FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : Widianto

Nama KK : Widianto
Alamat : Asmil Kipan C Yonif 643
Kelurahan : Pajintan
Kecamatan : Singkawang Timur

Pemeriksaan Penderita Panas Lainnya/Tersangka DBD*

No. Nama KK Bintik Perdarahan/ Uji
Nama Penderita Umur
Tanda Perdarahan Lain Torniquet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu

Kesimpulan :
- Perlu Pengasapan (Fogging)
Ya** Tidak
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada kasus panas tanpa sebab
(>3 orang) dan ada jentik serta (HI >5%)

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas Lainnya/Tersangka DBD*

No. Nama KK Bintik Perdarahan/ Uji
Nama Penderita Umur
Tanda Perdarahan Lain Torniquet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 23
24
25
*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu lalu

Kesimpulan :
- Perlu Pengasapan (Fogging)
Ya** Tidak

**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada kasus panas tanpa sebab
(>3 orang) dan ada jentik serta (HI >5%)
IOLOGI (PE)

Tersangka DBD*
Pemeriksaan
Kesimpulan Jentik (+/-)
Pend. Panas Tersangka

Singkawang,
Petugas Pelaksana
 ROSNELI
NIP. 19840916 200903 2 007

IOLOGI (PE)

Tersangka DBD*
Pemeriksaan
Kesimpulan
Jentik (+/-)
Pend. Panas Tersangka
Singkawang,
Petugas Pelaksana

ROSNELI
NIP. 19840916 200903 2 007