FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA

Provinsi : Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : Maret/2016 `

Kumulatif Kasus Gizi Buruk

Kasis Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sampai Bulan Lalu

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Akhir Bulan ini

Dirawat Sampai
Yang Masih

Yang Masih
Perawatan

Perawatan
Meninggal

Meninggal
% Dirawat
Mendapat

Mendapat
Sampai Akhir

Sampai Akhir
Yang Masih

Yang Masih
Dirawat

Perawatan

Perawatan

Sembuh
No DESA/KELURAHAN POSYANDU

Meninggal

Meninggal
Jumlah

Jumlah
Mendapat
Mendapat

Bulan ini

Bulan ini
Sembuh

Dirawat

Dirawat
Membaik/
Jumlah

Jumlah

Membaik/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)=(4+14) (20)=(5+15) (21)=(20/19)x100 (22)=(6+11+16) (23)=(7+12+17) (24)=(13+18)

SAYANG ANAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0

TASKIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 LANTORA

SAYANG IBU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MELATI IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MELATI I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SULEWATANG

MELATI II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MELATI III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
 PERHITUNGAN CAKUPAN VITAMIN A
SETAHUN DI KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2016

Sasaran Bayi Balita

KELURAHAN Februari Agustus Februari Agustus Februari Agustus
Bayi Balita Bayi Balita Dpt Vit A % Dpt Vit A % Dpt Vit A % Dpt Vit A %

POLEWALI

WATTANG

LANTORA

SULEWATANG

JUMLAH

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
 Perhitungan Cakupan Ibu Hamil Mendapat 90 TTD di Kabupaten Polewali Mandar
Tahun 2016
Puskesmas

Jumlah Ibu Hamil Dapat TTD

Sasaran Bumil Tahun
2016 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk % n % nk %

JML

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
 PERHITUNGAN CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT 90 TTD
DI KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2016

JUMLAH IBU HAMIL DAPAT TTD

SASARAN BUMIL
DESA/KELURAHAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
TAHUN 2016

N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk %

JUMLAH

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
 PERHITUNGAN CAKUPAN IBU HAMIL MENDAPAT 90 TTD
DI KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2016

JUMLAH IBU HAMIL DAPAT TTD

SASARAN BUMIL
DESA/KELURAHAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
TAHUN 2016

N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk % N % Nk %

JUMLAH

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 6

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : Januari/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas :

BADUTA 0-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN BALITA 0-59 BULAN 29 HARI

Jumlah Baduta 0-23Bulan (s) Jumlah Baduta 24-59 Bulan (s) Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (s) Jumlah
Jumlah Jumlah
Yang
No DESA/KELURAHAN POSYANDU Yang Ditimbang Yang Ditimbang
Posyandu Posyandu Posyandu Ditimbang Bulan ini
Proyeksi Bulan ini (D) Proyeksi Bulan ini (D) Proyeksi
Melapor Melapor Melapor (D)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

DURIAN 26 27 53 24 22 46 21 26 47 50 52 102 12 16 28 30 37 67 76 79 155 36 38 74 51 63 114

LANGSAT 24 25 49 20 19 39 19 24 43 48 50 98 21 20 41 29 35 64 72 75 147 41 39 80 48 59 107

MATAHARI 18 19 37 13 14 27 10 13 23 37 38 75 6 10 16 15 21 36 55 57 112 19 24 43 25 34 59

1 POLEWALI UJUNG 29 30 59 17 12 29 23 28 51 54 56 110 33 34 67 34 39 73 83 86 169 50 46 96 57 101 158

TANRO 34 35 69 32 31 63 27 32 59 57 58 115 34 31 65 37 42 79 91 93 184 66 62 128 64 74 138

MUNAWARAH 23 24 47 20 12 32 17 20 37 46 48 94 27 18 45 28 34 62 69 72 141 47 30 77 45 54 99

GASPOL 22 23 45 9 12 21 15 18 33 44 46 90 28 21 49 25 33 58 66 69 135 37 33 70 40 51 91

JUMLAH 176 183 359 135 122 257 132 161 293 336 348 684 161 150 311 198 241 439 512 531 1043 296 272 568 330 436 766

UMI KARYA 12 14 26 11 13 24 6 13 19 32 38 70 8 3 11 17 25 42 44 52 96 19 16 35 23 38 61

TALA 34 35 69 33 31 64 27 32 59 54 56 110 20 17 37 35 41 76 88 91 179 53 48 101 62 73 135

2 WATTANG MASIGI I 27 28 55 26 25 51 21 24 45 52 53 105 22 28 50 28 32 60 79 81 160 48 53 101 49 56 105

MASIGI II 30 31 61 29 28 57 24 26 50 53 54 107 12 11 23 30 36 66 83 85 168 41 39 80 54 62 116

KUNCUP MEKAR 24 25 49 22 15 37 18 21 39 51 53 104 11 13 24 24 28 52 75 78 153 33 28 61 42 49 91

JUMLAH 127 133 260 121 112 233 96 116 212 242 254 496 73 72 145 134 162 296 369 387 756 194 184 378 230 278 508
LAMPIRAN 6

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : Januari/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas :

BADUTA 0-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN BALITA 0-59 BULAN 29 HARIi

Jumlah Baduta 0-23Bulan (s) Jumlah Baduta 24-59 Bulan (s) Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (s) Jumlah
Jumlah Jumlah
Yang
No DESA/KELURAHAN POSYANDU Yang Ditimbang Yang Ditimbang
Posyandu Posyandu Posyandu Ditimbang Bulan ini
Proyeksi Bulan ini (D) Proyeksi Bulan ini (D) Proyeksi
Melapor Melapor Melapor (D)

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

SAYANG ANAK 30 32 62 24 20 44 23 28 51 58 60 118 29 27 56 38 45 83 84 86 170 53 47 100 61 73 134

TASKIA 26 29 55 24 27 51 21 25 46 56 57 113 47 38 85 36 43 79 82 85 167 71 65 136 57 68 125

3 LANTORA
SAYANG IBU 32 34 66 21 13 34 26 30 56 60 64 124 14 16 30 40 49 89 86 94 180 35 29 64 66 79 145

HARAPAN 25 27 52 14 12 26 17 22 39 46 47 93 7 15 22 30 41 71 81 85 166 21 27 48 47 63 63

JUMLAH 113 122 235 83 72 155 87 105 192 220 228 448 97 96 193 144 178 322 333 350 683 180 168 348 231 283 467

MELATI IV 23 23 46 7 15 22 17 21 38 42 45 87 26 20 46 27 36 63 64 67 131 33 35 68 44 57 101

MELATI I 25 26 51 26 18 44 20 25 45 44 47 91 22 17 39 29 38 67 68 71 139 48 35 83 49 63 112

4 SULEWATANG
MELATI II 22 22 44 10 16 26 14 18 32 41 43 84 10 10 20 24 33 57 63 65 128 20 26 46 38 51 89

MELATI III 18 20 38 12 14 26 15 16 31 39 40 79 23 33 56 25 34 59 59 63 122 35 47 82 40 50 90

JUMLAH 88 91 179 55 63 118 66 80 146 166 175 341 81 80 161 105 141 246 254 266 520 136 143 279 171 221 392

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 3

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar/Polewali Bulan/Tahun : September/2016 `

Kumulatif Kasus Gizi Buruk

Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sampai Bulan Lalu

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Akhir Bulan ini

Dirawat Sampai
Yang Masih

Yang Masih
Perawatan

Perawatan
Meninggal

Meninggal
% Dirawat
Mendapat

Mendapat
Sampai Akhir

Sampai Akhir
Dirawat
No DESA/KELURAHAN POSYANDU

Jumlah

Jumlah
Yang Masih

Yang Masih
Perawatan

Perawatan

Sembuh
Meninggal

Meninggal
Mendapat

Mendapat
Bulan ini

Bulan ini
Sembuh

Dirawat

Dirawat
Membaik/
Jumlah

Jumlah

Membaik/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)=(4+14) (20)=(5+15) (21)=(20/19)x100 (22)=(6+11+16) (23)=(7+12+17) (24)=(13+18)

DURIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LANGSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MATAHARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 POLEWALI UJUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 100 0 0 1

TANRO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MUNAWARAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GASPOL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 100 0 0 1

UMI KARYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 WATTANG MASIGI I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MASIGI II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KUNCUP MEKAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAMPIRAN 3

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA

Provinsi : Sulawesi Barat Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali

Kabupaten/Kota : Polewali Mandar/Polewali Bulan/Tahun : September/2016

Kumulatif Kasus Gizi Buruk

No DESA/KELURAHAN Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sampai Bulan Lalu

% Dirawat
Mendapat

Mendapat
Meningga

Meningga
Membaik/

Membaik/
Perawata

Perawata
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Bulan ini
Sembuh

Sembuh
Dirawat

Dirawat
Sampai
Jumlah

Jumlah

Masih
Masih
Yang

Yang
POSYANDU

Akhir
Jumlah

Jumlah
Menda

Menda
Peraw

Peraw
Memb

Memb
Menin

Menin
Masih
Diraw
Masih

Diraw
Semb

Bulan

Bulan
Samp

Semb

Samp
Akhir

Akhir
Yang

Yang
n

n
atan

atan
ggal

ggal
l

l
pat

pat

uh
ini
uh

ini
at

at
ai

ai
aik/

aik/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)=(4+14) (20)=(5+15) (21)=(20/19)x100 (22)=(6+11+16) (23)=(7+12+17) (24)=(13+18)

SAYANG ANAK 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 1

TASKIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 LANTORA
SAYANG IBU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HARAPAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 1

MELATI IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MELATI I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SULEWATANG
MELATI II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MELATI III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKM MASSENGA 2 2 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 2 100 1 0 1

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 6

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan/Tahun : September/2016

BADUTA 0-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN BALITA 0-59 BULAN 29 HARI
Jumlah
Jumlah Baduta 0-23Bulan Jumlah Jumlah Baduta 24-59 Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari Jumlah
Yang
(s) (s) (s) Yang
DESA/KELURAHA Ditimbang
No POSYANDU Yang Ditimbang Posyandu Ditimbang
N Posyandu Posyandu
Proyeksi Proyeksi Proyeksi
Melapor Bulan ini (D) Melapor Bulan ini (D)
Melapor Bulan ini (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

1 POLEWALI 176 183 359 135 122 257 145 176 321 336 348 684 161 150 311 217 264 481 512 531 1043 296 272 568 362 440 802

2 WATTANG 127 133 260 121 112 233 102 125 227 242 254 496 73 72 145 153 188 341 369 387 756 194 184 378 255 313 568

3 LANTORA 113 122 235 83 72 155 99 121 220 220 228 448 97 96 193 132 199 331 333 350 683 180 168 348 231 320 551

4 SULEWATANG 88 91 179 55 63 118 83 89 172 166 175 341 81 80 161 117 142 259 254 266 520 136 143 279 200 231 431

JUMLAH 504 529 1033 394 369 763 429 511 940 964 1005 1969 412 398 810 619 793 1412 1468 1534 3002 806 767 1573 1048 1304 2352

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Melati I
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Dela Arnianti
2 Syakib Pravatar
3 Shabira Hidayatulah
4 Khumaira Rahman
5 Nur Aqilah
6 Nur Aisyah
7 Muh. Abizar Algifari
8 Adib Zainul Muttaqin
9 Nur Nafiah
10 Nurul Aqila
11 Muh. Fathur
12 Fitri Ramadhani. R
13 Rasyiqah
14 Abhid Nur Fajar. R
15 Nadhifa Zahrani
16 Alesha Nayara Bas
17 Alwi Syihab
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Durian
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Qisya
2 Jihan
3 Mila Tiara
4 Nadifa Saafia Azzahra
5 Muh. Fiqri
6 Ramli
7 Nur Afriansyah
8 Nur Syafirah
9 A. Muh. Firza
10 Muh. Irsyad
11 Humaira Ramadhani
12 Muh. Fitrah Ramadhani
13 Nur Annisa
14 Muh. Rakha
15 Muh. Nejad
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Melati II
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nurisyirah
2 Muh. Irham Alim
3 Muh. Rezky
4 Gevio
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Langsat
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

17.5
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Azzaahra
2 Nur Umairah
3 Annisa Rafiah. D
4 Amira Abdullah
5 Adrian Muh. Awan
6 Nurul Alisa. R
7 Nurul Kezia
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Melati III
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Cicci
2 Ahmad Dafa Wiratama
3 Naura
4 Rafdan Adiaz Purnama
5 Arsilah Putri
6 Najwa
7 Risma
8 Aisyah Ramadhani
9 Nadia Azka
10 Alisyah
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Gaspol
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Aisyah
2 Abiab
3 Sandi Aulia
4 Moch. Mirzah
5 Afifa
6 St. Maryam
7 M. Arun
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Melati IV
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 M. Rafli Maulana
2 Marselo
3 Reva Azzahra
4 Nur Airin
5 M. Jaksa Akbar
6 Nursafira
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Ujung
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nur Rahmadani
2 Nur Hidayah
3 M. Hasraf
4 M. Syahwan
5 Haural Reski
6 M. Nirwan
7 Nurwasira
8 Nugraha Syahrir
9 Shofia
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Umi Karya
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Ahmad Farul
2 Navisya Aprili
3 M. Rehan
4 Sayyid Aidin
5 Muh. Alif. R
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Tanro
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Naila Handayani. P
2 Syamsuri Mutiara
3 Azka Fariski
4 St. Rahma Nuriya
5 Hendri Saputra
6 Amira Ainun
7 Asira
8 Naira Al
9 Geoffrey Christovel
10 Muh. Ibrahim
11 Muh. Raditya. B
12 Nur Apriliyanti
13 Adiba Azzahra
14 Muh. Alif
15 Anindya. R
16 Alifa
17 Muh. Azka. R
18 Valen Yoda Pradita
19 Anasya Askadira
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Masigi I
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Keisha Shakila
2 Nuraini Marfiah
3 Fatiyah
4 Khadijah Az-Zahra
5 Aktufi
6 Putri Sahra
7 Delisha Almahya
8 Arukka Adzkiyah
9 Muh. Satawan Adam
10 Irfan Hakim
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Sayang Anak
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Abian Alif Alfatih
2 Afzah
3 Salsabila. R
4 Adiba Syakila
5 Bilqis
6 Mumtaz Ashiddiq
7 Nur Alisya Cahya
8 Aijas Abqari Agam
9 M. Abian Nandana
10 Muh. Nasrul
11 Muh. Nabil Alfayyad
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Taskia

Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Sidan
2 Aswin
3 Fikar
4 Nur Aisyah
5 Ahmad Abdullah
6 Dara
7 Aprilia
8 M. Syafil
9 Rendra
10 Kalfa
11 Rahima
12 M. Syafaat
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Sayang Ibu
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Sakila Azzahra
2 M. Arsil
3 Muh. Aksan
4 Muh. Akbar
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Harapan
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Cahaya Putri
2 Safira
3 Muh. Firmansyah
4 Nur Aqilla. R
5 Abizar Arfan
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Munawarah
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Aprilia Salsabila
2 Adelia
3 Ahmad Faris
4 M. Mirsa
5 M. Busman
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Matahari
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Adrian Benidict
2 A. Inayah
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Tala
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

NO
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Muh. Abdul Hazim
2 Maharani
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Kuncup Mekar
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

NO NAMA BAYI UMUR BAYI (BULAN)

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Ahmad Raflian
2 Najwa
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 9

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posyandu : Masigi II
Kabupaten/Kota : Polewali-Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

NO NAMA BAYI UMUR BAYI

0 1 2 3 4 5
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nurnia
2 Riski Hardani
Jumlah

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 10
REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posya : Melati I
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang
BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN
No. NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Dela Arnianti
2 Syakib Pravatar
3 Shabira Hidayatullah
4 Khumaira Rahman
5 Nur Aqilah
6 Nur Aisyah
7 Muh. Abizar Algifari
8 Adib Zainul Muttaqin
9 Nur Nafiah
10 Nurul Aqila
11 Muh. Fathur
12 Fitri Ramadhani. R
13 Rasyiqah
14 Abhid Nur Fajar. R
15 Nadhifa Zahrani
16 Alesha Nayara Bas
17 Alwi Syihab
JUMLAH 14 2 1

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posy : Durian
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun :
Desa/Kelurahan : Polewali

NO NAMA BAYI BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Qisya

2 Jihan
3 Mila Tiara

4 Nadifa Saafia Azzahra

5 Muh. Fiqri

6 Ramli

7 Nur Afriansyah

8 Nur Syafirah

9 A. Muh. Firza

10 Muh. Irsyad

11 Muh. Fitrah Ramadhani

12 Humaira Ramadhani

13 Nur Annisa

14 Muh. Rakha

15 Muh. Nejad

JUMLAH 13 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Melati II
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nurisyirah
2 Muh. Irham Alim
3 Muh. Rezky
4 Gevio
JUMLAH 3 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Langsat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun :
Desa/Kelurahan : Polewali

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Azzaahra
2 Nur Umairah
3 Annisa Rafiah. D
4 Amira Abdullah
5 Adrian Muh. Awan
6 Nurul Alisa. R
7 Nurul Kezia
JUMLAH 6 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Matahari
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Adrian Benidict
2 A. Inayah
JUMLAH 1 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Melati III
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun :
Desa/Kelurahan : Sulewatang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Cicci
2 Ahmad Dafa Wiratama
3 Naura
4 Rafdan Adiaz Purnama
5 Arsilah Putri
6 Najwa
7 Risma
8 Aisyah Ramadhani
9 Nadia Azka
10 Alisyah
JUMLAH 8 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Gaspol
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun :
Desa/Kelurahan : Polewali

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Aisyah
2 Abiab
3 Sandi Aulia
4 Moch. Mirzah
5 Afifa
6 St. Maryam
7 M. Arun
JUMLAH 5 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Melati IV
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Sulewatang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 M. Rafli Maulana
2 Marselo
3 Reva Azzahra
4 Nur Airin
5 M. Jaksa Akbar
6 Nursafira
JUMLAH 4 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Ujung
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nur Rahmadani
2 Nur Hidayah
3 M. Hasraf
4 M. Syahwan
5 Haural Reski
6 M. Nirwan
7 Nurwasira
8 Nugraha Syahrir
9 Shofia
JUMLAH 8 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posy : Umi Karya
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Ahmad Farul
2 Navisya Aprili
3 M. Rehan
4 Sayyid Aidin
5 Muh. Alif. R
JUMLAH 5
LAMPIRAN 10
REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Posya : Tanro
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

NO NAMA BAYI BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN KETERANGAN

x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Naila Handayani. P
2 Syamsuri Mutiara
3 Azka Fariski
4 St. Rahma Nuriya
5 Hendri Saputra
6 Amira Ainun
7 Asira
8 Naira Al
9 Geoffrey Christovel
10 Muh. Ibrahim
11 Muh. Raditya. B
12 Nur Apriliyanti
13 Adiba Azzahra
14 Muh. Alif
15 Anindya. R
16 Alifa
17 Muh. Azka. R
18 Valen Yoda Pradita
19 Anasya Askadira
JUMLAH 16 3
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Tala
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Muh. Abdul Hazim
2 Maharani
JUMLAH 1 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Masigi I
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Keisha Shakila
2 Nuraini Marfiah
3 Fatiyah
4 Khadijah Az-Zahra
5 Aktufi
6 Putri Sahra
7 Delisha Almahya
8 Arukka Adzkiyah
9 Muh. Satawan Adam
10 Irfan Hakim
JUMLAH 2 8
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Kuncup Mekar
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Ahmad Raflian
2 Najwa
JUMLAH 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Masigi II
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Wattang

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nurnia
2 Riski Hardani
JUMLAH 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Sayang Anak
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Abian Alif Alfatih
2 Afzah
3 Salsabila. R
4 Adiba Syakila
5 Bilqis
6 Mumtaz Ashiddiq
7 Nur Alisya Cahya
8 Aijas Abqari Agam
9 M. Abian Nandana
10 Muh. Nasrul
11 Muh. Nabil Alfayyad
JUMLAH 5 4 2
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Taskia
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Sidan
2 Aswin
3 Fikar
4 Nur Aisyah
5 Ahmad Abdullah
6 Dara
7 Aprilia
8 M. Syafil
9 Rendra
10 Kalfa
11 Rahima
12 M. Syafaat
JUMLAH 9 2 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Sayang Ibu
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Sakila Azzahra
2 M. Arsil
3 Muh. Aksan
4 Muh. Akbar
JUMLAH 1 2 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Harapan
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Lantora

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Cahaya Putri
2 Safira
3 Muh. Firmansyah
4 Nur Aqilla. R
5 Abizar Arfan
JUMLAH 3 1 1
LAMPIRAN 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Barat Nama Po : Munawarah
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Massenga Tahun : 2016
Desa/Kelurahan : Polewali

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN

NO NAMA BAYI KETERANGAN
x A x A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Aprilia Salsabila
2 Adelia
3 Ahmad Faris
4 M. Mirsa
5 M. Busman
JUMLAH 4 1
LAMPIRAN 11

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Bulan
: Agustus
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Tahun
: 2016
Puskesmas/Kecamatan : Massenga
Desa/Kelurahan :

NO DESA/KELURAHAN POSYANDU BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN KETERANGAN

x A x A

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Durian 13 1 0 0 0 0

Langsat 5 1 0 1 0 0

Matahari 1 1 0 0 0 0

1 Polewali Ujung 8 0 0 1 0 0

Tanro 15 4 0 0 0 0

Munawarah 4 1 0 0 0 0

Gaspol 5 2 0 0 0 0

JUMLAH 51 10 0 2 0 0 84.12%

Umi Karya 5 0 0 0 0 0

Tala 1 1 0 0 0 0

2 Wattang Masigi I 2 8 0 0 0 0

Masigi II 2 0 0 0 0 0

Kuncup Mekar 2 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 9 0 0 0 0 57.14%
 Sayang Anak 5 4 0 0 2 0

Taskia 10 2 0 0 0 0
3 Lantora
Sayang Ibu 1 2 0 0 1 0

Harapan 3 1 0 1 0 0

JUMLAH 19 9 0 1 3 0 62.50%

Melati I 14 2 0 1 0 0

Melati II 3 1 0 0 0 0
4 Sulewatang
Melati III 8 2 0 0 0 0

Melati IV 4 2 0 0 0 0

JUMLAH 29 7 0 1 0 0 78.94%

PKM MASSENGA 111 35 0 4 3 0 76%

LAMPIRAN 14

FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

DI WILAYAH KERJA POLEWALI MANDAR
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga
Desa/Kelurahan : Polewali Mandar

KONSUMSI GARAM BERIODIUM*)

%
NO DESA/KELURAHAN JUMLAH RUMAH TANGGA
JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA
DENGAN GARAM
TANGGA DIPERIKSA DNGAN
BERIODIUM
GARAM BERIODIUM
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Polewali 26 26 100%
2 Wattang 26 25 96,1%
3 Lantora 26 24 92,3%
4 Sulewattang 26 26 100%

JUMLAH 104 101 97.11

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip : 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 16

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat :Bulan
Agustus
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar :Tahun
2016
Puskesmas/Kecamatan : Massenga
Desa/Kelurahan :

JUMLAH
BAYI 12-59 % ANAK 12-59
BAYI 6-11 BULAN BAYI 6-59 BULAN
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU ANAK 12-59 BULAN DAPAT BULAN DAPAT KETERANGAN
BAYI 6-11 BULAN DAPAT KAPSUL ANAK 6-59 BULAN DAPAT KAPSUL
BULAN KAPSUL VITAMIN KAPSUL VITAMIN A
VITAMIN A VTITAMIN A
A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(4+6) (9)=(5+7) (10)=(9/8)x100 (11)
DURIAN 15 14 125 109 140 123 13
LANGSAT 15 12 117 101 132 113 12
MATAHARI 11 11 100 95 111 106 10
1 POLEWALI UJUNG 17 15 135 111 152 126 14
TANDRO 19 17 150 117 169 134 15
MUNAWARAH 14 12 115 100 129 112 11
GASPOL 12 11 113 99 125 110 10
JUMLAH 103 92 855 732 958 824 85
UMI KARYA 13 12 101 86 114 98 15
TALA' 17 16 145 127 162 143 19
2 WATTANG MASIGI' l 15 14 128 110 143 124 17
MASIGI' ll 16 14 136 116 152 130 18
KUNCUP MEKAR 14 12 110 92 124 104 16
JUMLAH 75 68 620 531 695 599 85
SAYANG ANAK 18 15 140 131 158 146 21
TASKIYAH 16 15 137 110 153 125 20
3 LANTORA
SAYANG IBU 19 17 153 137 172 154 23
HARAPAN 14 13 130 102 144 115 19
JUMLAH 67 60 560 480 627 540 83
MELATI IV 13 11 110 94 123 105 22
MELATI I 15 13 114 97 129 110 23

4 SULEWATANG MELATI III 12 11 102 90 114 101 20

MELATI III 11 10 100 83 111 93 19
JUMLAH 51 45 426 364 477 409 84

PKM MASSENGA 296 265 2461 2107 2757 2372 86

LAMPIRAN 19

FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DAR

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Bulan : September
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Tahun : 2016
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Desa/Kelurahan :

KUMULATIF
JUMLAH SASARAN IBU HAMIL DAPAT
NO DESA/KELURAHAN TTD SAMPAI BULAN LALU
IBU HAMIL
JUMLAH %

(1) (2) (4) (5) (6)=(5/4)x100

1 POLEWALI 207 79 38,16

2 WATTANG 150 80 53,33

3 LANTORA 136 55 40,44

4 SULEWATANG 103 46 44,66

 JUMLAH 596 260 43,62

Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga

Hj. Yusnani, S.ST

Nip. 19691001 198903 2 008
NDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
RJA PUSKESMAS MASSENGA

KUMULATIF
IBU HAMIL DAPAT TDD BULAN INI IBU HAMIL DAPAT TTD
SAMPAI BULAN INI
JUMLAH % JUMLAH %

(7) (8)=(7/4)x100 (9) (10)=(9/4)x100

9 4,34 88 42,5

9 6.00 89 59,33

8 5,88 63 46,32

9 8,73 55 53,39
35 5,87 295 49,5

Polewali,
Pelaksana Gizi

Nurnaningsih, A.Md
Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 22

FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGY KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat :Bulan
September
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar : 2016
Tahun
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali

Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK
Jumlah Bumil KEK
Sampai dapat Makanan Jumlah Bumil KEK Sampai dapat Makanan
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU dapat Makanan
Tambahan Sampai Bulan ini Tambahan
Tambahan Bulan ini
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan ini Sampai Bulan ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 POLEWALI 22 20 2 6 24 26

2 WATTANG 5 5 1 1 6 6

3 LANTORA 8 11 0 3 8 14

4 SULEWATANG 10 12 0 1 10 13

JUMLAH 45 48 3 11 48 59

Mengetahui, Polewali,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 25

FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Bu : September 2016
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Ta : 2016
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali

Kumulatif Balita Kurus Jumlah Kumulatif Balita Kurus

Jumlah Balita Kurus
Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan Balita Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
NO DESA.KELURAHAN Posyandu dapat Makanan
Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Kurus Sampai Bulan ini Tambahan Sampai
Tambahan Bulan ini
Bulan Lalu Bulan ini Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

DURIAN 1 0 0 0 1 0

LANGSAT 0 0 0 0 0 0

MATAHARI 0 0 0 0 0 0

1 POLEWALI UJUNG 0 0 0 0 0 0

TANRO 1 1 0 1 1 2

MUNAWARAH 0 0 1 1 1 1

GASPOL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 1 1 2 3 3

UMI KARYA 0 0 0 0 0 0

TALA 1 2 0 0 1 1

2 WATTANG MASIGI I 0 0 0 0 0 0

MASIGI II 0 0 1 1 1 1

KUNCUP MEKAR 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 2 1 1 2 2
LAMPIRAN 25

FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat Bu: September
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar Ta: 2016
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali

Kumulatif Balita Kurus Jumlah Kumulatif Balita Kurus

Jumlah Balita Kurus
Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan Balita Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
NO DESA.KELURAHAN Posyandu dapat Makanan
Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Kurus Sampai Bulan ini Tambahan Sampai
Tambahan Bulan ini
Bulan Lalu Bulan ini Bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SAYANG ANAK 1 2 0 0 1 2

TASKIA 0 0 0 0 0 0
3 LANTORA
SAYANG IBU 0 0 0 0 0 0

HARAPAN 0 0 1 1 1 1

JUMLAH 1 2 1 1 2 3

MELATI IV 0 0 1 0 1 0

MELATI I 0 0 0 0 0 0
4 SULEWATANG
MELATI II 0 0 0 0 0 0

MELATI III 0 0 0 0 1 0

JUMLAH 0 0 1 0 2 0

JUMLAH KESELURUHAN 4 5 4 4 9 8

Polewali,
Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 28

FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Bulan : September
Kabupaten/Kota : Tahun : 2016
Puskesmas/Kecamatan :

Kumulatif Remaja Puteri dapat Remaja Puteri dapat Kumulatif Remaja Puteri dapat
Jumlah Sasaran TTD Sampai Bulan Lalu TTD Bulan ini TTD Sampai Bulan ini
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU
Remaja Puteri
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)=(5+7) (10)=(8/3)x100

10

JUMLAH
LAMPIRAN 29

FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Bulan : September
Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Nifas

Kumulatif Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu dapat Vitamin A
Kumulatif Ibu Nifas dapat Vitamin A
NO DESA/KELURAHAN dapat Vitamin A Nifas Sampai
Sampai Bulan Lalu Sampai
Bulan ini Bulan ini Bulan ini Sampai Bulan
Bulan Lalu
ini
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 POLEWALI 119 119 9 9 128 128

2 WATTANG 64 64 9 9 73 73

3 LANTORA 91 91 13 13 104 104

4 SULEWATANG 64 64 8 8 72 72

JUMLAH 338 338 39 39 377 377

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 29

FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Januari
Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Nifas

Kumulatif Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A
Kumulatif Ibu Nifas dapat Vitamin A Kumulatif Ibu Nifas
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU Bulan dapat Vitamin A
Sampai Bulan Lalu Sampai Sampai Bulan ini
ini Bulan ini Sampai Bulan
Bulan Lalu
ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

DURIAN 0 0 2 2 2 2

LANSAT 0 0 2 2 2 2

MATAHARI 0 0 1 1 1 1

POLEWALI UJUNG 0 0 2 2 2 2
1
TANRO 0 0 2 2 2 2

MUNAWARAH 0 0 1 1 1 1

GASPOL 0 0 1 1 1 1

JUMLAH 0 0 11 11 11 11

UMI KARYAN 0 0 1 1 1 1

TALA' 0 0 2 2 2 2

WATTANG MASIGI I 0 0 2 2 2 2
2
MASIGI II 0 0 1 1 1 1

KUNCUP MEKAR 0 0 2 2 2 2

JUMLAH 0 0 8 8 8 8

SAYANG ANAK 0 0 3 3 3 3

TASKIYAH 0 0 3 3 3 3
LANTORA
3 SAYANG IBU 0 0 4 4 4 4

HARAPAN 0 0 3 3 3 3

JUMLAH 0 0 13 13 13 13

MELATI IV 0 0 2 2 2 2

MELATI I 0 0 2 2 2 2
SULEWATANG
MELATI II 0 0 1 1 1 1

MELATI III 0 0 2 2 2 2

JUMLAH 0 0 7 7 7 7
4

JUMLAH KESELURUHAN 0 0 78 78 78 78
LAMPIRAN 30

FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Bulan : September
Tahun : 2016

Kumulatif
Kumulatif Bayi Jumlah Bayi Kumulatif Kumulatif Bayi
Jumlah Bayi
Baru Lahir dapat Baru Lahir Bayi Baru Lahir dapat
NO DESA/KELURAHAN Bayi Baru Lahir
IMD Sampai Bulan dapat IMD Baru Lahir IMD
Baru Lahir Sampai Bulan ini
Lalu Bulan ini Sampai Bulan ini Sampai Bulan ini
Bulan Lalu
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 POLEWALI 113 61 9 3 122 64

2 WATTANG 63 33 9 3 72 36

3 LANTORA 93 53 14 5 107 58

4 SULEWATANG 62 42 8 1 70 43

JUMLAH 331 189 40 12 371 201

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 31

FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Bulan : September
Tahun : 2016

Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi BBLR
Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi BBLR Kumulatif Bayi Baru
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU Lahir Sampai Bulan Bulan Sampai
Sampai Bulan Lalu Bulan ini Lahir Sampai Bulan ini
Lalu ini Bulan ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 POLEWALI 111 12 9 1 120 13

2 WATTANG 61 3 9 1 70 4

3 LANTORA 90 12 14 1 104 13

4 SULEWATANG 60 0 8 0 68 0

JUMLAH KESELURUHAN 322 27 40 3 362 30

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 32

FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT - TURUT (2T) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga
Bulan/Tahun : September/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas Massenga : 20
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas Massenga : 20
Jumlah
JUMLAH BALITA
(S) Jumlah Balita
Balita
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita yang Jumlah Balita
ditimbang
Yang ditimbang ditimbang ditimbang yang baru
Jumlah Balita Yang Tidak Jumlah Balita
Mempunyai Yang Naik Yang Tidak Bulan ini tapi Pertama kali
NO DESA/KELURAHAN Ditimbang Naik Berat Bawah Garis
DARI POSYANDU Buku KIA/KMS Berat Naik Berat tidak datang datang ke
PROYEKSI (D) Badannya Dua Merah (BGM)
MELAPOR Badannya Badannya Bulan Lalu Posyandu
Kali
(K) (N) (T) (B)
Berturut -
(O)
turut
(2T)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

DURIAN 134 134 87 13 28 6 2 0

LANGSAT 123 123 79 12 26 6 0 0

MATAHARI 56 56 36 5 11 4 0 0

1 POLEWALI UJUNG 136 136 88 14 27 7 2 0

TANRO 152 152 98 16 30 8 0 0

MUNAWARAH 104 104 67 10 22 5 1 0

GASPOL 97 97 64 9 19 5 1 0

JUMLAH 802 802 519 79 163 41 6 0

2 WATTANG UMI KARYA 74 74 48 8 15 3 0 0

TALA' 143 143 93 14 29 7 2 0

MASIGI I 124 124 81 12 25 6 1 0

MASIGI II 119 119 77 12 24 6 1 1

KUNCUP MEKAR 108 108 70 11 22 5 0 0

JUMLAH 568 568 369 57 115 27 4 1

LAMPIRAN 32

FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT - TURUT (2T) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga
Bulan/Tahun : September/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas Massenga : 20
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas Massenga : 20
Jumlah
JUMLAH BALITA
(S) Jumlah Balita
Balita
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita yang Jumlah Balita
ditimbang
Yang ditimbang ditimbang ditimbang yang baru
Jumlah Balita Yang Tidak Jumlah Balita
Mempunyai Yang Naik Yang Tidak Bulan ini tapi Pertama kali
NO DESA/KELURAHAN Ditimbang Naik Berat Bawah Garis
DARI POSYANDU Buku KIA/KMS Berat Naik Berat tidak datang datang ke
PROYEKSI (D) Badannya Dua Merah (BGM)
MELAPOR Badannya Badannya Bulan Lalu Posyandu
Kali
(K) (N) (T) (B)
Berturut -
(O)
turut
(2T)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

SAYANG ANAK 148 148 96 14 30 8 1 0

TASKIA 140 140 91 14 28 7 0 0

3 LANTORA
SAYANG IBU 154 154 100 15 32 7 2 0

HARAPAN 109 109 71 11 22 5 1 0

JUMLAH 551 551 358 54 112 27 4 0

MELATI IV 107 107 70 11 21 5 1 1

METALI I 118 118 76 12 24 6 2 0

4 SULEWATANG
MELATI II 104 104 67 11 21 5 0 0

MELATI III 102 102 65 10 22 5 2 0

JUMLAH 431 431 278 44 88 21 5 1

PKM MASSENGA 982 2352 1524 234 478 116 19 2

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 33

FORMULIR IBU IBU HAMIL ANEMIA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Puskesmas/Kecamatan : Massenga/Polewali
Bulan : September
Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil

Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
NO DESA/KELURAHAN Anemia Sampai Anemia Bulan
Sampai Bulan Lalu Bulan ini Sampai Bulan ini Anemia Sampai Bulan ini
Bulan Lalu ini

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 POLEWALI 112 38 20 3 132 41

2 WATTANG 82 11 7 1 89 12

3 LANTORA 89 22 19 2 108 24

4 SULEWATANG 63 17 7 1 70 18

JUMLAH 346 88 53 7 399 95

Mengetahui, Polewali,
Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Yusnani, S.ST Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19691001 198903 2 008 Nip. 19770428 200604 2 024
LAMPIRAN 6

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : Januari/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas :

BADUTA 0-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN BALITA 0-59 BULAN 29 HARI

Jumlah Baduta 0-23Bulan (s) Jumlah Jumlah Baduta 24-59 Bulan (s) Jumlah Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (s) Jumlah
Yang Yang Yang
No DESA/KELURAHAN POSYANDU
Posyandu Ditimbang Bulan Ditimbang Bulan Posyandu Ditimbang Bulan ini
Proyeksi ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor ini (D) Proyeksi (D)
Melapor Melapor

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

DURIAN 26 27 53 24 22 46 21 26 47 50 52 47 12 16 28 30 37 67 76 79 158 36 38 74 51 63 114

LANGSAT 24 25 49 20 19 39 19 24 43 45 50 98 21 20 41 29 35 64 72 75 147 41 39 80 48 59 107

MATAHARI 18 19 37 13 14 27 10 13 23 37 38 75 6 10 16 15 21 36 55 57 23 19 24 43 25 34 59

1 POLEWALI UJUNG 29 30 59 17 12 29 23 28 51 54 56 110 33 34 67 34 39 73 83 86 51 50 46 96 57 101 158

TANRO 34 35 69 32 31 63 27 32 59 57 58 115 34 31 65 37 42 79 91 93 184 66 62 128 64 74 138

MUNAWARAH 23 24 47 20 12 32 17 20 37 46 48 94 27 18 45 28 34 62 69 72 141 47 30 77 45 54 99

GASPOL 22 23 45 9 12 21 15 18 33 44 46 90 28 21 49 25 33 58 66 69 142 37 33 70 40 51 91

UMI KARYA 12 14 26 11 13 24 6 13 19 32 38 70 8 3 11 17 25 42 44 52 96 19 16 35 23 38 61

TALA 34 35 69 33 31 64 27 32 59 54 56 110 20 17 37 35 41 76 88 91 179 53 48 101 62 73 135

2 WATTANG MASIGI I 27 28 55 26 25 51 21 24 45 52 53 105 22 28 50 28 32 60 79 81 160 48 53 101 49 56 105

MASIGI II 30 31 61 29 28 57 24 26 50 53 54 107 12 11 23 30 36 66 83 85 168 41 39 80 54 62 116

KUNCUP MEKAR 24 25 49 22 15 37 18 21 39 51 53 104 11 13 23 24 28 52 75 78 138 33 28 61 42 49 91

### ### ### 234 490 575 602 1125 234 222 455 881 918 1587 490 456 946 560 714 1274
LAMPIRAN 6

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MASSENGA
Provinsi : Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : Januari/2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas :

BADUTA 0-23 BULAN BALITA 24-59 BULAN BALITA 0-59 BULAN 29 HARI
Jumlah Baduta 0-23Bulan (s) Jumlah Jumlah Baduta 24-59 Bulan (s) Jumlah Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (s) Jumlah
Yang Yang Yang
No DESA/KELURAHAN POSYANDU Posyandu
Proyeksi Posyandu Melapor Ditimbang Bulan Proyeksi Posyandu Melapor Ditimbang Bulan Proyeksi Ditimbang Bulan ini
ini (D) ini (D) Melapor (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

SAYANG ANAK 30 32 62 24 20 44 23 28 51 58 60 118 29 27 56 38 45 83 84 86 170 53 47 100 61 73 134

TASKIA 26 29 55 24 57 51 21 25 46 56 57 113 47 38 85 36 43 79 82 85 170 71 65 136 57 68 125

3 LANTORA

SAYANG IBU 32 34 66 21 13 34 26 30 56 60 64 124 14 16 30 40 49 89 86 94 179 35 29 64 66 79 145

HARAPAN 25 27 52 14 12 26 17 22 39 46 47 93 7 15 22 30 41 71 81 85 164 21 27 48 47 63 110

MELATI IV 23 23 46 7 15 22 17 21 38 42 45 87 26 20 46 27 36 63 64 67 131 33 35 68 44 57 101

MELATI I 25 26 51 26 18 44 20 25 45 44 47 91 22 17 39 29 38 67 68 71 139 48 35 83 49 63 112

4 SULEWATANG

MELATI II 22 22 44 10 16 26 14 18 32 41 43 84 10 10 20 24 33 57 63 65 128 20 26 46 38 51 89

MELATI III 18 20 38 12 14 26 15 16 31 39 40 79 23 33 56 25 34 59 59 63 122 35 47 82 40 50 90

JUMLAH 504 529 1033 390 399 763 381 462 843 961 1005 1969 412 398 809 581 722 1303 1468 1534 2997 806 767 1573 962 1218 2180

Polewali,
Mengetahui,
PLTS Ka. UPTD Puskesmas Massenga Pelaksana Gizi

Hj. Nurwena Nurnaningsih, A.Md

Nip. 19631231 198603 2 250 Nip. 19770428 200604 2 024