MAKALAH PRESENTASI KASUS

Oleh :
Rizky ananda prawira marpaung
1112103000011

Pembimbing :
dr. Ika Fitriana, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
STASE GERIATRI
2016

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat
rahmatNya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus .
Makalah presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas
dalam kepaniteraan klinik di bagian Geriatri Fakultas Kedokteran UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian makalah ini,
terutama kepada :
1. dr. Ika Fitriana, Sp.PD selaku pembimbing penulis kasus penulis
2. Semua dokter dan staf departemen geriatri FKUIN Jakarta
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik di stase geriatri FKUIN Jakarta

Penulis menyadari dalam pembuatan makalah presentasi kasus ini masih

banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna
penyempurnaan penulis kasus ini sangat penulis harapkan.
Akhir kata, semoga makalah diskusi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita
semua, terutama dalam bidang geriatri.

Jakarta,25 November 2016

Penulis

BAB I
STATUS PASIEN

2
I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 130024
Nama pasien : Tn. AG
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir : 1 Januari 1942
Umur : 74 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kp. Bulak RT 002/RW 009, Benda baru,
Tangerang
Pendidikan : Tamat SMP
Jumlah Anak : 4 anak
Jumlah Cucu : 8 cucu
Masuk RS : 15 November 2016
Pengambilan Data : 19 November 2016
Cara Datang : Dibawa keluarga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 19
november 2016
Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas memberat sejak 3 hari
SMRS.
Keluhan Tambahan
Nyeri dada, mual, nyeri uluh hati dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Tangerang Selatan dengan keluhan
sesak napas sejak 3 hari SMRS. Pasien tetap merasakan sesak meskipun
sedang berisitirahat. Pasien membutuhkan dua bantal untuk tidur untuk
mengurangi sesaknya. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi
napas ngik-ngik disangkal. Keluhan sesak napas sudah dirasakan pasien
sejak 1 bulan SMRS. Awalnya pasien mulai merasakan sesak saat beraktivitas
berjalan ke masjid di dekat rumah. Pasien berhenti sebentar untuk
menghilangkan sesaknya. Pasien juga mengeluh batuk, tidak berdahak dan

3
 tidak berdarah. 1 hari smrs pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak satu kali berisi cairan berwarna bening . keluhan juga disertai rasa
nyeri di uluh hati. Keluhan BAB normal. Pasien juga mengeluhkan
sering bolak-balik ke toilet karena ingin BAK terus-menerus.
Namun setiap pasien BAK, sedikit yang keluar. Sesekali
pasien mengompol pada malam hari karena tidak kuat
menahan rasa ingin BAK. Sehari-harinya pasien
menggunakan pampers. BAK tidak disertai keluhan nyeri,
nyeri pinggang yang menjalar dan hilang timbul disangkal.
Sejak 1 bulan terakhir, pasien merasa kedua tungkai kaki bengkak, dan
semakin bertambah besar. Pasien merasa nafsu makan berkurang, sehari
pasien maksimal makan 2 kali sehari, bahkan menurut adik ipar pasien,
pasien terkadang hanya minum teh manis pagi dan malam. Pasien juga
merasa semakin kurus, namun tidak mengetahui pasti turun berapa kilonya.
Sejak 1 minggu smrs, pasien mengeluh nyeri dada kiri. nyeri yang
dirasakan tidak menjalar ke bahu dan lengan kiri. pasien merasa nyeri dada
seperti tertusuk, dan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri bisa timbul
kapan saja dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan keringat dingin,
dada terasa terbakar disangkal pasien.
Sejak dirawat di rsu tangsel (15 november 2015), pasien diberikan
pentalaksanaan awal untuk mengurangi sesak. Kemudian pasien dipasangi
selang kateter. 1 hari kemudian, pasien merasa sakit ketika buang air kencing.
Warna air kencing juga menjadi merah kehitaman. Akhirnya selang kateter
dilepas. Seluruh aktivitas sehari-hari pasien hanya dilakukan di tempat tidur.
Waktu Perjalanan klinik penyakit Perubahan status
fungsional
10 tahun HIPERTENSI Tidak ada perubahan
SMRS
1 bulan Kedua tungkai kaki bengkak Aktivitas terbatas
SMRS
1 Bulan Penurunan nafsu makan, sesak napas Aktivitas terbatas
SMRS
1 minggu Nyeri dada kiri, tidak menjalar, Aktivitas terbatas
smrs hilang timbul. Timbul saat pasien
beraktivitas. Sesak napas, mual.
3 hari SMRS Sesak semakin parah, bahkan saat Hanya dapat duduk di
beristirahat masih sesak. Sejak satu tempat tidur.
hari SMRS semakin sulit bernapas.
Kedua tungkai semakin bengkak,
batuk tidak berdahak, nafsu makan
menurun, disertai mual.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
rutin kontrol berobat dan diberi obat anti hipertensi berupa amlodipin 1 x 10
mg dan captopril 2 x 25 mg. pasien mengatakan biasanya tekanan darahnya
140/90. pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit jantung. pasien tidak
memiliki riwayat diabetes dan stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. menurut adik ipar pasien,
ibu pasien punya riwayat darah tinggi. Riwayat dm pada keluarga disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien merokok sejak usia SMA atau sekitar usia 17 tahun. sebanyak 2
bungkus/hari. Pasien semasa muda kurang aktif berolahraga. Dan kini
aktifitas yang dilakukan hanya dirumah. Pasien merupakan orang yang
dikenal aktif dilingkungan, namun semenjak keluhan dirasakan pasien
membatasinya. Pasien bekerja sebagai pedagang keliling, namun sudah 5
tahun berhenti. Pola makan pasien tidak teratur.

RIWAYAT BEROBAT DI RUMAH SAKIT

1. pasien pernah berobat kerumah sakit sebelumnya karena didiagnosis hipertensi.

RIWAYAT OBAT-OBATAN
Pasien rutin mengonsumsi obat-obat yang diresepkan oleh dokter, yaitu:

5
No. Obat-obatan (sebelum masuk rumah sakit)
1 Dengan resep dokter:
- Captopril 3x 12,5 mg
- Salbutamol 3x10 mg

Setelah masuk rumah sakit, pasien mengonsumsi obat-obatan yang diberikan:

No. Obat-obatan saat ini (saat di rumah sakit)
1 Dengan resep dokter:
a. IVFD NaCl 0.9% 500 cc/12 jam
b. lasix (furosemid) 2 x 1 amp dalam 50cc2cc/jam
c. aspilet (Aspirin) 1x80mg po
d. Spironolakton 1x25mgpo
e. Simvastatin 1 x 20 mg
f. ISDN 2 x 5 mg
g. Asam traknesamat 3 x 300 mg
h. Asam mefenamat 3 x 500 mg
i. Vit K 3 x 1
j. Harnal 1 x 1 tab
ANALISA FINANSIAL
Pasien sudah berhenti bekerja sebagai pedagang keliling. Istri pasien
merupakan ibu rumah taangga. Pasien tinggal bersama satu rumah dengan istrinya
dan adik iparnya. Biaya kehidupan sehari-hari kini ditanggung semua oleh anak-
anaknya

Analisis Lingkungan Rumah dan Rumah Sakit

Pasien tinggal serumah dengan istrinya, namun rumah anak-anak pasien berada
di sekitar rumah pasien. Anak pasien berjumlah 5. Luas rumah sekitar 400 m 2 dan
1 lantai. Jarak antara kamar tidur dan kamar mandi cukup jauh, sekitar 4-5 meter
dan menggunakan WC jongkok. Lantai rumah terbuat dari keramik. Pencahayaan
dan ventilasi cukup.
 Kamar pasien di RS terdiri dari 4 tempat tidur. Pencahayaan dan ventilasi baik.
Jarak tempat tidur ke kamar mandi dekat sekitar 2-3 meter.
.
GENOGRAM

Anamnesis sistem
Sistem Keluhan
Penglihatan Sudah mulai buram
Pendengaran Tidak ada keluhan
Kardiovaskular Hipertensi grade 1, sesak nafas, nyeri dada kiri
Paru-paru Sesak nafas, batuk tidak berdahak
Pencernaan Oral hygiene baik, mual +. muntah +, nyeri ulu
hati+, nafsu makan menurun.
Saluran Kemih Sering ingin BAK, tapi sedikit
Hematologi Tidak ada keluhan
Endokrin Tidak ada keluhan
Saraf Tidak ada keluhan
Muskuloskeleta Tidak ada keluhan
l

7
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit Tanda vital

sedang Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 60 kg TD berbaring : 130/80 mmHg (saat
Tinggi Badan : 164 cm di IGD 140/90)
IMT : 22,68 kg/m2 Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,0 oC
Pernapasan : 24 x/menit

1. PEMERIKSAAN
SISTEM

Pemeriksaan fisik Hasil pemeriksaan

Kepala Normocephal, warna rambut putih, rambut tipis seluruhnya

Mata Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung Normosmia, deviasi septum (-/-), Sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Telinga Normotia, deformitas (-/-), liang telinga sempit (-/-), sekret
(-/-)
Mulut Oral hygiene baik, atrofi papil lidah (-), stomatitis angularis
(-), oral trush (-), gigi palsu (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1
Leher Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5+3 cmH2O
pembesaran KGB (-)
Paru I : Normothoraks, pergerakan dada simetris saat statis
maupun dinamis
P : Vokal fremitus kanan bawah < kiri bawah.
P : Sonor lapang paru kiri, lapang paru kanan meredup
A : Vesikular(+ menurun/+), ronkhi basah halus +/+,
wheezing -/-
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis teraba di ICS V 3 jari midclavicular line
sinistra
P : Batas kanan jantung sela iga IV linea parasteernalis
dextra
 Batas kiri jantung sela iga V, 2 jari lateral linea midclavicula
sinistra
Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis
sinistra
A : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen I : Datar, buncit, spider nevi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, nyeri tekan epigastritum (+), hepar tidak teraba dan
lien tidak teraba, balotement -/-, nyeri tekan suprasimfisis
pubis (-), nyeri ketok CVA (-)
P : Timpani, shifting dullness -
KGB Tidak ada pembesaran

Kulit Turgor baik, decubitus (-), memar (-), ikterus (-)

Genitalia eksterna tidak diperiksa

Ekstremitas Akral hangat, capilary refil time < 2 detik, edema pitiing (+/
+), palmar eritem (-/-), sianosis (-/-), clubbing finger (-/-)

Status Neurologis
GCS : E4M5V6

TRM : Kaku Kuduk -, Brudzinski I -/-, Laseque >70o/>70o, Kernig >135o/>135o,

Brudzinski II -/-
Saraf Kranialis
No. Nervus Hasil Pemeriksaan
Kranialis
1 N.I Tidak dilakukan pemeriksaan
2 N. II lapang pandang sama dengan pemeriksa, Pupil bulat isokhor
3 mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
3 N. III, IV, VI Kedudukan bola mata : ortoposisi/ortoposisi
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
Eksoftalmus : -/-
Palpebra : ptosis -/-
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm RCL +/+ RCTL +/+
4 N. V Cab. Motorik :
Tonus m. Masseter dan m. Temporalis baik
Cab. Sensorik :
Oftalmikus, maksilaris, mandibularis baik/baik

9
 Refleks Kornea : +/+
Refleks Masetter : +/+
7 N. VII Motorik
Orbitofrontal baik dan simetris
Sudut bibir dan plica nasolabialis dekstra dan sinistra
simetris
Tidak ada kebocoran pipi dekstra et.sisnistra saat pasien
diminta menggembungkan pipi & pemeriksa menekan pipi
pasien

S sensorik : tidak diperiksa

8 N. VIII Mampu mendengar gesekan jari tangan dekat telinga
9 N. IX dan X trapezius : atrofi -/-, fasikulasi -/-, mampu melawan tahanan
dari pemeriksa
m. sternokleidomastoideus : atrofi -/-, fasikulasi -/-, mampu
melawan tahanan dari pemeriksa
10 N. XI m.trapezius:
saat mengangkat bahu pasien bisa melawan tahanan
pemeriksa
m.Sternokleidomastoideus
Saat menoleh ke satu sisi (kanan dan kiri) pasien bisa
melawan tahanan yang dilakukan pemeriksa.
11 N. XII Saat membuka mulut, lidah (statis) deviasi (-), tremor (-).
Saat menjulurkan lidah (dinamis) deviasi (-), tremor (-).
Kekuatan pada saat pasien menekan lidah pada pipi nya
sama dekstra et.sinistra

Pemeriksaan Motorik
Trofi : Eutrofi
Tonus : Normotonus
S. Motorik : Ekstremitas : Atas 5555 | 5555
Bawah 5555 | 5555
Sistem Sensorik : baik
Refleks Fisiologis :
Biseps : +2 / +2
Triseps : +2 / +2
Radius : +2 / +2
Patella : +2 / +2
Achiles : +2 / +2
Refleks Patologis : Hoffman Tromer : - / -
Babinski : - / -
Chaddok : - / -
Oppenhein : - / -
 Schafer : - / -
Gonda : - / -
Rossolimo : - / -
Fungsi serebelar : Ataksia : - / -
Jari-jari : koordinasi baik
Jari-Hidung : koordinasi baik
Fungsi Bicara : Disfoni : -

Disatria : -
Fungsi Menelan : Disfagia : -

Pemeriksaan Status Fungsional

Indeks ADL Barthel
Fungsi Skor Max Sebelum sakit Sesudah
sakit
Mengendalikan rangsang 2 2 2
BAB
Mengendalikan rangsang 2 2 1
BAK
Membersihkan diri 1 1 0
Penggunaan jamban 2 2 0
Makan 2 2 1
Berbaring ke duduk 3 3 2
Berpindah/ berjalan 3 3 1
Memakai baju 2 2 0
Naik turun tangga 2 1 0
Mandi 1 1 0
SKOR 20 19 7
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total

Dari penilaian indeks ADL diatas didapatkan hasil bahwa sebelum sakit
pasien mengalami ketergantungan ringan namun setelah sakit pasien mengalami
ketergantungan berat.

Abreviated Mental Test (AMT)

No Pertanyaan Jawaban Skor

11
.
1. Umur.. tahun.. Benar 1
2. Waktu/ jam sekarang.. Benar 1
3. Alamat tempat tinggal Benar 1
4. Tahun ini.. Benar 1
5. Saat ini berada dimana Benar 1
6. Mengenali orang lain di RS Benar 1
7. Tahun kemerdekaan RI Benar 1
8. Nama presiden RI Benar 1
9. Tahun kelahiran pasien Salah 0
10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) Benar 1
SKOR AMT Total 9
0 3 : gangguan ingatan berat
4 7 : gangguan ingatan sedang
8 10 : Normal
11. Perasaan hati (afeksi) Baik

Mini Mental-Status Examination (MMSE)

Max Nilai
ORIENTASI
Tahun, musim, bulan, tanggal, hari 5 5
Negara, propinsi, kota, RS, lantai/kamar 5 4
REGISTRASI
3 objek 3 3
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 atau mengeja 5 5
terbalik
MENGENAL KEMBALI
Menyebut kembali 3 objek 3 3
BAHASA
Menyebut: pensil, buku 2 2
Mengulang: namun, tanpa, bila 1 1
Melakukan perintah 3 3
Membaca dan melakukan perintah 1 1
Menulis spontan 1 1
Menggambar 1 1
SKOR MMSE 30 29

Metode Skor Interpretasi

Nilai Cut Off <24 Abnormal
Range <21 Peningkatan risiko Demensia
>25 Risiko demensia rendah
 Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan rendah (8th grade)
<23 Abnormal untuk Tingkat SMA/ SLTA
<24 Abnormal untuk Perguruan tinggi
Keparahan 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif berat

Dari dua penilaian diatas yaitu menggunakan Abreviated Mental Test

(AMT) didapatkan hasil 9 dan Mini Mental-Status Examination (MMSE)
didapatkan hasil 29. Kedua penilaian tersebut menandakan pasien tidak ada
gangguan ingatan dan kognitif karena masih dalam batas penilaian normal.

Geriatric Depression Scale (GDS)

No. Pertanyaan Jawaban Skor
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya 0
anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya 1
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak 0
4. Apakah anda merasa bosan? Tidak 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik Tidak 1
setiap saat?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya 1
akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya 0
besar hidup anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Tidak 0
daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
yang baru?
10. Apakah anda merasa punya banyak masalah Tidak 0
dengan daya ingat anda dibandingkan dengan
kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang Tidak 1
ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa kurang dihargai? Tidak 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak 1

13
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Tidak 0
ada harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Tidak 0
keadaannya dari anda?
TOTAL 5
Skor 0 4 : Tidak depresi
Skor 5 9 : kemungkinan depresi
Skor > 10 : Depresi

ANALISIS GIZI

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Selama 3 bulan Skor Nila
terakhir i
Nafsu makan 0 = intake menurun 1
berkurang, 1 = sedang
gangguan nguyah, 2 = normal
gangguan menelan
Berat badan 0 = BB menurun > 3 kg 2
menurun 1 = tidak jelas
2 = BB menurun 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan
Mobilitas sekarang 0= tidur, kursi 1
1 = bisa bangun, tapi tidak bisa jalan/
keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
Strespsikologik atau 0 = yes 0
penyakit akut 2 = no
Masalah 0=demensia parah atau depresi 2
Neuropsikologikal 1 =demensia ringan
2=tidak ada gangguan
BMI 0=<19 2
1=19 - <21
2=21-<23
3=>23
 Hasil 8
12-14 : status nutrisi normal
8-11 : risiko malnutrisi
0-7 : malnutrisi

Asupan Gizi
Jenis Jumlah Frekuensi/hari Frekuensi/minggu
Nasi 1/2 piring 2 x/hari Setiap hari
Sayur + 1 mangkok 2 x/hari Setiap hari
Tempe/tahu 1 potong 2 x/hari Setiap hari
Buah-buahan 1 potong 1 x/hari 3xseminggu
Daging 1 potong 1 x/hari Setiap hari

Analisis Gizi
BB ideal = 90% x (164-100)= 90% x 64= 57kg
IMT = 60 : 1,642 = 22,54 (normal)
Kebutuhan kalori per hari :
- Kebutuhan kalori basal = 25 kal x 60 kg = 1500 kal
- Kebutuhan aktivitas (+10%) = 10% x 1500 = 150 kal
- Kebutuhan usia (-20%) = 20% x 1500 = 300 kal
- Stress karena sakit (+20%) = 20% x 1500= 300 kal
Total kebutuhan kalori/hari =1500+150-300+300= 1650 kal

Distribusi makanan
Karbohidrat 60% = 60% x 1500= 900 kal= 225 gr (900 kal : 4gr/kal
karbohidrat)
Protein 20% =20% x 1500 = 300 kal = 75 gr (300 kal: 4 gr/kal
protein)
Lemak 20%= 20% x 1500= 300 kal= 33 gr (300 kal: 9 gr/kal lemak)

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (15/11/2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi

15
 rujukan
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 10,6 g/dl 13,2-17,3
- Hematokrit 32 % 33-45 %
- Lekosit 7,2 5-10
ribu/Ul ribu/Ul
- Trombosit 161ribu/ 150-400
Ul ribu/Ul
- Eritrosit 4,4jt 4.40-5.90
juta/Ul ribu/Ul

HITUNG JENIS
- Basofil 01
- Eosinofil
24
- Neutrofil batang
- Neutrofil segmen 3 -5
- Limfosit
50 70
- Monosit
25 40
28
KIMIA KLINIK
a. Fungsi Hati
- SGOT 29 U/l 0-34 U/l
- SGPT 27 U/l 0-40 U/l
- Albumin 3,0 g/dl 3,4-4,8

b. Fungsi Ginjal
- ureum darah 25mg/dl 20-40
- creatinin darah 1.2 mg/dl
mg/dl 0.6-1.5
mg/dl
c. Diabetes
- Gula darah sewaktu 120 80-100
mg/dl mg/dl
- Gula darah puasa 90 mg/dl <100
mg/dl

d. Kolesterol
- Kolesterol total 101 <200
mg/dl mg/dl
 - Trigliserida 54 mg/dl <150
mg/dl
- Kolesterol HDL
22 mg/dl 40-60
- kolesterol LDL 68 mg/dl <100
e. analisa Gas Darah
- pH 7.370-
7,443
7.440
mmHg
- pCO2 39,5
35.0-45.0
mmHg
- pO2
80 83.0-108.0
- mmHg
- HCO3
27 21.0-28.0
- mmol/L
- O2saturasi
99,5 %
- 95.0-99.0
- BE
%
2,3 -2.5 2.5
-
mmol/L
Total CO2 28
-
19.0-24.0
mmol/L

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan interpretasi

Warna Kuning Kuning Normal
Makroskopik
Kekeruhan Keruh Jernih
pH 6,0 5,0-8,0 Normal
Berat jenis 1.020 1.010-1.030 Normal
Urobilinogen 0,1 0,1-1,0 Normal
Bilirubin - - Normal
Protein/albumin +++ -
Darah samar +++ -
Leukosit +++ -
Glukosa - - Normal

17
 Keton - - Normal
Nitrit - - Normal
Mikroskopik
Leukosit >100/ LPB 0-4 Meningkat
Eritrosit >100/LPB 0-1 Meningkat
Sel epitel 11-15 /lpb 5-15
Siinder -/lpk 0-1 Normal
Kristal - /lpk 0-1 Normal
Baktteri + Negatif Susp.infeksi
Jamur - - Normal
Parasit - - Normal
Hasil pemeriksaan urinalisis (18/11/2016)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

 kesan :
- Rontgen Thorax:
o Susp. Efusi pleura kanan
o Sudut kostofrenikus kanan sulit dinilai krn perselubungan, sudut
kiri normal
o CTR 60%, dengan perselubungan paracardial
o A+b/c= 6+11/27 = 58%
EKG

- EKG
:

o Sinus Rhytm
o Frekuensi : 65 x/menit
o Gel.p : normal
o PR Interval : normal
o QRS kompleks: normal
o QRS axis : normoaksis
o St segmen : deviasi (-)
o T inversi : (+) V2-V4
o RVH(-),LVH(-)

- USG Abdomen:
o Cystitis kronis dd keganasan

19
 o Pembesaran prostat
o Efusi pleura
o Tidak tampak pembesara KGB paraaorta/parailiaka
o Lain-lain dalam batas normal

RESUME
Laki-laki 74 th datang dengan keluhan sesak memberat sejak 3 hari smrs. keluhan
sesak disertai batuk tidak berdahak, kedua tungkai kaki bengkak, mual dan
muntah, dan nyeri dada yang tidak khas. Biasanya pasien harus tidur dengan
bantal ditinggikan. Pasien juga mengeluh sering anyangan buang air kecil, namun
yang keluar sedikit dan terkadang ngompol. Aktivitas fisik setelah sakit
mengalami keterbatasan. Terdapat riwayat hipertensi dan memiliki kebiasaan
merokok.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
Kesadaran : Compos Mentis
TD berbaring : 130/90 mmHg Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,0 oC Pernapasan :24 x/menit
Paru: I : Normothoraks, pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis
P : Vokal fremitus kanan sama dikedua lapang paru
P : Sonor lapang paru kiri, lapang paru kanan bawah meredup
A : Vesikular(+ menurun/+), ronkhi +/+, wheezing -/-
Cor: I : Ictus cordis tidak terlihat, JVP 5+3 cmH2O
P : Ictus Cordis teraba di ICS V 3 jari midclavicular line sinistra
P : Batas kanan jantung sela iga IV linea parasteernalis dextra
Batas kiri jantung sela iga V, 2 jari lateral linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sinistra
A : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Eksremitas : udema di kedua tungkai kaki

Pada pemeriksaan status fungsional indeks ADL Barthel

didapatkan ketergantungan berat terhadap aktivitas sehari-harinya. Pada
AMT
normal dan MMSE tidak ada gangguan kognitif. Pada pemeriksaan GDS terdapat
kemungkinan depresi. Pada analisis gizi MNA ancaman malnutrisi.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan : CXR efusi pleura kanan serta
kardiomegali.
USG abdomen cytitis, pembesaran prostat, efusi pleura.

DIAGNOSIS MEDIS (daftar masalah)

1. ADHF pada CHF FC NYHA III e.c CAD
a. Landasan teori
Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana
pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas
pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai /
tidak kelelahan), tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema
pergelangan kaki), adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau
fungsi jantung saat istirahat. Tanda khas gagal jantung diantaranya adalah
takikardi, takipnu, ronki paru, efusi pleura, peningkatan tekanan vena
jugularis, edema perifer, hepatomegali. Disebabkan oleh kelainan jantung
struktural dan atau fungsional sehingga akan berdampak pada
berkurangnya curah jantung dan atau peningkatan tekanan intrakardiak
baik saat istirahat serta stress.
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
Klasifikasi berdasarkan kelainan Klasifikasi berdasarkan kapasitas
struktural jantung fungsional (NYHA)
Stadium A Kelas I
Memiliki risiko tinggi untuk Tidak terdapat batasan dalam
berkembang menjadi gagal jantung. melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik
Gangguan struktural / fungsional sehari-hari tidak menimbulkan
jantung (-), tidak terdapat tanda / gejala kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Stadium B Kelas II
Telah terbentuk penyakit struktur Terdapat batasan aktifitas ringan. Tidak
jantung yang berhubungan dengan terdapat keluhan saat istirahat, namun
perkembangan gagal jantung, tidak aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan

21
terdapat tanda atau gejala kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
Stadium C Kelas III
Gagal jantung yang simtomatik Terdapat batasan aktifitas bermakna.
berhubungan dengan penyakit Tidak terdapat keluhan saat istirahat,
struktural jantung yang mendasari tetapi aktifitas fisik ringan
menyebabkan kelelahan, palpitasi atau
sesak
Stadium D Kelas IV
Penyakit jantung struktural lanjut serta Tidak dapat melakukan aktifitas fisik
gejala gagal jantung yang sangat tanpa keluhan. Terdapat gejala saat
bermakna saat istirahat walaupun sudah istirhat. Keluhan meningkat saat
mendapat terapi medis maksimal melakukan aktifitas
ADHF didefiniskan sebagai serangan cepat (rapid onset) dari gejala atau
tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Dapat terjadi dengan atau tanpa sakit
jantung sebelumnya.
keadaan yang menyebabkan Acute decompensated heart failure:
Gangguan takiaritmia /bradiaritmia yang berat
Sindrome koroner akut
Komplikasi mekanis pada ACS
Emboli paru akut
Krisis hipertensi
Diseksi aorta
Tamponade jantung
Masalah perioperatif dan bedah
Kardiomiopati peripartum
Dalam penanganan Acute decompensated heart failure dibutuh 5 hal yaitu
Identifikasi dan penanganan penyebab gagal jantung dan
eksaserbasi akut
Eliminasi penyebab munculnya gejala akut
Serta penanganan gejala gagal jantung menggunakan obat-obatan
farmakologis: kongesti paru dan vaskular,memperbaiki cardiac
output
Modulasi neurohormonal untuk mencegah remodelling
 Memperpanjang survival rate
Sindrom koronari akut merupakan terjadinya sumbatan pembuluh darah coroner
yang menyebabkan terjadinya iskemik pada pembuluh darah jantung. Bahkan
dapat menyebabkan infark miokard dan kematian sel jantung. Proses ini dapat
berjalan dengan begitu cepat, sehingga identifikasi gejala dan pemeriksaan yang
cepat dan tepat perlu dilakukan. Penatalaksaan pada ska harus ditangani secara
cepat, dimana dibutuhkan vasodilatasi pembuluh darah dan duoantiplatelet. Pada
kurang dari 30 menit terapi antifibronilitik juga harus diberikan. Gejala ska
bisanya khas pada usia 45-70 tahun. gejala khas seperti nyeri dada yang menjalar
ke bahu dan lengan kiri, dirasa seperti tertindih dan berdurasi >20 menit. Pada
pasien geriatri mungkin gejala yang didapatkan tidak khas(atipikal). Gejala
atipikal seperti nyeri dada tidak menjalar dan sulit untuk digambarkan pasien.
pasien bisa merasa seperti tertusuk atau tertindih, rasa sesak napas disertai nyeri
uluh hati, mual, batuk tidak khas. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah EKG
dan biomarker jantung untuk menentukan SKA (STEMI,NSTEMI, UAP).
b. Keadaan yang ditemukan pada pasien
Pasien mengeluh sesak nafas yang memberat sejak 3 hari smrs. sesak nafas
sudah dirasakan dalam 1 bulan terakhir. Sesak nafas semakin memberat
saat beraktifitas. Keluhan disertai nyeri dada, kedua tungkai kaki
membengkak. Pada pasien ditemukan peningkatan JVP 5+3 cmH20.
c. Rencana diagnosis
a) Pemeriksaan enzim jantung
b) Pemeriksaan ekokardiografi
c) PT/APTT
d. Rencana tatalaksana
Non-Farmakologi
Manajemen perawatan mandiri bertujuan untuk menjaga stabilitas
fisik, menghindari perilaku yang dapat memperburuk kondisi dan
mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung dengan cara:
Ketaatan pasien berobat
Pemantauan berat badan mandiri
Asupan cairan, retriksi cairan 25ml/kg BB
Pengurangan berat badan

23
 Kehilangan berat badan tanpa rencana
Latihan fisik
Aktivitas seksual
Farmakologi
Tirah baring
O2 3-4 lpm
IVFD NaCl 0.9% 750 cc/24 jam
Aspirin 150-300 mg, dosis pemeliharaan 1x80 mg
PO
Clopidogrel 300 mg, pemeliharaan 1 x 75 mg
Captopril 3 x 12,5 mg po
Bisoprolol 1 x 5 mg po
ISDN 3 x 5 mg po
Simvastatin 1 x 20 mg po
Furosemide 5amp dalam 50cc2cc/jam
Spironolakton 1x25mg po
omeprazole 1 x 40 mg iv

2. Efusi pleura
a. Landasan teori
Efusi pleura merupakan penumpukan cairan berlebihan didalam
rongga pleura. Efusi pleura dapat terjadi akibat proses transudasi dan eksudasi
yang berlebihan, proses pembentukan yang lebih besar dari proses
penyerapannya, atau tunggal karena penyerapannya yang terganggu. Penyebab
lainnya akibat terjadinya peningkatan cairan interstial dan peningkatan tekanan
intravaskular pleura di paru akibat gagal jantung kiri, pneumonia, emboli paru.
Penyebab efusi pleura tersering adalah gagal jantung kongestif
(penyebab dari sepertiga efusi pleura dan merupakan
penyebab efusi pleura tersering), pneumonia, keganasan serta
emboli paru. Efek yang ditimbulkan akibat efusi pleura
tergantung dari jumlah dan penyebabnya. Efusi dalam jumlah
yang kecil sering tidak bergejala. Bahkan efusi dengan jumlah
 yang besar namun proses akumulasinya berlangsung perlahan
hanya menimbulkan sedikit atau bahkan tidak menimbulkan
gangguan sama sekali. Gejala yang biasanya muncul pada
efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni : nafas terasa
pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif,
kemudian dapat timbul nyeri khas pleuritik pada area yang
terlibat, khususnya jika penyebabnya adalah keganasan. Nyeri
dada meningkatkan kemungkinan suatu efusi eksudat
misalnya infeksi, mesotelioma atau infark pulmoner.
b. Keadaan yang ditemukan pada pasien
Pasien mengeluh sesak napas memberat sejak 3 hari smrs. sesak napas
terkadang tidak berkurang jika istirahat.
c. Rencana diagnosis
- Aspirasi cairan pleura
- lab analis cairan pleura
d. Rencana tatalaksanaa
- Pungsi pleura
- Foto thorax post pungsi

3. BPH
a. Landasan teori
Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai
BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut.
Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa
LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala
obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage
symptoms) yang meliputi : frekuensi miksi meningkat, urgensi,
nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus
(intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap

25
 selanjutnya terjadi retensi urine. Pemeriksaan urinalisis dapat
mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria.
b. Keadaan yang ditemukan pada pasien
Pasien mengeluh sering ingin buang air kecil. BAK yang keluar sedikit,
dan merasa yang keluar belum habis. Pasien juga terkadang tidak bisa menahan
BAK nya saat tidur, sehingga terkadang pasien mengompol.
c. Rencana diagnosis
- RT
- PSA
- Uroflowmetri
d. Rencana tatalaksana
- Tramsulosin HCL 1 x 0,4 mg po
- pro TURP

4. Hematuria e.c ISK

a. Landasan teori
Isk adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme
dalam urin. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang melibatkan struktur
mulai tempat dibentuknya urin (glomerulus) sampai dengan muara saluran urin
di meatus uretra eksterna dengan didapatkannya mikroorganisme di urin yang
disertai gejala sebagai tanda adanya infeksi. Istilah bakteriuria sering pula
digunakan karena diketahui bahwa sebagian besar (95%) penyebab ISK adalah
bakteri.Gejala dan tanda ISK pada penderita geriatri sering sulit dikenali
sehingga pengobatannya sering terlambat. Terdapatnya mikroorganisme di urin
merupakan syarat untuk diagnosis ISK. Di satu sisi pada penderita geriatric
sering terjadi gejala yang mengarah kepada ISK namun pemeriksaan
bakteriologik urin tidak menunjang. Di sisi lain pada pemeriksaan urin sering
ditemukan lekosituria yang banyak tanpa gejala ISK yang khas.
b. Keadaan yang ditemukan pada pasien
Saat pasien dirawat dilakukan pemasangan kateter. Sehari setelah
pemasangan kateter, bak pasien berwarna kemerahan. Pasien juga
mengeluh nyeri ketika BAK. Nyeri pada penis (-).
 c. Rencana diagnosis
- Rencana kultur urin
- Evaluasi Urinalisis
d. Rencana tatalaksana
- Asam mefenamat 3 x 500 mg po
- Vit K 3 x 1 iv
- Asam traneksamat 3 x 300 mg iv
- Ciprofloksasin 2 x 500 mg po

Diagnosis Psikiatrik:
Tidak ada
Diagnosis Fungsional:
Impairment : kardiovaskular impairent, respiratori impairent, urinary
impairent
Disabilitas : gangguan aktifitas, gangguan berjalan, gangguan berkemih ,
gangguan bernapas
Handicap : isolasi

Geriatric Giant pada Tn. AG

1. Instability
2. Isolasi
3. Inanition (resiko malnutrisi)
4. Iatrogenesis (polifarmasi)
5. inkontinensia
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam

27
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : ad malam

DAFTAR PUSTAKA

1. PERKI. Pedoman Tatalaksana Hipertensi Pada Penyakit Kardiovaskular.

2015.
2. PERKI. Pedoman Tatalaksana sindrom koroner akut. 2015.
3. PERKI. Pedoman Tatalaksana gagal jantung. 2015.
4. Panduan praktik klinis. Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam.
2015
5. Bakta IM. Pendekatan terhadap pasien anemia. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Ed.V. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Jakarta: Interna Publishing; 2010. hal. 1109-11.
6. Grabe,M. Guideline urological infection. 2015
7. Guideline BPH, Hypertention, UTI.

29