INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS BAHASA ANTARABANGSA

LEMBAH PANTAI, 59200 KUALA LUMPUR

BORANG TUNTUTAN ELAUN PRAKTIKUM PELAJAR

BAGI TAHUN 2016 (BULAN : .)

Nama (HURUF BESAR)

No. K/P No. Akaun Bank BSN:
Program PISMP / B.Ed Ambilan:
No. Telefon Bimbit
Alamat Tetap

Bil Tarikh Tuntutan (RM) Dari (Alamat kediaman Tempat Tujuan

semasa berkursus) (Sekolah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH

Saya mengaku bahawa tuntutan yang berjumlah RMadalah benar.

..
(T/TANGAN PELAJAR)
PENGESAHAN KEHADIRAN

Saya mengesahkan bahawa kenyataan tuntutan pelajar di atas adalah benar.

a) Disahkan bahawa pelatih ini adalah pelatih yang mengikuti kursus di IPG KBA.

.
Tandatangan Ketua Jabatan

Cop:

b/p Pengarah
IPG KBA
Lembah Pantai,
59200 K.Lumpur

** PERHATIAN SEMUA PELAJAR

a. Sila sertakan salinan buku bank BSN yang tertera nombor akaun. Pastikan
nombor akaun tersebut jelas juga sertakan SETIAP BULAN dan dikepilkan
bersama borang tuntutan ini.