PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI
a. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien, mengevaluasi data pasien baik subyektif, maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait:
a.i. Status kesehatan pasien
a.ii. Kebutuhan perawatan
a.iii. Intervensi
a.iv. Evaluasi
b. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat
dalam rekam medis
c. Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru
rawat jalan
d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Aesemen individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen/ KSM terkait
f. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
g. DPJP adalha seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab ata
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta ketepatan waktu dari
pengembalian rekam medis dari pasien tersebut
h. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap seluruh
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu
asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

j. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam

dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.
B. RUANG LINGKUP
a. Kategori asesmen pasien
a.i. Asesmen medis
a.ii. Asesmen keperawatan
a.iii. Asesmen gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status pasien.
Khususnya pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan perawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumer
sumber lain ( contohnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: a.
Status kesehatan pasien; b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan; c.
Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling
berhubungan/ terjadi kloaborasi antara dokter perawat dan gizi. Sulit untuk
dimngerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyatta yang diharapkan
pasien

Alur pasien masuk

Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikanpada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning).
1. Bagian Subjektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata katanya sendiri (keluhan utama)
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala gejala (riwayat penyakit
saat ini)
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping(dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi)
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan keluarga
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen (A): menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
menilai perkembangan pasien.
Dengan format dokumentasiii yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar
SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan
SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan
dan gizi dalam rencana terapi/ teraupetik serta asuhan pasien
Pemeriksaan Penunjang.
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikanpada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning).
1. Bagian Subjektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata katanya sendiri (keluhan utama)
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala gejala (riwayat penyakit
saat ini)
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping(dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi)
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan keluarga
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen (A): menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
menilai perkembangan pasien.
Dengan format dokumentasiii yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar
SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan
SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan
dan gizi dalam rencana terapi/ teraupetik serta asuhan pasien
Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
TATALAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan:
a. Anamnesis
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwaya t penyakit dahulu
d. Riwayat alergi
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Riwayat pekerjaan
g. Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
a. Generalis
a.i. Kepala
a.ii. Mata
a.iii. THT/ Leher
a.iv. Mulut
a.v. Jantung & pembuluh darah
a.vi. Thoraks, paru-paru, payudara
a.vii. Abdomen
a.viii. Kulit dan sistem limfatik
a.ix. Tulang belakang dan anggota tubuh
a.x. Sistem saraf
a.xi. Genitalia, anus dan rektum
b. Lokalis
b.i. Inspeksi
b.ii. Palpasi
b.iii. Perkusi
b.iv. Auskultasi
c. Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri
2. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama:
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat alergi serta penyebab dan alergi
2. Kenyamanan Nyeri:
a. Digunakan skala 1-10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Lokasi
3. Aktivitas dan istirahat:
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering
jatuh
c. Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
4. Proteksi:
a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon
b. Resiko jatuh, tidak resiko jatuh, resiko rendah, resiko tinggi
5. Nutrisi:
a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b. Status gizi kurang, normal, overweight, obesitas
c. Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan, mual muntah, anoreksia,
disfagia, dll
6. Eliminasi:
a. BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colostomy, iliostomi
b. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7. Respon emosi: takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
8. Respon kognisi pasien/ keluarga: Menginginka informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya,dll
9. Sistem sosio-spritual:
a. Ketaatan menjalankan ibadah
b. Kondisi rumah
c. Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, dan obesitas. Untuk pasien anak>5 tahun
menggunakan grafik CDC dan <5thn dengan grafik Z-Score
a. Asesmen gizi pasien dewasa:
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku
(olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus, jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk menggunakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas.
a. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 derajat
terhadap siku, dengan lengan atas pararel di sisi tubuh.
Ukr jarak tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya
b. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,
ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita
pengukur tidak menempel terlalu ketat.
c. Langkah 3 : adanya efek pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan >5 hari, diberikan skor 2.
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2 dan 3
untuk menilai adanya resiko malnutrisi :
a. Skor 0 : resiko rendah
b. Skor 1: resiko sedang
c. Skor >=2: resiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini.
a. Resiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia >75 (tiap tahun).
b. Resiko sedang
Observasi :
- Catat asupan makanan selama 3 hari.
- Jika asupan adekuat, ulangi skrining :
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan).
- Jika tidak adekuat, rencanakan strategi
untuk perbaikan dan peningkatan asupan
nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c. Resiko tinggi
Tatalaksana:
- Rujuk ahli gizi
- Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi