Cair
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4. Dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama rumah sakit yang ada dikabupaten/kota/provinsi
(3) Diisi dengan tipe kelas rumah sakit A, B, C, D
(4) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah padat dalam satuan meter kubik per Hari
(5) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah cair dalam satuan meter kubik per Hari
(6) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah B3 padat dalam satuan meter kubik per Hari
(7) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah B3 cair dalam satuan meter kubik per Hari
Tipe rumah sakit

Sumber : Permenkes no. 340/menkes/per/III/2010 tentang Klasifikasi RS
* Rumah Sakit Tipe A

Mempunyai fasilitas dan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik spesialis lain,
5 (lima) pelayanan spesialis penunjang medik, 12 (dua belas) pelayanan medik spesialis lain
dan 13 (tiga belas) pelayanan medik sub spesialis
70
* Rumah Sakit Tipe B

4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik, 4 (empat) pelayanan medik spesialis lain
dan 2 (dua) pelayanan medik sub spesialis dasar
* Rumah Sakit Tipe C
Mempunyai fasilitas dan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik spesialis dasar,
4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik
* Rumah Sakit Tipe D
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) pelayanan medik spesialis dasar
Tabel SP-11. Perusahaan yang Mendapat Izin Mengelola Limbah B3

Provinsi:
Tahun Data:
No. Nama Perusahaan Jenis Kegiatan/Usaha Jenis Izin Nomor
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan yang mendapat izin mengelola limbah B3
(3) Diisi dengan jenis kegiatan/usaha sesuai dengan lampiran
(4) Diisi dengan jenis izin : penyimpanan, pengumpulan, pengolahan, pemanfaatan,atau pengangkutan
(5) Diisi dengan nomor SK yang berlaku pada tahun penyusunan laporan
71
G. UPAYA PENGELOLAAN
Tabel UP-1. Realisasi Kegiatan Penghijauan dan Reboisasi

Provinsi:
Tahun Data:
Realisasi Penghijauan Realisasi Reboisasi

No Kabupaten/Kota Luas Jumlah Luas Jumlah
(Ha) Pohon (Ha) Pohon
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan luas realisasi penghijauan yang dilakukan oleh instansi pemerintah daerah
(3)
dalam satuan hektar (Ha)
Diisi dengan realisasi jumlah pohon yang ditanam oleh instansi pemerintah
(4)
daerah pada kegiatan penghijauan dalam satuan pohon
Diisi dengan luas realisasi yang dilakukan oleh instansi pemerintah daerah
(5)
reboisasi dalam satuan hektar (Ha)
(6)
daerah pada kegiatan reboisasi dalam satuan pohon
Kolom 3 dan 4 boleh pilih salah satu
Definisi Penghijauan:
Kegiatan penghijauan adalah penanaman kembali lahan kritis di luar kawasan hutan yang ditujukan
untuk mempertaHankan dan memulihkan kondisinya sehingga fungsinya sebagai media produksi,
tata air maupun pendukung kehidupan dalam DAS dapat dipertaHankan dan ditingkatkan sesuai
dengan peruntukannya.
Definisi reboisasi:
Reboisasi atau rehabilitasi hutan lindung bertujuan untuk menghutankan kembali kawasan
hutan lindung kritis di wilayah daerah aliran sungai (DAS) yang dilaksanakan bersama masyarakat
secara partisipasif.
72
Tabel UP-2. Kegiatan Fisik Lainnya oleh instansi dan masyarakat

Provinsi:
Tahun Data:
No. Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Pelaksana Kegiatan

(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama kegiatan fisik lingkungan contoh : pembuatan kompos, pembersihan saluran air/selokan.
(3) Diisi dengan lokasi kegiatan fisik lingkungan
(4) Diisi dengan pelaksana kegiatan fisik lingkungan (oleh pemerintah, masyarakat, swasta)
Tabel UP-3. Dokumen Izin Lingkungan

Provinsi:
Tahun Data:
No. Jenis Dokumen Kegiatan Pemrakarsa
(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan jenis dokumen izin lingkungan
(2)
(AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL))
(3) Diisi dengan jenis kegiatan yang dilaksanakan
(4) Diisi dengan nama pemrakarsa
Tabel ini merupakan hasil penyesuaian dengan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012
Definisi AMDAL adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan
pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
Definisi UKL/UPL adalah pengelolaan dan pemantauan usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting
terHadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
73
Tabel UP-4. Pengawasan Izin Lingkungan(AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan

Lingkungan (SPPL)
Provinsi:
Tahun Data:
No. Nama Perusahaan/Pemrakarsa Waktu (tgl/bln/thn) Hasil Pengawasan

(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan/pemrakarsa izin lingkungan
(3) Diisi dengan tanggal/bulan/tahun pelaksanaan pengawasan
(4) Diisi dengan hasil pengawasan izin lingkungan
Tabel ini merupakan Hasil penyesuaian dengan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012. Izin lingkungan
terdiri dari AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Tabel UP-5. Status Pengaduan Masyarakat

Provinsi:
Tahun Data:
No. Masalah Yang Diadukan Status
(1) (2) (3)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan masalah lingkungan hidup yang diadukan oleh masyarakat
(3) Diisi dengan status tindak lanjutnya
74
Tabel UP-6. Jumlah Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Lingkungan Hidup

Provinsi:
Tahun Data:
No. Nama LSM Alamat

(1) (2) (3)
Dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama LSM lingkungan hidup
(3) Diisi dengan alamat LSM lingkungan hidup
Tabel UP-7. Penerima Penghargaan

Lingkungan Hidup
Provinsi:
Tahun Data:
Nama Pemberi Tahun

No. Nama Penghargaan
Orang/Kelompok/Organisasi Penghargaan Penghargaan
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan nama orang/kelompok/organisasi penerima
(2)
penghargaan lingkungan hidup
Diisi dengan nama penghargaan lingkungan hidup contoh :
(3)
Adipura, Kalpataru, dll
Diisi dengan instansi pemberi penghargaan lingkungan hidup
(4)
(pemerintah/swasta)
(5) Diisi dengan tahun penerimaan penghargaan lingkungan hidup
75
Tabel UP-8. Kegiatan Sosialisasi Lingkungan

Hidup
Provinsi:
Tahun Data:
Instansi Waktu
Kelompok
No. Nama Kegiatan Penyelenggara Penyuluhan
Sasaran
(Bulan/tahun)
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan nama kegiatan sosialisasi lingkungan hidup. Contoh: Penyuluhan, kampanye,
(2)
iklan layanan masyarakat, talkshow.
Diisi dengan instasi penyelenggara kegiatan sosialisasi
(3)
lingkungan hidup
Diisi dengan kelompok sasaran kegiatan sosialisasi
(4)
lingkungan hidup
Diisi dengan bulan/tahun kegiatan
(5)
penyuluhan
Tabel UP-9. Produk Hukum Bidang Pengelolaan Lingkungan Hidup

Provinsi:
Tahun Data:
No. Jenis Produk Hukum Nomor Tahun Tentang
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan jenis produk hukum , contoh: Peraturan/SK gubernur/bupati/walikota,
(2)
dll
(3) Diisi dengan nomor peraturan yang tersebut dalam kolom 2
(4) Diisi dengan tahun peraturan yang tersebut dalam kolom 2
(5) Diisi dengan perihal peraturan.
76
Tabel UP-10. Anggaran Pengelolaan Lingkungan Hidup

Provinsi:
Tahun Data:
Peruntukan
Sumber Jumlah Anggaran
No. Anggaran
Anggaran
Tahun ... Tahun ...
(1) (2) (3) (4) (5)
1. APBD
2. APBN
3. Bantuan Luar Negeri
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan sumber anggaran pengelolaan lingkungan hidup
Diisi dengan peruntukkan anggaran jenis pelayanan minimal (SPM) bidang lingkungan hidup.
(3)
Contoh: pelayanan informasi status mutu air
(4) Diisi dengan jumlah anggaran tahun berjalan
(5) Diisi dengan jumlah anggaran tahun sebelumnya
77
Tabel UP-11. Jumlah Personil Lembaga Pengelola Lingkungan Hidup menurut Tingkat Pendidikan
Provinsi:
Tahun Data:
Jumlah
No. Tingkat Pendidikan
Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4)
1. Doktor (S3)
2. Master (S2)
3. Sarjana (S1)
4. Diploma (D3/D4)
5. SLTA
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan jumlah laki-laki berdasarkan tingkat pendidikan
(4) Diisi dengan jumlah perempuan berdasarkan tingkat pendidikan
Tabel UP-12. Jumlah Staf Fungsional Bidang Lingkungan dan Staf yang telah mengikuti Diklat
Provinsi:
Tahun Data:
Jumlah Staf Fungsional Jumlah Staf Yang

Nama Jabatan (dilantik) Sudah Diklat
No. Nama Instansi
Fungsional Laki-
Laki-Laki Perempuan Perempuan
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama instansi asal
Diisi dengan nama jabatan fungsional berdasarkan keputusan Menteri Pendayagunaan
(3)
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(4) Diisi dengan jumlah staf fungsional laki-laki
(5) Diisi dengan jumlah staf fungsional perempuan
(6) Diisi dengan jumlah staf laki-laki yang sudah diklat yang belum dilantik
(7) Diisi dengan jumlah staf perempuan yang sudah diklat yang belum dilantik
78
LAMPIRAN II
KUMPULAN DATA SLHD KABUPATEN/KOTA
A. Sumber Daya Alam
Tabel SD-1. Luas Wilayah Menurut PenggunaanLahan Utama

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Luas Lahan (Ha)

No. Kecamatan Non Lahan Badan
Sawah Perkebunan Hutan Total
Pertanian Kering Air
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Total
Keterangan:
Sumber:
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan.
(3) Diisi dengan luas lahan non pertanian yang merupakan lahan terbuka dan pemukiman
(4) Diisi dengan luas lahan sawah yang merupakan pertanian lahan basah dalam satuan hektar (Ha).
(5) Diisi dengan luas lahan kering yang merupakan kebun campuran, semak/belukar, tegalan/ladang
(6) Diisi dengan luas lahan perkebunan yang merupakan kebun dengan satu jenis tanaman atau
komoditi tertentu kecuali kebun campuran dalam satuan hektar (Ha).
(7) Diisi dengan luas lahan hutan primer dan hutan sekunder.
(8) Diisi dengan luas badan air yang terdiri dari air, tambak/empang dan danau dalam satuan hektar (Ha).
(9) Diisi dengan jumlah total luas lahan per kecamatan dalam satuan hektar (Ha)
79
Tabel SD-2. Luas Kawasan Hutan Menurut Fungsi/Status

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Fungsi Luas (Ha)

(1) (2) (3)
Cagar Alam
Suaka Margasatwa
Taman Wisata
Taman Buru
Taman Nasional
Taman Hutan Raya
Hutan Lindung
Hutan Produksi
Hutan Produksi Terbatas
Hutan Produksi Konservasi
Hutan Kota
Total Luas Hutan
Keterangan :
Sumber :

Luas kawasan hutan menurut fungsi dan status sesuai ketetapan Kementerian Kehutanan yang
dituangkan dalam RTRW atau Perda, SK Gub/Bupati/Walikota.
(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
80
Tabel SD-3. Luas Kawasan Lindung berdasarkan RTRW dan Tutupan Lahannya
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:

Vegetasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I. Kawasan Lindung
A. Kawasan Perlindungan Terhadap
Kawasan Bawahannya
1. Kawasan Hutan Lindung

2. Kawasan Bergambut
3. Kawasan Resapan Air
Jumlah
B. Kawasan Perlindungan Setempat
1. Sempadan Pantai
2. Sempadan Sungai
3. Kawasan Sekitar Danau
atau Waduk
4. Ruang Terbuka Hijau
Jumlah
C. Kawasan Suaka Alam, Pelestarian
Alam dan Cagar Budaya
1. Kawasan Suaka Alam

2. Kawasan Suaka Laut dan
Perairan Lainnya
3. Suaka Margasatwa dan
Suaka Margasatwa Laut
4. Cagar Alam dan Cagar Alam
Laut
5. Kawasan Pantai Berhutan
Bakau
6. Taman Nasional dan Taman
Nasional Laut
7. Taman Hutan Raya
8. Taman Wisata Alam dan
Taman Wisata Alam Laut
9. Kawasan Cagar Budaya dan
Ilmu Pengetahuan
Jumlah
D. Kawasan Rawan Bencana
1. Kawasan Rawan Tanah
Longsor
2. Kawasan Rawan Gelombang
Pasang
3. Kawasan Rawan Banjir
Jumlah
E. Kawasan Lindung Geologi
1. Kawasan Cagar Alam
Geologi
i. Kawasan Keunikan
Batuan dan Fosil
ii. Kawasan Keunikan
Bentang Alam
81
Lanjutan
Vegetasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
iii. Kawasan Keunikan
Proses Geologi
Jumlah
2. Kawasan Rawan Bencana
Alam Geologi
i. Kawasan Rawan
Letusan Gunung
Berapi
ii. Kawasan Rawan
Gempa Bumi
iii. Kawasan Rawan
Gerakan Tanah
iv. Kawasan yang
Terletak di Zona
Patahan Aktif
v. Kawasan Rawan
Tsunami
vi. Kawasan Rawan
Abrasi
vii. Kawasan Rawan Gas
Beracun
Jumlah
3. Kawasan yang
Memberikan Perlindungan
Terhadap Air Tanah
i. Kawasan Imbuhan
Air Tanah
ii. Sempadan Mata Air
Jumlah
Jumlah
F. Kawasan Lindung Lainnya
1 Cagar Biosfer
2 Ramsar
3 Taman Buru
4 Kawasan Perlindungan
. Plasma Nutfah
5 Kawasan pengungsian
. Satwa
6 Terumbu Karang
7 Kawasan Koridor bagi Jenis
. Satwa atau Biota Laut yang
Dilindungi
Jumlah
Jumlah Total Kawasan Lindung
II. Kawasan Budidaya
Jumlah Total Kawasan Budidaya
Keterangan
Sumber :
82

Isi Tabel Merupakan Hasil analisis tumpang susun (overlay) antara RTRW atau Perda, SK Gub/Bupati/Walikota
dan/atau peraturan lainnya dengan kondisi tutupan lahan tahun berjalan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan luas kawasan hutan dalam satuan hektar (Ha).
(4) Diisi dengan luas vegetasi yang terdiri dari hutan primer, hutan sekunder, perkebunan, bakau dan sawah
ladang dalam satuan hektar (Ha).
(5) Diisi dengan luas areal terbangun yang merupakan pemukiman dan kawasan industri dalam satuan
hektar (Ha).
(6) Diisi dengan luas tanah terbuka yang merupakan tanah terbuka, semak belukar dan lahan kosong dalam
satuan hektar (Ha).
(7) Diisi dengan luas badan air yang terdiri dari air, tambak dan sungai dalam satuan hektar (Ha).
83
Tabel SD-4. Luas Penutupan Lahan Dalam Kawasan Hutan dan Luar Kawasan
Hutan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
KAWASAN HUTAN (Ha)

NO KABUPATEN/ KOTA HUTAN TETAP APL JUMLAH
HPK JUMLAH
KSA- KPA HL HPT HP JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Kab/Kota A
a.Hutan
b.Non Hutan
c.Tidak ada data

Dst
Keterangan :
Sumber :
Tabel ini merupakan Hasil analisis tumpang susun (overlay) antara batas administrasi, tutupan lahan (hutan-non
hutan) dan kawasan hutan berdasarkan penetapan Kementerian Kehutanan (RTRW) atau Perda, SK
Gub/Bupati/Walikota dan/atau peraturan lainnya
KSA-KPA : Kawasan suaka alam kawasan pelestarian alam

HL : Hutan lindung
HPT : Hutan produksi terbatas
HP : Hutan produksi tetap
HPK : Hutan produksi yang dapat dikonversi
APL : Area penggunaan lain (selain kawasan hutan)
Tidak ada data : 1. Tidak terpantau/terdeteksi

2. tertutup awan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan KSA-KPA dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan HL dalam satuan hektar (Ha)
(5) Diisi dengan HPT dalam satuan hektar (Ha)
(6) Diisi dengan HP dalam satuan hektar (Ha)
(7) Diisi dengan penjumlahan dari kolom (3), (4), (5) dan (6) dalam satuan hektar (Ha)
(8) Diisi dengan hutan produksi yang dapat dikonversi dalam satuan hektar (Ha)
(10) Diisi dengan APL dalam satuan hektar (Ha)
84
Tabel SD-5. Luas Lahan Kritis

Kabupaten/Kota :
Tahun Data:
No Jumlah Total
Kecamatan Kritis (Ha) Sangat Kritis (Ha)
. (Ha)
(1) (2) (3) (4) (5)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah lahan kritis dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan jumlah lahan sangat kritis dalam satuan hektar (Ha)
(5) Diisi dengan jumlah total kolom (3) dan (4) dalam satuan hektar (Ha)
Tabel SD-6. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Kering Akibat Erosi Air
Kabupaten/Kota:
Lokasi:
Tahun Data:
Ambang Kritis Erosi Besaran erosi Status
No. Tebal Tanah
(mm/10 tahun) (mm/10 tahun) Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 < 20 cm 0,2 - 1,3
2 20 - < 50 cm 1,3 - < 4
3 50 - < 100 cm 4,0 - < 9,0
4 100 150 cm 9,0 12
5 > 150 cm > 12
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 150 Tahun 2000 tentang Pengendalian
Kerusakan Tanah untuk Produksi Biomassa
(4) Diisi dengan angka dalam satuan (mm/10 tahun)
85
Tabel SD-7. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Kering

Kabupaten/Kota:
Lokasi:
Tahun Data:
Status
Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketebalan Solum < 20 cm
2 Kebatuan Permukaan > 40 %
3 Komposisi Fraksi < 18 % koloid;
> 80 % pasir kuarsitik
4 Berat Isi > 1,4 g/cm3
5 Porositas Total < 30 % ; > 70 %
6 Derajat Pelulusan air < 0,7 cm/jam; > 8,0 cm/jam
7 pH (H2O) 1 : 2,5 < 4,5 ; > 8,5
8 Daya Hantar Listrik > 4,0 mS/cm
9 Redoks < 200 mV
10 Jumlah Mikroba < 102cfu/g tanah
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
Cukup jelas sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 150 Tahun 2000 tentang
(3)
Pengendalian Kerusakan Tanah untuk Produksi Biomassa
(4) Diisi angka hasil pengamatan dengan satuan masing-masing parameter
86
Tabel SD-8. Evaluasi Kerusakan Tanah di Lahan Basah

Kabupaten/Kota:
Lokasi:
Tahun Data:
Status
Melebihi/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Subsidensi Gambut di atas pasir kuarsa > 35 cm/tahun untuk ketebalan
gambut 3 m atau 10% / 5 tahun
untuk ketebalan gambut < 3 m
2 Kedalaman Lapisan Berpirit dari permukaan tanah < 25 cm dengan pH 2,5
3 Kedalaman Air Tanah dangkal > 25 cm
4 Redoks untuk tanah berpirit > - 100 mV
5 Redoks untuk gambut > 200 mV

6 pH (H2O) 1 : 2,5 < 4,0 ; > 7,0
7 Daya Hantar Listrik/DHL > 4,0 mS/cm
8 Jumlah mikroba < 102 cfu/g tanah
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas, sesuai Peraturan Pemerintah No. 150 Tahun 2000 tentang Pengendalian Kerusakan
Tanah untuk Produksi Biomassa
(4) Diisi menggunakan angka dalam satuan masing-masing
87
Tabel SD-9. Perkiraan Luas Kerusakan Hutan menurut Penyebabnya

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Penyebab Kerusakan Luas (Ha)

(1) (2) (3)
1 Kebakaran Hutan
2 Ladang Berpindah
3 Penebangan Liar
4 Perambahan Hutan
5 Lainnya
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
Tabel SD-10. Pelepasan Kawasan Hutan yang dapat dikonversi Menurut Peruntukkan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Peruntukan Luas (Ha)

(1) (2) (3)
1 Pemukiman
2 Pertanian
3 Perkebunan
4 Industri
5 Pertambangan
6 Lainnya
Total
Keterangan :
Sumber:

Tabel ini merupakan pelepasan kawasan hutan yang dapat dikonversi berdasarkan SK Menteri Kehutanan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
88
Tabel SD-11. Flora dan Fauna yang Dilindungi

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Status
No. Golongan Nama spesies Diketahui
Endemik Terancam Berlimpah Dilindungi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Hewan menyusui/Mamalia 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
2. Burung 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
3. Reptil 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
4. Amphibi 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
5. Ikan 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
6. Keong 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
7. Serangga 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
8. Tumbuh-tumbuhan 1.
2.
3.
dst...
Jumlah
Keterangan :
Sumber :

Pilihan status adalah endemik, terancam, berlimpah dan dilindungi sesuai ketetapan masing-
masing daerah
(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan nama spesies yang diketahui
(4) Diisi dengan jumlah flora dan fauna endemik yang diketahui dalam satuan ekor.
(5) Diisi dengan jumlah flora dan fauna terancam yang diketahui dalam satuan ekor.
(6) Diisi dengan jumlah flora dan fauna berlimpah yang diketahui dalam satuan ekor.
(7) Diisi dengan jumlah flora dan fauna dilindungi yang diketahui dalam satuan ekor.
89
Tabel SD-12. Inventarisasi Sungai

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Panjang Kedalama Debit
Lebar (m)
(km) n (m3/dtk)
No. Nama Sungai
Permukaa (m)
Dasar Maks Min
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
dst
Keterangan :
Sumber :

Lebar sungai dan kedalaman sungai dihitung rata-ratanya
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama sungai utama yang ada di provinsi/kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi menggunakan angka dalam satuan kilometer (km)
90
Tabel SD-13. Inventarisasi Danau/Waduk/Situ/Embung

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Nama Danau/Waduk/Situ/Embung Luas (Ha) Volume (m3)
(1) (2) (3) (4)
Danau
1. ............
2. ............
dst ............
Waduk
1. ............
2. ............
dst ............
Situ
1. ............
2. ............
dst ............
Embung
1. ............
2. ............
dst ............
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama danau/waduk/situ/embung
(4) Diisi menggunakan angka dalam satuan meter kubik (m3)
91
Tabel SD-14. Kualitas Air Sungai

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Data Nama Lokasi
Sungai Koordinat
Waktu Pemantauan
FISIKA
C
Tempelatur
1
2

3
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 DHL mg/L
6 TDS mg/L
7 TSS mg/L
8 DO mg/L
9 BOD mg/L
10 COD mg/L
11 NO2 mg/L
12 NO3 mg/L
13 NH3 mg/L
Klorin bebas mg/L

14
15 T-P mg/L
16 Fenol g/L

17
Detergen g/L
18
jmlh/1000
Fecal coliform
19 ml
jmlh/1000
Total coliform
20 ml
21 Sianida mg/L
22 H2S mg/L
Keterangan :
Sumber :
92

Data Kualitas air sungai Provinsi minimal menggunakan data dari dana Dekonsentrasi pemantauan kualitas air sungai.
Parameter yang wajib dipantau adalah parameter sesuai dengan petunjuk teknis pemantauan kualitas air.
Nama Lokasi : Isi dengan lokasi titik pantau

Waktu Pemantauan : Isi dengan tanggal pemantauan dari masing-masing titik sampling (tgl/bln/thn)
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
93
Tabel SD-15. Kualitas Air Danau/Situ/Embung

Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Data Nama Lokasi
Danau Koordinat
Waktu Pemantauan
FISIKA
C
Tempelatur
1
2

3
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 DHL mg/L
6 TDS mg/L
7 TSS mg/L
8 DO mg/L
9 BOD mg/L
10 COD mg/L
11 NO2 mg/L
12 NO3 mg/L
13 NH3 mg/L
Klorin bebas mg/L

14
15 T-P mg/L
16 Fenol g/L

17
Detergen g/L
18
Fecal coliform jmlh/100 ml
19
Total coliform jmlh/100 ml
20
21 Sianida mg/L
22 H2S mg/L
Keterangan :
Sumber :
94

Tabel ini wajib diisi oleh provinsi, sedangkan untuk kab/kota tidak diwajibkan
Nama Lokasi : Isi dengan nama lokasi sampling
Koordinat
(format koordinat geografis : derajat, menit, detik) dari masing-masing titik sampling
Waktu
: Isi dengan tanggal pemantauan dari masing-masing titik sampling
Pemantauan
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
95
Tabel SD-16. Kualitas Air Sumur

Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Lokasi Sampling
No Parameter Satuan
1 2 3 4 5 dst
Nama Lokasi
Data Koordinat
Sumur
Waktu Pemantauan
FISIKA
o
Tempelatur
1 C
2 Residu Terlarut mg/ L
Residu
mg/L
3 Tersuspensi
KIMIA ANORGANIK
4 pH
5 BOD mg/L
6 COD mg/L
7 DO mg/L
8 Total Fosfat sbg P mg/L
9 NO 3 sebagai N mg/L
10 NH3-N mg/L
11 Arsen mg/L
12 Kobalt mg/L
13 Barium mg/L
14 Boron mg/L
15 Selenium mg/L
16 Kadmium mg/L
17 Khrom (VI) mg/L
18 Tembaga mg/L
19 Besi mg/L
20 Timbal mg/L
21 Mangan mg/L
22 Air Raksa mg/L
23 Seng mg/L
24 Khlorida mg/l
25 Sianida mg/L
26 Fluorida mg/L
27 Nitrit sebagai N mg/L
28 Sulfat mg/L
29 Khlorin bebas mg/L
Belereng sebagai
mg/L
30 H2S
MIKROBIOLOGI
jml/100
Fecal coliform
31 ml
jml/100
Total coliform
32 ml
RADIOAKTIVITAS
33 Gross-A Bq /L
34 Gross-B Bq /L
Keterangan:
Sumber :
96

Tabel ini wajib Diisi oleh provinsi, sedangkan untuk kab/kota tidak diwajibkan
Nama Lokasi : Isi dengan nama Sumur
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
97
Tabel SD-17. Kualitas Air Laut

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Baku Lokasi Sampling

No Parameter Satuan
Mutu Titik 1 Titik 2 Titik 3 Titik 4 Titik ...
Nama Lokasi
Koordinat
Waktu sampling (tgl/bln/thn)
Fisika
1 Warna CU
2 Bau
3 Kecerahan M
4 Kekeruhan NTU
5 TSS mg/l
6 Sampah -
7 Lapisan Minyak -
o
8 Temperatur C
Kimia
9 pH
10 Salinitas
11 DO mg/l
12 BOD5 mg/l
13 COD mg/l
14 Amonia total mg/l
15 NO2-N mg/l
16 NO3-N mg/l
17 PO4-P mg/l
-
18 Sianida (CN ) mg/l
19 Sulfida (H2S) mg/l
20 Klor mg/l
21 Minyak bumi mg/l
22 Fenol mg/l
23 Pestisida mg/l
24 PCB mg/l
Keterangan :
Sumber :
98

Parameter disesuaikan
Nama Lokasi : Isi dengan nama laut
Koordinat
(format koordinat geografis:derajat, menit, detik) dari masing-masing titik sampling
(1) Nomor urut

(2) Cukup jelas
(3) Baku Mutu berdasarkan peraturan daerah atau nasional
Tabel SD-18. Kualitas Udara Ambien

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Lama Lokasi
No. Parameter Satuan Pengukuran Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Lokasi 4 Lokasi 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. SO2 g/Nm3
2. CO g/Nm3
3. N02 g/Nm3
4. O3 g/Nm3
5. HC g/Nm3
6. PM10 g/Nm3
7. PM2.5 g/Nm3
8. TSP g/Nm3
9. Pb g/Nm3
10. Dustfall g/Nm3
11. Total Fluorides sebagai F g/Nm3
12. Fluor Index g/Nm3
13. Khlorine & Khlorine Dioksida g/Nm3
14. Sulphat Index g/Nm3
Keterangan :
Sumber:

Untuk Kolom 4 lama pengukuran (1jam, 24 jam, 1 tahun) disesuaikan dengan daerah
(1) Cukup jelas
(2) Cukup jelas
(3) Cukup jelas
(4) Diisi dengan angka lama pengukuran
Parameter wajib: SO2, CO, NO2, O3, HC, PM 10, PM 2.5, TSP
99
Tabel SD-19. Luas Tutupan dan Kondisi Terumbu Karang

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Luas Persentase Luas Terumbu Karang (%)

No. Kecamatan Tutupan Sangat
Baik Sedang Rusak
(Ha) Baik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3 Dst
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 04 Tahun 2001 tentang Kriteria Baku Kerusakan
Terumbu Karang
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi luasan tutupan lahan menggunakan dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi sangat baik
(5) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi baik
(6) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi sedang
(7) Diisi dengan presentase luas terumbu karang dengan kondisi rusak
100
Tabel SD-20. Luas dan Kerusakan Padang Lamun

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Persentase Area Kerusakan

No Kecamatan Luas (Ha)
(%)
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5 Dst
T
otal
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 200 Tahun 2004 tentang
Kriteria Baku Kerusakan dan Pedoman
Penentuan Status Padang Lamun
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan angka luas padang lamun dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan prosentase area kerusakan
Tabel SD-21. Luas dan Kerapatan Tutupan Mangrove

Kabupaten/kota:
Tahun Data:
Persentase tutupan Kerapatan

No Lokasi Luas Lokasi (Ha)
(%) (pohon/Ha)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
Total
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 201 Tahun 2004 tentang Kriteria
Baku dan Pedoman Penentuan Kerusakan Mangrove
(1) Nomor urut

(2) Diisi dengan nama lokasi hutan mangrove
(3) Diisi dengan luasan tutupan mangrove dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan persentase tutupan mangrove
(5) Diisi dengan kerapatan tutupan mangrove dalam satuan pohon/hektar(Ha)
101
Tabel SD-22. Curah Hujan Rata-Rata Bulanan

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Nama dan Lokasi Curah Hujan Rata-Rata Bulanan (mm)

No.
Stasiun Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3)
1
2
3
4
5 Dst..
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama dan lokasi stasiunpemantauan
(3) Diisi menggunakan angka dengan dalam satuan milimeter (mm)
Tabel SD-23. Suhu Udara Rata-Rata Bulanan

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Nama dan
Suhu Udara Rata-Rata Bulanan (0C)
No Lokasi Stasiun
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3)
1
2
3
4
5 Dst..
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama dan lokasi stasiun pemantauan
(3) Diisi menggunakan angka dalam satuan derajat celcius
102
Tabel SD-24. Kualitas Air Hujan

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Waktu Pemantauan
No. Parameter Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 pH mhos/em
2 DHL mg/L
3 SO4 mg/L
4 NO3 mg/L
5 Cr mg/L
6 NH4 mg/L
7 Na mg/L
8 Ca2+ mg/L
9 Mg2+ mg/L
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama prameter yang diperiksa
(3) Cukup jelas
(4) Kolom 4 sampai dengan 15 diisi dengan hasil pengukuran setiap bulan
103
B. Bencana Alam
Tabel BA-1. Bencana Banjir, Korban, dan Kerugian

Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Total Area Jumlah Korban Perkiraan

No Kecamatan Terendam (Ha) Kerugian
Mengungsi Meninggal
(Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5 Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Banjir adalah peristiwa atau keadaan dimana terendamnya suatu daerah atau daratan
karena volume air yang meningkat.
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan total area terendam dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan jumlah korban yang mengungsi dalam satuan orang
(5) Diisi dengan jumlah korban yang meninggal dalam satuan orang
(6) Diisi dengan perkiraan kerugian yang terjadi akibat bencana alam dalam satuan rupiah
Tabel BA-2. Bencana Kekeringan, Luas, dan Kekeringan

Kabupaten /Kota :
Tahun Data :
Total Area Perkiraan
No Kecamatan (Ha) Kerugian
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4. Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Kekeringan adalah ketersediaan air yang jauh di bawah kebutuhan air untuk kebutuhan hidup, pertanian,
kegiatan ekonomi dan lingkungan.
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan total area yang terkena dampak kekeringan dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan perkiraan kerugian yang terjadi akibat kekeringan dalam satuan rupiah
104
Tabel BA-3. Bencana Kebakaran Hutan/Lahan, Luas, dan Kerugian

Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Perkiraan Luas Hutan/ Lahan Perkiraan Kerugian (Rp.)
No Kecamatan Terbakar
(Ha)
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5. Dst
TOTAL
Keterangan :
Sumber :

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana Kebakaran hutan dan lahan adalah suatu
keadaan di mana hutan dan lahan dilanda api, sehingga mengakibatkan
kerusakan hutan dan lahan yang menimbulkan kerugian ekonomis dan
atau nilai lingkungan.
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah perkiraan luas hutan /lahan terbakar dalam satuan hektar (Ha)
(4) Diisi dengan menggunakan nilai rupiah
105
Tabel BA-4. Bencana Alam Tanah Longsor dan Gempa Bumi, Korban, Kerugian
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jumlah Korban Perkiraan

No Kecamatan Jenis Bencana
Meninggal Kerugian
(jiwa) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5)

1
2
3
4
5 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

Tabel ini merupakan tabel penggabungan dari Tabel BA3 dan BA 4 pada pedoman sebelumnya.

Tanah longsor merupakan salah satu jenis gerakan massa tanah atau batuan, ataupun
percampuran keduanya, menuruni atau keluar lereng akibat terganggunya kestabilan tanah
atau batuan penyusun lereng.
Gempa bumi adalah getaran atau guncangan yang terjadi di permukaan bumi
yang disebabkan oleh tumbukan antar lempeng bumi, patahan aktif, akitivitas gunung api atau runtuhan batuan.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun Laporan
(3) Diisi Jenis bencana, selain bencana banjir kekeringan misalnya : tanah longsor, gempa bumi, tsunami,
puting beliung
(4) Diisi dengan jumlah korban meninggal dalam satuan orang
(5) Diisi dengan perkiraan kerugian dalam satuan rupiah
106
C. Demografi
Tabel DE-1. Luas Wilayah, Jumlah Penduduk, Pertumbuhan Penduduk dan Kepadatan
Penduduk menurut Kecamatan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Jumlah Pertumbuhan Kepadatan

No. Kecamatan Luas (km2)
Penduduk Penduduk (%) Penduduk (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan.
(3) Diisi dengan luas kecamatan.
(4) Diisi dengan jumlah penduduk .
(5) Diisi dengan prosentase pertumbuhan penduduk.
(6) Diisi dengan prosentase kepadatan penduduk.
Tabel DE-2. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jenis Kelamin
No. Kecamatan Jumlah
Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4 Dst..
Total
Keterangan :
Sumber :

Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DE-2 dan DE-3 dari pedoman sebelumnya
(1) Nomor urut
(2) Diisi nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah penduduk laki-laki dalam angka dengan satuan jiwa/orang
(4) Diisi dengan jumlah penduduk perempuan dalam angka dengan satuan jiwa/orang
(5) Diisi dengan jumlah penduduk laki-laki dan perempuan dalam angka dengan satuan jiwa/orang
107
Tabel DE-3. Penduduk di Wilayah Pesisir dan Laut

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Kecamatan Jumlah Desa Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga

(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

Kawasan pesisir adalah daerah peralihan antara ekosistem darat dan laut yang dipengaruhi oleh perubahan
di darat dan laut
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah desa dalam angka
(4) Diisi dengan jumlah penduduk dengan satuan jiwa yang ada di kawasan/wilayah dalam angka
108
D. Demografi Sosial
Tabel DS-1A. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan Menurut Tingkatan Pendidikan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Tidak Sekolah
SD SLTP SLTA
Sekolah
No. Kecamatan
Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki- Perempuan
Laki Laki Laki Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
Jumlah
Keterangan :
Sumber :
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DS-1 sampai dengan DS-4 pada pedoman sebelumnya
(1) Cukup jelas
(3) Sampai dengan (10) diisi berdasarkan kelompok tingkat pendidikan dan jenis kelamin dalam satuan jiwa
Tabel DS-1B. Jumlah Penduduk Laki-Laki dan Perempuan Menurut Tingkatan Pendidikan
Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
Diploma S1 S2 S3
No. Kecamatan Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki- Perempuan Laki- Perempuan
Laki Laki Laki Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
Jumlah
Keterangan :
Sumber :
Penjelasan Isi Tabel

Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel DS-1, s.d DS-4 dari pedoman sebelumnya
(1) Cukup jelas
(2) Diisi dengan nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun Laporan
(3) Sampai dengan (10) diisi berdasarkan kelompok tingkat pendidikan dan jenis kelamin dalam angka
109
Tabel DS-2. Jenis Penyakit Utama yang Diderita Penduduk

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Jenis Penyakit Jumlah Penderita
(1) (2) (3)
1.
2.
3.
4.
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Cukup jelas
(2) Diisi dengan jenis penyakit yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan jumlah penderita penyakit dalam satuan jiwa
E. Sosial Ekonomi
Tabel SE-1. Jumlah Rumah Tangga Miskin

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No. Kecamatan
Tangga Tangga Miskin
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
D
st
Keterangan :
Sumber :
Penjelasan Isi tabel :

(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga di masing-masing kecamatan
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga miskin di masing-masing Kecamatan
110
Tabel SE-2. Jumlah Rumah Tangga dan Sumber Air Minum

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Kecamatan Ledeng Sumur Sungai Hujan Kemasan Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan ledeng sebagai sumber air minum.
Definisi air ledeng: sumber air yang berasal dari air yang telah melalui proses penjernihan
dan penyehatan sebelum dialirkan kepada konsumen melalui instalasi berupa saluran air.
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan sumur sebagai sumber air minum.
Definisi sumur : air yang berasal dari tanah yang digali dan lingkar sumur tersebut dilindungi
oleh tembok paling sedikit 0.8 meter diatas tanah dan 3 meter ke bawah tanah serta ada
lantai semen sejauh 1 meter dari lingkar sumur.
(5) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air sungai sebagai sumber air minum.
(6) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air hujan sebagai sumber air minum.
(7) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air kemasan sebagai sumber air minum.
(8) Diisi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan sumber selain kolom (3)-(7) sebagai sumber air minum
111
Tabel SE-3. Luas Lahan dan Produksi Perkebunan menurut Jenis Tanaman dan Penggunaan Pupuk
Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
Luas Lahan Produksi Pemakaian Pupuk (Ton)

No. Jenis Tanaman
(Ha) (Ton) Urea SP.36 ZA NPK Organik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Karet
2. Kelapa
3. Kelapa sawit
4. Kopi
5. Coklat
6. Teh
7. Cengkeh
8. Tebu
9. Tembakau
10. Kapas
11. Jarak
12. Kapuk
13. Kina
14. Jambu mete
15. Pala
16. Kayu manis
17. Lainnya (Sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan luas lahan sesuai dengan jenis tanaman
(4) Diisi dengan jumlah produksi dalam setahun tiap jenis tanaman dalam ton
(5) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk Urea untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(6) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk SP.36 untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(7) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk ZA untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(8) Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk NPK untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
Diisi dengan jumlah pemakaian pupuk Organik untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(9)
Kolom (3), (4), (5) wajib diisi, kolom (6), (7), (8), (9) tidak wajib
112
Tabel SE-4. Penggunaan Pupuk untuk Tanaman Padi dan Palawija menurut Jenis Pupuk
Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Pemakaian Pupuk (Ton)
No. Jenis Tanaman
Urea SP.36 ZA NPK Organik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Padi
2. Jagung
3. Kedelai
4. Kacang tanah
5. Ubi kayu
6. Ubi jalar
7. Lainnya (sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(3) Diisi jumlah pemakaian pupuk Urea untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(4) Diisi jumlah pemakaian pupuk SP.36 untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(5) Diisi jumlah pemakaian pupuk ZA untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(6) Diisi jumlah pemakaian pupuk NPK untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
(7) Diisi jumlah pemakaian pupuk organik untuk setiap jenis tanaman dalam satuan ton
Kolom (3) wajib Diisi, kolom (4) s.d (7) tidak wajib
113
Tabel SE-5. Luas Perubahan Penggunaan Lahan Pertanian

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jenis Penggunaan
No. Luas (Ha)
Baru
(1) (2) (3)
1 Permukiman
2 Industri
3 Tanah kering
4 Perkebunan
5 Semak belukar
6 Tanah kosong
7 Perairan/kolam
8 Lainnya (sebutkan)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi sesuai jenis penggunaan yang tertulis
(3) Diisi dengan luas lahan yang berubah pemanfaatannya pada tahun berjalan dalam satuan hektar (Ha)
Tabel SE-6. Luas Areal dan Produksi Pertambangan Menurut Jenis Bahan Galian
Kabupaten/Kota:
Tahun Data :
Jenis Bahan Luas Areal Produksi

No. Nama Perusahaan
Galian (Ha) (Ton/Tahun)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5. dst
Keterangan :
Sumber

Tabel ini merupakan penggabungan tabel SE-14 dan SE-15 pada pedoman sebelumnya.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan tambang yang ada di kabupaten/kota penyusun laporan
(3) Diisi dengan jenis bahan galian pertambangan
(4) Diisi dengan luas areal produksi dalam satuan Hektar (Ha)
(5) Diisi dengan jumlah produksi pertambangan dalam satuan ton per tahun
114
Tabel SE-7. Luas Lahan Sawah menurut Frekuensi Penanaman, Produksi per
Hektar
Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
Luas (Ha) dan Frekuensi Penanaman

No. Kecamatan Produksi per Hektar
1 kali 2 kali 3 kali
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(6) Diisi dengan jumlah produksi padi dalam satu tahun per hektar dalam ton.
115
Tabel SE- 8 . Jumlah Hewan Ternak

Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
Sapi Sapi
No. Kecamatan Perah Potong Kerbau Kuda Kambing Domba Babi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah sapi perah dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(4) Diisi dengan jumlah sapi potong dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(5) Diisi dengan jumlah kerbau dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(6) Diisi dengan jumlah kuda dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(7) Diisi dengan jumlah kambing dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(8) Diisi dengan jumlah domba dimasing-masing kabupaten/kota dalam satuan ekor
(9) Diisi dengan jumlah babi dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
116
Tabel SE-9 Jumlah Hewan Unggas dari Jenis Unggas

Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
No. Kecamatan Ayam Kampung Ayam Petelur Ayam Pedaging Itik

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah ayam kampung dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(4) Diisi dengan jumlah ayam petelur dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(5) Diisi dengan jumlah ayam pedaging dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
(6) Diisi dengan jumlah itik dimasing-masing kecamatan dalam satuan ekor
117
Tabel SP-1. Jumlah Jenis Industri/Kegiatan Usaha

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Produksi Beban Limbah Cair (Ton/Tahun)

No. Jenis Industri
(Ton/Tahun) BOD COD TSS Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
Total
Keterangan :
Sumber:

Tabel ini merupakan penggabungan antara tabel SE-12 dan SP-10 pada pedoman sebelumnya.
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan jenis industri sesuai lampiran IV
(3) Diisi dengan jumlah produksi dalam ton/tahun
118
Tabel SP-2 Jumlah Kendaraan menurut Jenis Kendaraan dan Bahan Bakar yang digunakan
Kabupaten/Kota :
Tahun Data:
No Jenis Kendaraan Bensin Solar Total

(1) (2) (3) (4) (5)
1 Beban
2 Penumpang pribadi
3 Penumpang umum
4 Bus besar pribadi
5 Bus besar umum
6 Bus kecil pribadi
7 Bus kecil umum
8 Truk besar
9 Truk kecil
10 Roda tiga
11 Roda dua
JUMLAH
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi sesuai dengan jenis kendaraan yang tertulis
(3) Diisi dengan jumlah kendaraan yang mengkonsumsi bahan bakar bensin dalam satuan unit
(4) Diisi dengan jumlah kendaraan yang mengkonsumsi bahan bakar solar dalam satuan unit
(5) Diisi dengan penjumlahan kolom (3) dan (4)
119
Tabel SP-3. Konsumsi Bahan Bakar Minyak (BBM) untuk Sektor Industri menurut Jenis Bahan Bakar
Kabupaten/Kota :
Tahun Data:
Klasifikasi Minyak Minyak Minyak

No. LPG Solar Gas Batubara Biomassa
Industri Bakar Diesel Tanah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut

(2) Diisi berdasarkan SK Menteri Perindustrian No. 19/M/I/1986)
Contoh: Industri kimia dasar, Industri Mesin dan logam dasar, Industri Kecil, Aneka Industri.
(3) Diisi dengan jumlah pemakaian LPG per sektor industri dalam satuan kilogram (kg)
(4) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak bakar per sektor industri dalam satuan liter
(5) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak diesel per sektor industri
(6) Diisi dengan jumlah pemakaian solar per sektor industri
(7) Diisi dengan jumlah pemakaian minyak tanah per sektor industri
(8) Diisi dengan jumlah pemakaian gas per sektor industri
(9) Diisi dengan jumlah pemakaian batubara per sektor industri
(10) Diisi dengan jumlah pemakaian biomasa per sektor industri
120
Tabel SP-4. Konsumsi Bahan Bakar untuk keperluan Rumah Tangga

Kabupaten/Kota :
Tahun Data :
Jenis Bahan Bakar

No. Kecamatan LPG Minyak Tanah Briket Kayu Bakar lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah LPG yang digunakan dalam satuan kilogram
(4) Diisi dengan jumlah minyak tanah yang digunakan dalam satuan liter
(5) Diisi dengan jumlah briket yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
(6) Diisi dengan jumlah kayu bakar yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
(7) Diisi dengan jumlah bahan bakar lainnya yang digunakan dalam satuan kilogram atau ton
(8) Diisi dengan jumlah total jenis bahan bakar yang digunakan dalam satuan ton per tahun
121
Tabel SP-5. Perkiraan Volume Limbah Padat berdasarkan Sarana Transportasi

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Volume
Nama Tempat
Luas Kawasan Limbah
No. Sarana Tipe/Jenis/Klasifikasi Lokasi
(Ha) Padat
Transportasi
(m3/hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Darat
1
2
Air
1
2
Udara
1
2
Keterangan:
Sumber:
Penjelasan isi tabel

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan sarana transportasi darat, air dan udara
misal : tempat sarana transportasi darat antara lain ; Terminal bus Pulogadung,
Stasiun kereta api Solo Balapan dll
(3) Diisi dengan tipe terminal, jenis pelabuhan, peran & fungsi pelabuhan berdasarkan lampiran III
(4) Diisi dengan lokasi sarana transportasi
(5) Diisi dengan luas kawasan sarana transportasi dalam satuan hektar (Ha)
(6) Diisi dengan perkiraan volume limbah padat tempat sarana transportasi
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel SE-21 , 22, dan 23 dan SP 12 pedoman sebelumnya
122
Tabel SP-6. Perkiraan Jumlah Limbah Padat berdasarkan Lokasi Obyek Wisata, Jumlah Pengunjung,
dan Luas Kawasan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Nama Obyek Jenis Obyek Jumlah Pengunjung Luas Kawasan Volume Limbah Padat
No.
Wisata Wisata (orang per tahun) (Ha) (m3/Hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4. dan seterusnya
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama obyek wisata yang ada
Diisi dengan jenis obyek wisata, misal wisata alam, wisata
(3)
agro, wisata bahari, wisata selam
(4) Diisi dengan jumlah pengunjung pada obyek wisata
(5) Diisi dengan luas kawasan obyek wisata
(6) disii dengan perkiraan volume limbah obyek wisata
Tabel ini merupakan penggabungan dari tabel : SE-24 dan SP-13 pedoman sebelumnya
123
Tabel SP-7. Perkiraan beban Limbah padat dan cair berdasarkan Sarana Hotel/Penginapan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Beban Limbah Cair
Kelas Hotel Tingkat Limbah Padat
No. Jumlah Kamar (Ton/Tahun)
/Penginapan Hunian (%) (m3/Hari)
BOD COD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Keterangan:
Sumber:

(1) Nomor urut
Diisi dengan kelas hotel yang ada
(2)
(sesuai standar Kementerian Pariwisata)
(3) Diisi dengan jumlah kamar yang ada
(4) Diisi dengan prosentase tingkat hunian per tahun
(5) Diisi dengan perkiraan limbah padat (sampah) dalam meter kubik per Hari
(6) Diisi dengan hasil perhitungan perkiraan beban limbah cair BOD dalam ton per
tahun.
(7) Diisi dengan hasil perhitungan perkiraan beban limbah cair COD dalam ton per
tahun.
Tabel ini merupakanpenggabungan dari tabel SE-25 dan SP-14 pedoman sebelumnya
124
Tabel SP-8. Jumlah Rumah Tangga dan Fasilitas Tempat Buang Air Besar
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Tempat Buang Air Besar ( Rumah Tangga)

No. Kecamatan
Sendiri Bersama Umum Tidak Ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4. dst
Sumber :
Keterangan :
(1) Nomor urut

(3) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar sendiri
Definisi Sendiri adalah jamban/kakus yang digunakan khusus oleh rumah tangga responden, walaupun
kadang-kadang ada yang menumpang.
(4) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar bersama.
Definisi Bersama adalah jamban/kakus yang digunakan beberapa rumah tangga tertentu.
(5) Diisi dengan jumlah rumah tangga dengan fasilitas tempat buang air besar umum.
Definisi Umum adalah jamban/kakus yang penggunaannya tidak terbatas pada rumah tangga tertentu,
tetapi siapapun dapat menggunakannya.
(6) Diisi dengan jumlah rumah tangga tanpa fasilitas tempat buang air besar.
Definisi Tidak ada adalah tidak ada fasilitas jamban/kakus, misalnya lahan terbuka yang bisa
digunakan untuk buang air besar (tanah lapang/kebun/Halaman/semak belukar), pantai,
sungai, danau, kolam, dan lainnya.
125
Tabel SP-9. Perkiraan Jumlah Timbulan Sampah per Hari

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No Kecamatan Jumah Penduduk Timbulan Sampah

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
dst
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut
(3) Diisi dengan jumlah penduduk yang ada di kecamatan
(4) Diisi dengan perkiraan timbulan sampah dalam satuan meter kubik per Hari
Tabel SP-10. Perkiraan Volume Limbah Padat dan Limbah Cair dari Rumah Sakit
Provinsi:
Tahun Data:
Nama Rumah Volume Limbah (m3/hari) Volume Limbah B3 (m3/hari)
No. Tipe/Kelas Rumah Sakit
Sakit Padat Cair Padat Cair
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4. Dst
Total
Keterangan :
Sumber :
(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama rumah sakit yang ada dikabupaten/kota/provinsi
(3) Diisi dengan tipe kelas rumah sakit A, B, C, D
(4) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah padat dalam satuan meter kubik per Hari
(5) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah cair dalam satuan meter kubik per Hari
(6) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah B3 padat dalam satuan meter kubik per Hari
(7) Diisi dengan Hasil perhitungan perkiraan volume limbah B3 cair dalam satuan meter kubik per Hari
Tipe rumah sakit

Sumber : Permenkes no. 340/menkes/per/III/2010 tentang Klasifikasi RS
* Rumah Sakit Tipe A

5 (lima) pelayanan spesialis penunjang medik, 12 (dua belas) pelayanan medik spesialis lain
dan 13 (tiga belas) pelayanan medik sub spesialis
126
* Rumah Sakit Tipe B

4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik, 4 (empat) pelayanan medik spesialis lain
dan 2 (dua) pelayanan medik sub spesialis dasar
* Rumah Sakit Tipe C
Mempunyai fasilitas dan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik spesialis dasar,
4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik
* Rumah Sakit Tipe D
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) pelayanan medik spesialis dasar
Tabel SP-11. Perusahaan yang Mendapat Izin Mengelola Limbah B3

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Nama Perusahaan Jenis Kegiatan/Usaha Jenis Izin Nomor
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan yang mendapat izin mengelola limbah B3
(3) Diisi dengan jenis kegiatan/usaha sesuai dengan lampiran
(4) Diisi dengan jenis izin : penyimpanan, pengumpulan, pengolahan, pemanfaatan, atau pengangkutan
(5) Diisi dengan nomor SK yang berlaku pada tahun penyusunan laporan
127
Tabel UP-1. Realisasi Kegiatan Penghijauan dan Reboisasi

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Realisasi Penghijauan Realisasi Reboisasi

No. Kecamatan
Luas (Ha) Jumlah Luas (Ha) Jumlah
Pohon Pohon
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota penyusun
(2)
laporan
Diisi dengan luas realisasi penghijauan yang dilakukan oleh instansi pemerintah daerah
(3)
dalam satuan hektar (Ha)
(4)
daerah pada kegiatan penghijauan dalam satuan pohon
Diisi dengan luas realisasi yang dilakukan oleh instansi pemerintah daerah
(5)
reboisasi dalam satuan hektar (Ha)
(6)
daerah pada kegiatan reboisasi dalam satuan pohon
Kolom 3 dan 4 boleh pilih salah satu
Definisi Penghijauan:
Kegiatan penghijauan adalah penanaman kembali lahan kritis di luar kawasan hutan yang ditujukan
untuk mempertaHankan dan memulihkan kondisinya sehingga fungsinya sebagai media produksi,
tata air maupun pendukung kehidupan dalam DAS dapat dipertaHankan dan ditingkatkan sesuai
dengan peruntukannya.
Definisi reboisasi:
Reboisasi atau rehabilitasi hutan lindung bertujuan untuk menghutankan kembali kawasan
hutan lindung kritis di wilayah daerah aliran sungai (DAS) yang dilaksanakan bersama masyarakat
secara partisipasif.
128
Tabel UP-2. Kegiatan Fisik Lainnya oleh instansi dan masyarakat

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Pelaksana Kegiatan

(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama kegiatan fisik lingkungan contoh : pembuatan kompos, pembersihan saluran air/selokan.
(3) Diisi dengan lokasi kegiatan fisik lingkungan
(4) Diisi dengan pelaksana kegiatan fisik lingkungan (oleh pemerintah, masyarakat, swasta)
Tabel UP-3. Dokumen Izin Lingkungan

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Jenis Dokumen Kegiatan Pemrakarsa
(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan jenis dokumen izin lingkungan
(2)
(AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL))
(3) Diisi dengan jenis kegiatan yang dilaksanakan
(4) Diisi dengan nama pemrakarsa
Tabel ini merupakan hasil penyesuaian dengan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012
Definisi AMDAL adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan
pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
Definisi UKL/UPL adalah pengelolaan dan pemantauan usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting
terHadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha
dan/atau kegiatan.
129
Tabel UP-4. Pengawasan Izin Lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL)
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Nama Perusahaan/Pemrakarsa Waktu (tgl/bln/thn) Hasil Pengawasan

(1) (2) (3) (4)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama perusahaan/pemrakarsa izin lingkungan
(3) Diisi dengan tanggal/bulan/tahun pelaksanaan pengawasan
(4) Diisi dengan hasil pengawasan izin lingkungan
Tabel ini merupakan Hasil penyesuaian dengan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012. Izin lingkungan
terdiri dari AMDAL, UKL/UPL, Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Tabel UP-5. Status Pengaduan Masyarakat

Kaupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Masalah Yang Diadukan Status
(1) (2) (3)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan masalah lingkungan hidup yang diadukan oleh masyarakat
(3) Diisi dengan status tindak lanjutnya
130
Tabel UP-6. Jumlah Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Lingkungan Hidup

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Nama LSM Alamat

(1) (2) (3)
Dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama LSM lingkungan hidup
(3) Diisi dengan alamat LSM lingkungan hidup
Tabel UP-7. Penerima Penghargaan

Lingkungan Hidup
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Nama Orang Pemberi Tahun

No. Nama Penghargaan
/Kelompok/Organisasi Penghargaan Penghargaan
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan nama orang/kelompok/organisasi penerima
(2)
penghargaan lingkungan hidup
Diisi dengan nama penghargaan lingkungan hidup contoh :
(3)
Adipura, Kalpataru, dll
Diisi dengan instansi pemberi penghargaan lingkungan hidup
(4)
(pemerintah/swasta)
(5) Diisi dengan tahun penerimaan penghargaan lingkungan hidup
131
Tabel UP-8. Kegiatan Sosialisasi Lingkungan

Hidup
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Instansi Waktu
Kelompok
No. Nama Kegiatan Penyelenggara Penyuluhan
Sasaran
(Bulan/tahun)
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan nama kegiatan sosialisasi lingkungan hidup. Contoh: Penyuluhan, kampanye,
(2)
iklan layanan masyarakat, talkshow.
Diisi dengan instasi penyelenggara kegiatan sosialisasi
(3)
lingkungan hidup
Diisi dengan kelompok sasaran kegiatan sosialisasi
(4)
lingkungan hidup
Diisi dengan bulan/tahun kegiatan
(5)
penyuluhan
Tabel UP-9. Produk Hukum Bidang Pengelolaan Lingkungan Hidup

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
No. Jenis Produk Hukum Nomor Tahun Tentang
(1) (2) (3) (4) (5)
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
Diisi dengan jenis produk hukum , contoh: Peraturan/SK gubernur/bupati/walikota,
(2)
dll
(3) Diisi dengan nomor peraturan yang tersebut dalam kolom 2
(4) Diisi dengan tahun peraturan yang tersebut dalam kolom 2
(5) Diisi dengan perihal peraturan.
132
Tabel UP-10. Anggaran Pengelolaan Lingkungan Hidup

Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Peruntukan
Sumber Jumlah Anggaran
No. Anggaran
Anggaran
Tahun ... Tahun ...
(1) (2) (3) (4) (5)
1. APBD
2. APBN
3. Bantuan Luar Negeri
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan sumber anggaran pengelolaan lingkungan hidup
Diisi dengan peruntukkan anggaran jenis pelayanan minimal (SPM) bidang lingkungan hidup.
(3)
Contoh: pelayanan informasi status mutu air
(4) Diisi dengan jumlah anggaran tahun berjalan
(5) Diisi dengan jumlah anggaran tahun sebelumnya
133
Tabel UP-11. Jumlah Personil Lembaga Pengelola Lingkungan Hidup menurut Tingkat Pendidikan
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jumlah
No. Tingkat Pendidikan
Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4)
1. Doktor (S3)
2. Master (S2)
3. Sarjana (S1)
4. Diploma (D3/D4)
5. SLTA
Total
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Cukup jelas
(3) Diisi dengan jumlah laki-laki berdasarkan tingkat pendidikan
(4) Diisi dengan jumlah perempuan berdasarkan tingkat pendidikan
Tabel UP-12. Jumlah Staf Fungsional Bidang Lingkungan dan Staf yang telah mengikuti Diklat
Kabupaten/Kota:
Tahun Data:
Jumlah Staf Fungsional Jumlah Staf Yang

Nama Jabatan (dilantik) Sudah Diklat
No. Nama Instansi
Fungsional Laki-
Laki-Laki Perempuan Perempuan
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
dst
Keterangan :
Sumber :

(1) Nomor urut
(2) Diisi dengan nama instansi asal
Diisi dengan nama jabatan fungsional berdasarkan keputusan Menteri Pendayagunaan
(3)
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(4) Diisi dengan jumlah staf fungsional laki-laki
(5) Diisi dengan jumlah staf fungsional perempuan
(6) Diisi dengan jumlah staf laki-laki yang sudah diklat yang belum dilantik
(7) Diisi dengan jumlah staf perempuan yang sudah diklat yang belum dilantik
134
LAMPIRAN III
RUMUS PEHITUNGAN DAN KETERANGAN LAINNYA
A. Beban Pencemaran Limbah Cair
Limbah cair dari suatu kegiatan dapat dihitung bebannya dengan rumus :
Beban parameter-limbah = Volume limbah x konsentrasi parameter-limbah
dimana parameter limbah adalah zat yang terkandung di dalam air limbah seperti BOD, COD, dan
TSS.
Sebagai contoh, misalkan suatu industri tekstil yang beroperasi selama 8 jam per hari mengeluarkan
limbah cair dengan volume 10 liter per detik. Limbah cair tersebut mengandung BOD sebesar 15
mg/liter dan COD 45 mg /liter. Maka beban limbah cair dari industri tekstil tersebut adalah :
Beban BOD = 10 liter/detik x 15 mg/liter = 150 mg/detik = 150 x 3600 x 8 mg/hari
= 4.320.000 mg/hari = 4,32 kg/hari
Beban COD = 10 liter/detik x 45 mg/liter = 450 mg/detik = 450 x 3600 x 8 mg/hari
= 12.960.000 mg/hari = 12,96 kg/hari
B. Tipe Terminal Kendaraan Penumpang Umum

No. Tipe Fungsi
1 A melayani kendaraan umum untuk angkutan antar kota antar propinsi dan/atau angkutan lintas batas negara,
angkutan antar kota dalam propinsi, angkutan kota dan angkutan pedesaan
2 B melayani kendaraan umum untuk angkutan antar kota dalam propinsi, angkutan kota dan/atau angkutan
pedesaan
3 C melayani kendaraan umum untuk angkutan pedesaan
C. Jenis Kegiatan Pelabuhan

No. Jenis Kegiatan
1. Angkutan laut
2. Angkutan sungai dan danau
3. Angkutan penyeberangan
D. Peran dan Fungsi Pelabuhan Laut

No. Peran dan Fungsi
1. Pelabuhan internasional
2. Pelabuhan nasional
3. Pelabuhan regional
4. Pelabuhan lokal
135

Pedoman SLHD 2013 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman SLHD 2013 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYUSUNAN STATUS LINGKUNGAN HIDUP DAERAH 2013

Jakarta, September 2013

Konferensi Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) tentang Lingkungan hidup dan Pembangunan

Dalam Agenda 21 Bab 40, disebutkan perlunya kemampuan pemerintahan dalam

Di bidang lingkungan hidup, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,

1. Memberikan arahan tentang cara penyusunan SLHD Provinsi dan Kabupaten/Kota.

Penyusunan laporan SLHD provinsi dan kabupaten/kota meliputi pengumpulan dan

C. Kerangka Kerja (Framework)

1. Dimensi Lingkungan hidup

Sumber dan Periode Data

Data dihasilkan dari pemantauan lapangan, pengukuran, perhitungan, dan pencacahan.

Laporan SLHD Provinsi dan Kabupaten/Kota menyajikan informasi kondisi lingkungan

2. Model PSR (Pressure-State-Response)

Tabel penjelasan Pressure-State-Response

NO PSR URAIAN INDIKATOR CONTOH KETERANGAN

Pembukaan lahan Luas areal pertambangan rakyat

Konsumsi bahan bakar minyak (BBM) Jenis Penyakit Utama yang

Penegakan hukum jumlah dan status pengaduan

RENSPONSE (Respon/Upaya) Pemulihan,

Gambar I-1. Diagram Model PSR (Tekanan-Status-Respon)

1. Indikator tekanan terhadap lingkungan hidup (pressure). Indikator ini menggambarkan

Tekanan juga meliputi interaksi-interaksi berikut:

Alat Bantu: Jaringan Nasional

Data Sosio Ekonomi

Gambar I-2. Kerangka Kerja Analisis Lingkungan hidup

4. Analisis Lingkungan Hidup

Ada tiga tujuan dasar dari Laporan SLHD, yaitu:

Laporan SLHD dimaksudkan untuk mendokumentasikan perubahan dan kecenderungan

B. Pengguna Produk Pelaporan Keadaan Lingkungan hidup

Masing-masing kelompok pengguna tersebut tentu memiliki tingkat kebutuhan yang

C. Prinsip Dasar Penyusunan SLHD

Prinsip-prinsip dasar penyusunan laporan SLHD adalah sebegai berikut:

D. Mekanisme Peyampaian Laporan SLHD

Mekanisme penyampaian laporan penyelenggaraan pemerintah daerah kepada pemerintah

Database informasi lingkungan hidup dipergunakan untuk menyusun indikator lingkungan

Kesadaran akan pembangunan berwawasan ekologis sekarang telah meluas di kalangan

E. Penanggung Jawab dan Koordinasi

Proses penyusunan pada dasarnya merupakan pencatatan proses kegiatan pengelolaan

Gambar II-6. Diagram Proses Pengelolaan Lingkungan Hidup

Tahun N Tahun N+1

Laporan SLHD Kabupaten/Kota disampaikan kepada Provinsi, Pusat Pengelolaan Ekoregion,

1. Buku Laporan Status Lingkungan hidup Hidup Daerah (Buku I)

2. Buku Kumpulan Data (Buku II)

Gambar II-8. Sampul Buku Laporan SLHD Kabupaten/Kota

Gambar II-9. Sampul Buku Data SLHD Kabupaten/Kota

Gambar II-10. Sampul Buku Laporan SLHD Provinsi

Gambar II-11. Sampul Buku Data SLHD Provinsi

2. Sistematika Laporan SLHD

a. Buku Laporan (Buku I)

- Menyajikan informasi curah hujan dan suhu udara ratarata bulanan.

- Perbandingan dengan baku mutu (standar/kriteria)

- Perbandingan nilai antar lokasi dan antar waktu

- Analisis statistik sederhana (frekuensi, maksimum, minimum, dan ratarata)

- Perbandingan dengan baku mutu (standar/kriteria)

- Menyajikan informasi jumlah, pertumbuhan, dan kepadatan penduduk, serta pola

- Menyajikan informasi jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur

- Perbandingan nilai antar lokasi dan antar waktu

- Menyajikan informasi lokasilokasi wisata dan jumlah pengunjung

- Perbandingan nilai antar lokasi dan antar waktu

- Menyajikan informasi upaya perbaikan lingkungan yang dilakukan oleh masyarakat

b. Buku Data (Buku II)

SD: Sumberdaya Alam