RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO Nama Pasien :

Jl. Raya 1193 Sumberrejo Bojonegoro 62191

Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
____________________
No. RM : ____________________
Tanggal Lahir :
FORMAT
KRTITERIA PASIEN MASUK ICU
LEVEL (*) KATEGORI
PRIORITAS 1 kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi seperti dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu
supportif organ/sistem yang lain. Untuk ICU RSIM sumberrejo yang menjadi
kasus prioritas 1 adalah:
penyakit atau gangguan pada sistem organ vital apapun penyebabnya yang
memerlukan tindakan terapi yang intensif dan agresif. Misalnya gangguan atau
gangguan atau gagal ginjal
PRIORITAS 2 Pasien pasien pemantauan atau observasi intensif secara invasive atau non
invasive atas keadaan keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan
pada sistem organ vital misalnya observasi intensif pasca bedah ekstensif,
observasi intensif pada henti jantung (cardiac arrest).
PRIORITAS 3 Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil dan memiliki harapan
kecil untuk untuk menyembuhkannya atau manfaat yang didapat dari tindakan
tindakan di ICU kecil (prognosis jelek). Pasien pada kelompok ini mungkin
memerlukan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akutnya, tetapi tidak
dilakukan tindakan invasif seperti intubasi dan RJP.
Sumberrejo, ____ / ____ / ______ Jam ____
Mengetahui dokter,

(*) berilah tanda () pada kolom yang dipilih ( )

FORMAT
KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
LEVEL (*) KATEGORI
PRIORITAS 1 Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan
intensif, atau jika terapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk,
sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan.
PRIORITAS 2 Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa
perawatan intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnya tidak
diperlukan lagi.
PRIORITAS 3 Pasien dipindahkan apabila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi,
tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan
kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kontinyu diketahui
kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil, keuntungan dan terapi intensif
selanjutnya sangat sedikit.
Sumberrejo, ____ / ____ / ______ Jam ____
Mengetahui dokter,
(*) berilah tanda () pada kolom yang dipilih ( )