SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A.

DJUNAID
Nomor : PMKP.01/SK-Dir/RSDj/I/2017
Tentang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT H.A DJUNAID

DIREKTUR RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

MENIMBANG : 1. bahwa Rumah Sakit berkewajiban memberikan pelayanan

kesehatan yang profesional, aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
keselamatan pasien sesuai standar pelayanan Rumah
Sakit;
2. bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada poin
(1) dapat terlaksana dengan baik dengan adanya suatu
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai landasan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
3. bahwa kebijakan pada poin (2) di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RS H.A Djunaid Pekalongan.

MENGINGAT : 1. Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
4. SK Menteri Hukum dan Perundang-Undangan Republik
Indonesia Nomor : C-237.HT.03.01 Tahun 2000
Tentang Pendirian Yayasan Rumah Sakit H.A Djunaid;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.03.05/1/2837/2012 Tentang Penetapan
Kelas Rumah Sakit H.A Djunaid Kota Pekalongan
Provinsi Jawa Tengah;
6. Keputusan Walikota Pekalongan Nomor : 445/064
tahun 2013 Tentang Izin tetap penyelenggaraan sarana
kesehatan Rumah Sakit H.A Djunaid Kota Pekalongan;
7. SK Badan pengurus Harian Yayasan Rumah Sakit H.A
Djunaid Nomor : 001/Peng-RSDj/I/2016 Tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit H.A Djunaid.
 MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
RS H.A Djunaid Pekalongan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
akan dilakukan evaluasi sewaktu-waktu jika diperlukan.

Ditetapkan di : Pekalongan
Pada tanggal : 1 Februari 2017
RS H.A. Djunaid
Direktur

dr. Emy Widyarti, MPH

NIK : 0116145

Tembusan Yth :
1. Arsip
Lampiran
Surat Keputusan Direktur RS HA Djunaid Kota Pekalongan
Nomor : PMKP.01/SK-Dir/RSDj/I/2017
Tanggal : 1 Februari 2017

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT H.A DJUNAID

Kebijakan Umum :
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit RS
HA Djunaid.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis,ditindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali.
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Kebijakan Khusus :
1. Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh
area unit pelayanan di rumah sakit.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
mutu pelayanan terdiri atas: Indikator Area Klinis, Indikator Area manajerial,
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, dan Indikator JCI library of
measure.
3. Dari 11 indikator area klinis, RS HA Djunaid menilai 10 area klinis,
dikarenakan RS HA Djunaid bukan rumah sakit pendidikan sehingga tidak
melakukan pengukuran indikator tentang riset klinis. Adapun 10 area klinis
yang dilaksanakan di RS HA Djunaid antara lain:
a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
4. Indikator manajemen yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan di RS
HA Djunaid antara lain :
 a. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien.
b. Manajemen Risiko.
c. Pemanfaatan Sumber Daya Rumah Sakit.
d. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga.
e. Harapan dan Kepuasan Staf.
f. Manajemen Keuangan.
g. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat

Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan

Staf.
5. Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain :
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar.
b. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif.
c. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi.
d. Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur Pembedahan.
e. Angka Kepatuhan Cuci Tangan.
f. Angka Kejadian Pasien Jatuh.
6. Indikator JCI Library Measure yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain :
a. Peresepan Anti Trombotik pada Saat Pasien Pulang dengan Diagnosa
Stroke Iskemik.
b. Peresepan Statin pada Saat Pasien Pulang dengan Diagnosa Stroke
Iskemik.
c. Pemberian Antibiotik 6 Jam Pertama pada Pasien Pneumonia.
d. Waktu Pemberian Antibiotik pada Pasien Pneumonia.
e. Pemberian Fibrinolitik dalam 30 Menit Sejak Pasien Datang ke Rumah
Sakit pada Pasien AMI.
7. Pelaksanaan Indikator mutu meliputi : (1) Penyusunan jenis indikator dan
kamus profil indikator; (2) Uji validitas dan reliabitas indikator mutu; (3)
Sosialisasi indikator;(4) Implementasi indikator mutu;(5) Pencatatan dan
pelaporan; (6) Analisis data; (7) Rapat pimpinan, Benchmarking, (8)
Publikasi data; (9) Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi)
indikator mutu.
8. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan,
kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program
mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit.
9. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program /
sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik
adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik.
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di Rumah Sakit.
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari Rumah
Sakit.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
10. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
11. Tim KPRS RS HA Djunaid berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik.
12. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
13. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Tim
KPRS dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
14. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen risiko di rumah sakit.
15. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien.
16. Semua unit rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien.
17. Semua unit rumah sakit menjalankan stndar keselamatan pasien.
18. Seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan di RS HA Djunaid wajib
bekerja berdasarkan stndar yang berlaku.
19. Semua unit rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian
insiden (KPC,KNC, KTC,KTD, dansentinel event) dalam waktu maksimal
2x24 jam.
20. Tim KPRS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
21. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien.
22. Model untuk mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
menggunakan diagram 4 SIKLUS PDSA : PLAN, DO, STUDY, ACTION.
23. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality/rahasia (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dalam bidang Pengumpulan data).
24. Rumah sakit melaksanakan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan memberikan alokasi sumber daya yang optimal berupa sumber
daya manusia dan alat teknologi support.
25. Review dokumen tahuan (Plan Annual Review) dalam perencanaan
direview dan diperbaiki setiap tahun.
26. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi : koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/majalah
dinding/banner, dan lain-lain.
27. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan
evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
28.Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.