DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................. 2
TINJAUAN PUSTAKA................................................................................3
1. Definisi........................................................................................... 3
2. Indikasi.......................................................................................... 3
3..................................................................... Kontraindikasi
4
4. Perawatan pre prosedural..................................................................5
5. Teknik............................................................................................ 5
6. Premedikasi..................................................................................... 8
7. Waktu pemulihan.............................................................................9
8. Pengkajian pasca prosedur.................................................................9
9. Komplikasi.................................................................................... 11
10. Prognosis...................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 13
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan teknik yang

menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk
memintas (melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasokan darah
ke jantung. Operasi ini membantu memulihkan aliran darah yang normal
ke otot jantung yang tersumbat.

Pada operasi bypass, pembuluh cangkok baru, yaitu arteri atau

vena sehat diambil lewat pembedahan dan dijahitkan ke sekeliling bagian
yang tersumbat. Pembuluh cangkok ini memasok darah beroksigen ke
bagian jantung yang membutuhkannya, sehingga mem-bypass arteri
yang tersumbat dan memulihkan aliran darah ke otot jantung.

2. Indikasi

Indikasi kelas 1 untuk CABG dari American College of

Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA), sebagai
berikut :

Kelas I - Kondisi dimana terdapat bukti dan / atau kesepakatan umum

bahwa prosedur atau pengobatan yang diberikan berguna dan efektif
Kelas II - Kondisi dimana terdapat bukti yang bertentangan dan / atau
perbedaan pendapat tentang kegunaan atau khasiat dari prosedur atau
pengobatan
Kelas IIa - Bukti atau pendapat mendukung kegunaan atau khasiat
prosedur atau pengobatan
Kelas IIb - Kegunaan atau kemanjuran kurang diterima oleh bukti atau
pendapat

2
 Kelas III - Kondisi dimana terdapat bukti dan / atau kesepakatan umum
bahwa prosedur / pengobatan tidak berguna atau efektif, dan dalam
beberapa kasus dapat membahayakan

Indikasi Asimptomatik/ Angina stabil Angina Fungsi Ventrikel

Angina Ringan tidak kiri yang buruk
stabil /
NSTEMI
Stenosis kiri Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1
utama >50%
Stenosis LAD Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1
proksimal dan
proksimal
sirkumflex
>70%
3 pembuluh Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1, dengan
darah stenosis LAD
proksimal
2 pembuluh Kelas I jika terdapat area Kelas IIb
darah ` luas miokardium yang
berfungsi baik dalam
resiko tinggi

Kelas IIa jika terdapat

area sedang miokardium
yang berfungsi baik dan
iskemik
dengan >70% Kelas IIa Kelas I dengan fraksi Kelas IIa Kelas 1
proksimal ejeksi <50% atau iskemia
stenosis LAD pada test tidak invasive
Keterlibatan kelas IIb
proksimal LAD
1 pembuluh Kelas I jika terdapat area Kelas IIb
darah luas miokardium yang
berfungsi baik dalam
resiko tinggi

Kelas IIa jika terdapat

area sedang miokardium
yang berfungsi baik dan
iskemik
dengan >70% Kelas IIa Kelas IIa Kelas IIa
proksimal
stenosis LAD

3
Indikasi lain untuk CABG :
- Disabling angina (Kelas 1)
- Iskemia berlanjut pada non-ST elevasi infark miokard yang tidak
merespon terhadap terapi medik (Kelas 1)
- Fungsi ventrikel kiri yang buruk tetapi dengan miokardium yang viable,
tidak berfungsi diatas defek anatomis dan dapat direvaskularisasi.

3. Kontraindikasi

CABG memiliki resiko morbiditas dan mortalitas sehingga tidak

direkomendasikan pada pasein asimptomatik dengan resiko infark
miokard atau kematian yang rendah. CABG dilakukan pada pasien usia
lanjut sebagai perbaikan simptomatik. Walaupun usia tidak
dikontraindikasi, CABG tidak sering dilakukan pada usia ini karena usia
lanjut memiliki ekspektasi usia yang lebih pendek, selain itu kelompok
usia ini memiliki resiko komplikasi perioperatif yang lebih tinggi.

4. Perawatan pre prosedural

Sebelum CABG, riwayat medis pasien harus dievaluasi dengan

baik, terdapat beberapa faktor resiko yang meningkatkan resiko
komplikasi post-operatif, antara lain infark miokard, riwayat operasi
kardiak atau radiasi, kondisi predisposisi pada pendarahan, disfungsi
renal, penyakit serebrovaskular, gangguan elektrolit yang memiliki
predisposisi pada disartimia, infeksi seperti infeksi saluran kemih, abses
dental, gangguan fungsi respirasi, seperti infeksi atau penyakit paru
obstruktif kronik. Oleh karena itu dilakukan investigasi pre-operasi rutin,
meliputi : darah lengkap, fungsi koagulasi, fungsi ginjal, hepar, elektrolit,
elektrokardiogram, x-ray thoraks, penyaringan MRSA, ekokardiogram,
dan angiografi koroner untuk menilai luas dan lokasi penyakit koroner.

4
5. Teknik

Tempat-tempat yang bisa dilakukan harvest adalah:

Saphenous vein
Radial artery
Left internal thoracic (mammary) artery (LITA)
Right internal thoracic (mammary) artery (RITA)
Right gastroepiploic artery
Inferior epigastric artery
Splenic artery

Gambar 1. Gambaran hasil CABG.

Great Saphenous vein: terletak di 2 cm anterior dari maleolus

medial, traverse tibia, dan posterior ke atas dari batas tibia sebelum vena
femoral. Struktur terdekatnya adalah saraf saphenous, saraf femoral
cutaneous, dan cabang saphenous dari arteri genikular. Small saphenous
vein terletak di 1 cm posterior dari maleolus lateral, dari tengah ke betis
posterior, dan mengalir ke vena poplitea. Vena-vena ini dapat diperoleh
baik melalui teknik harvest terbuka, baik dari pergelangan kaki atau
pangkal paha dan menggunakan stripper vena, atau dengan teknik
endoskopi.

5
Gambar 2. Teknik harvest vena saphenous terbuka.

Kaki dan paha harus dicukur, disiapkan, dan di draping di ruang

operasi. Setelah dokter anestesi siap untuk memulai dan ahli bedah telah
mengkonfirmasi panjang (25 cm) dari vena diperlukan, harvest vena dapat
dimulai.

Pada operasi ini, jantung dihentikan sehingga tindakan pemasangan

graft dapat dilakukan. Fungsi jantung ini digantikan oleh mesin
jantung-paru (heart-lung machine). Dokter Spesialis Bedah Jantung
akan memastikan kembali hasil kateterisasi yang menunjukkan
penyempitan. Setelah itu pembuluh darah baru yang diambil dari kaki,
tangan atau pembuluh yang memperdarahi mamari tadi dipasang melewati
tempat penyempitan. Sebelum menutup kembali rongga dada lapis demi
lapis, dilakukan pengujian terhadap graft yang dipasang, untuk melihat
jika terdapat kebocoran atau pendarahan pada pangkal dan ujung.

Insisi yang biasa dilakukan pada CABG adalah sternotomi garis

tengah. Langkah pertama yang dilakukan pada bypass kardiopulmonal
adalah kanulasi aorta dan atrium kanan. Untuk memasukkan kanul aorta,
diberikan heparin unfractioned, dan tekanan darah sistol diturunkan

6
hingga kurang dari 100 mmHg. Kemudian, dilakukan sutur 2 purse-string
pada aorta aorta adventitia. Aortotomi dilakukan menggunakan scalpel,
kanul diletakkan, kemudian sutur purse-string diperketat di sekitarnya.

Gambar 3. Sternotomi median.

7
Gambar 4. Mesin jantung-paru.

Kanula aorta kemudian diamankan ke torniket karet dengan ikatan

sutra berat. Kemudian, kanul dipasangkan dan dihubungkan ke tabung
pompa arteri, di mana posisinya di aorta dapat dikonfirmasi dengan
melihat pola isi tabung. Kanul vena dimasukkan ke dalam atrium kanan
dengan cara yang sama, dengan ujung kanul diposisikan di vena cava
inferior. Antikoagulasi adekuat dikonfirmasi dengan menilai waktu
pembekuan; setelah proses ini dilakukan, bypass kardiopulmonal dapat
dimulai.

Kardioplegia retrograde dapat diberikan melalui sinus koroner,

terutama pada pasien yang telah menjalani CABGs berulang dan tidak
memiliki cangkok paten untuk perfusi adekuat dengan kardioplegia
antegrade.

Setelah inisiasi bypass kardiopulmonal, target bypass koroner

distal diidentifikasi. Anastomosis pada arteri koroner kanan dan cabang-

8
cabang marginal dari sirkumfleks diselesaikan terlebih dahulu.
Sirkumfleks diakses dengan melakukan retraksi jantung lateral, sedangkan
arteri posterior desendens dan sirkulasi posterolateral diakses dengan
retraksi jantung ke arah sefalik.

Untuk menyelesaikan bypass, sebuah insisi dibuat di arteri koroner

distal, dan saluran ostium dijahit di sekitar lingkar penuh anastomosis.
Saluran tersebut kemudian diinfus dengan larutan kardioplegia dingin, dan
ujungnya diikat dengan sutur polypropylene.

Gambar 5. Teknis anastomosis distal.

Setelah semua anastomosis distal selesai dilakukan, penghangatan

jantung dimulai, dan klem aorta dilepas. Dibuat lubang pada aorta
asendens, diamankan dengan klem, dan ujung proksimal anastomosis
dijahit ke aorta. Sebelum klem dilepas, udara dievakuasi dari cangkokan
dan aorta asendens. Bypass kemudian dihentikan.

9
Gambar 6. Teknis anastomosis proksimal.

Ketika ritme normal kembali, pasien kembali menggunakan

ventilasi mekanik dan kelainan elektrolit (umumnya hipomagnesemia dan
hipokalemia) dikoreksi. Ketika bypass kardiopulmonal telah berhasil
dihentikan, protamin diberikan untuk membalikkan kerja heparin.

Operasi bypass tanpa mesin jantung-paru-jantung (Off-Pump

Coronary Artery Bypass Grafting) juga telah digunakan sebagai alternatif
on-pump. Operasi dilakukan dalam keadaan jantung masih berdenyut. Ahli
bedah menggunakan alat penstabil jantung agar bisa bekerja menjahit
pembuluh darah graft tanpa terganggu detak jantung. Kunci untuk off-
ump CABG adalah pengendalian tekanan darah, denyut jantung, dan
normothermia (dengan menggunakan selimut hangat). Preload harus
dioptimalkan selama manipulasi jantung untuk meminimalisir
ketidakstabilan hemodinamik. Sejumlah teknik dapat dilakukan untuk
mencegah hipotensi, misalnya infus cairan intravena profilaktik, posisi
Trendelenburg dan reverse Trendelenburg, dan infus alpha-agonist dosis
rendah. Teknik operasi ini menurunkan komplikasi yang terjadi akibat
mesin jantung paru, terutama pada mereka dengan riwayat stroke

10
 sebelumnya atau yang berusia lebih dari 70 tahun dan punya riwayat
diabetes, penyakit paru, atau gangguan ginjal. Keuntungan lain yang
diharapkan adalah menurunnya resiko perdarahan, infeksi, stroke, dan
gangguan ginjal. Namun, tidak semua ahli bedah menyukai operasi ini
karena jantung yang berdenyut membuat operator kurang leluasa dalam
bertindak.

Teknik bypass yang lainnya adalah Minimally Invasive Direct

Coronary Artery Bypass Grafting. Pada operasi ini, hanya dilakukan
beberapa sayatan kecil di sisi kiri dada di antara tulang iga. Operasi ini
biasanya dilakukan hanya untuk tindakan bypass satu pembuluh darah
yang terletak di depan. Prodesur ini relatif baru dan lebih jarang dilakukan.

6. Premedikasi

Tujuan premedikasi adalah untuk meminimalisir kebutuhan

oksigen miokard dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan arteri
sistemik serta meningkatkan aliran darah miokard dengan vasodilator.

Ansiolitik, Benzodiazepin:

Administrasi temazepam sebelum dilakukan CABG dapat

menurunkan risiko takikardia dan hipertensi akibat ansietas terhadap
operasi. Di ruang operasi, pemberian dosis kecil midazolam intravena
(IV) sebelum juga dapat mengurangi kecemasan, takikardia, dan
hipertensi.

Analgesik opioid:

Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan opioid dosis

tinggi (biasanya fentanil atau remifentanil) untuk meminimalisir dosis
propofol, etomidate, atau thiopental sehingga dapat memaksimalkan
stabilitas kardiovaskular.

Agen anestesi:

11
 Propofol, etomidate, thiopental, dan isoflurane

Neuromuscular Blockers, Nondepolarizing:

Digunakan dalam kombinasi dengan obat penenang sebagai bagian

dari proses rapid-sequence intubation. Contohnya: Pancuronium,
Vecuronium, Rocuronium (Zemuron), dan Atracurium

Antikoagulan:

Heparin mencegah tromboemboli oklusi yang sedang

berlangsung atau berulang di sirkulasi vertebrobasilar.

7. Waktu pemulihan

Lama perawatan pascaoperasi umumnya 7-10 hari. Dalam kurun

waktu perawatan tersebut, sekitar 1-2 hari, pasien akan dirawat di ruang
intensif (ICU). Jika terdapat penyulit saat operasi atau pascaoperasi,
seperti perdarahan, infeksi, atau gangguan ginjal, maka perawatan di ICU
disarankan lebih lama. Dalam masa pemulihan ini, penderita akan dilatih
untuk menggerakkan tangan, kaki, duduk hingga berdiri dan berjalan.
Setelah dianggap pulih, menderita akan dipulangkan.

Selanjutnya, pasien akan mendapatkan program rehabilitasi pasca-

perawatan yang meliputi beberapa fase. Dalam program rehabilitasi ini,
kemampuan jantung penderita akan dicek dengan menjalani tes ban
berjalan (treadmill). Program rehabilitasi ini diharapkan dapat memulihkan
tidak hanya fisik penderita, tetapi juga kondisi kejiwaannya. Pasien dapat
sembuh total sekitar 4-6 minggu. Pasien dapat kembali bekerja sekitar 1-2
bulan setelah operasi.

8. Pengkajian pasca prosedur

1. Status Neurologis

12
 Tingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya,
kekuatan genggaman dan gerakan ekstrimitas, reflek. Pada CABG dengan
arteri mamaria interna akan mengalami parestesi nervus ulnaris pada sisi
yang sama dengan graft yang diambil, bisa bersifat sementara atau
permanen. Pada CABG dengan arteri gastroepiploika juga akan
mengalami illeus beberapa waktu pasca operasi dan nyeri abdomen selain
nyeri dada.

2. Status Jantung

Frekuensi, irama, suara jantung, tekanan darah arteri, tekanan

darah sentral, tekanan arteri paru, tekanan baji arteri paru (PAWP:
pulmonary artery wedge pressure), tekanan atrium kiri, curah jantung,
tahanan pembuluh darah sistemik dan paru, saturasi oksigen arteri paru
(SvO2), drainase rongga dada, dan status pacemaker.

3. Status respiratori

Gerakan dada, suara nafas, penentuan ventilator (frekuensi, volume

tidal, konsentrasi oksigen, tekanan positif akhir ekspirasi, laju nafas,
tekanan ventilator, saturasi oksigen arteri paru (SaO2), CO2 tidal akhir,
pipa drainase rongga dada, gas darah arteri.

4. Status pembuluh darah perifer

Denyut nadi perifer, sianosis, suhu, edema, kondisi balutan dan

pipa invasif.

5. Fungsi ginjal

Produksi urin, jenis dan osmolaritasnya.

6. Status cairan dan elektrolit

Pemasukan, produksi drainase, parameter curah jantung, dan

indikasi ketidakseimbangan elektrolit :

13
 Hiperkalemia (perubahan mental, tidak tenang, mual , lemah, parestesia
ektremitas, disritmia, gelombang T tinggi, meningkatnya amplitudo,
pelebaran kompleks PQRS, perpanjangan interval QT).

Hipokalemia (intoksikasi digitalis, disritmia : gelombang U, AV Blok,

gelombang T yang datar atau terbalik).

Hiponatremia : lemah, lelah, bingung, kejang, koma.

Hipokalsemia : parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani.

Hiperkalsemia : intoksikasi digitalis, asistol.

7. Nyeri

Jenis, lokasi, durasi, (bedakan nyeri irisan dengan angina),

aprehensi, respon terhadap analgetika.

9. Komplikasi

a. Komplikasi kardiovaskuler meliputi disritmia, penurunan curah

jantung dan hipotensi persisten.

b. Komplikasi hematologi meliputi perdarahan dan pembekuan darah.

c. Komplikasi ginjal dapat terjadi gagal ginjal ketika terjadi penurunan

curah jantung. Hal ini merupakan penyebab signifikan mortalitas

pasca CABG.

d. Komplikasi paru termasuk atelektasis, infeksi saluran nafas, edem

paru, hemotoraks/pneumotoraks.

e. Komplikasi neurologi termasuk stroke, ensefalopati, delirium, dan

gangguan memori.

f. Disfungsi gastrointestinal seperti ulkus dan ileus paralitik.

14
10. Prognosis

CABG dapat mengurangi tingkat mortalitas secara signifikan,

sebesar 33% pada tahun ke-5, dibandingkan dengan percutaneous coronary
intervention (PCI). Tingkat mortalitas prosedur CABG sangat rendah,
sekitar 2-3%, biasanya disebabkan oleh serangan jantung yang terjadi saat
atau setelah operasi. Serangan jantung terjadi pada sekitar 5% pasien.
Komplikasi neurologis juga rendah, dengan insidensi stroke sekitar 1-2%.
Mediastinitis terjadi pada 1-4% pasien ,dengan tingkat mortalitas 25%.
Olahraga dapat mengurangi tingkat mortalitas hingga 20%. Prediktor
tingkat kelangsungan hidup yang buruk meliputi: usia lanjut, LVEF buruk,
diabetes, jumlah pembuluh darah yang rusak, dan jenis kelamin
perempuan. Prediktor lainnya berupa angina, hipertensi, infark myokard,
dan disfungsi renal.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG.
ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2011. Circulation: 2-
58.
2. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ.
ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery:
summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. 2004. Circulation; 110(9):1168-76.
3. Van Domburg RT, Kappetein AP, Bogers AJ. The clinical outcome after
coronary bypass surgery: a 30-year follow-up study. 2009. Eur Heart
J;30(4):453-8.
4. Chikwe J, Beddow E, Glenville B. Cardiothoracic Surgery. 2006. Oxford:
Oxford University Press.
5. Mackay J H, Arrowsmith J E. Core Topics in Cardiac Anaesthesia. 2007.
Cambridge: Cambridge University Press.

16