SURAT PERMOHONAN CUTI LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

No : 854/348/TU/2016 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 JANUARI 1977

Janapria, tgl. 11 Desember 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di
P r a y a.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumiati, AMd.Keb

NIP : 19740404 200501 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I ( II/ d )
Jabatan : Bidan Desa Saba

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 8 ( delapan ) hari terhitung mulai tanggal 23
Desember sampai dengan 31 Desember 2016 selama menjalankan masa Cuti alamat saya di Kopang,
Kecamatan Kopang.
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Sumiati, AMd.Keb
NIP. 19740404 200501 2 019

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG,

CUTI YANG DIAMBIL TAHUN YBS. Kepala UPT Puskesmas Janapria,
CutiTahunan :
CutiBersalin :
CutiBesar :
CutiSakit :
CutiKhusus : Siamin Fariady, SKM, SST
CutiSakit NIP. 197012311991031040
Cuti karena alas an penting :
Keterangan lain :

Praya, tgl. .
Kasubbag Umum dan Kepegawaian Kabupaten Lombok Tengah, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah,

_____________________________ Ir. Lalu Wardihan Supriadi, MT

NIP. NIP. 196604231993031008

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANAPRIA
Jalan Raya Montong Gamang Ganti Km. 09 Kode Pos 83554

S U R AT I Z I N C U T I
Nomor :854/348 /TU/2016

Diberikan Cuti untuk tahun 2016 Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sumiati, AMd.Keb
NIP : 19740404 200501 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I ( II/ d )
Jabatan : Bidan Desa Saba
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah.

Dengan ini memberikan Cuti Tahunan selama 8 ( delapan ) hari terhitung mulai tanggal 23 Desember
2016 sampai dengan 31 Desember 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sebelum menjalankan Cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung.

2. Setelah selesai menjalankan Cuti, wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja
kembali sebagaimana biasa.

Demikian surat Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT. Puskesmas Janapria,

Siamin Fariady, SKM, SST

NIP. 197012311991031040