KATA PENGANTAR

Terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa sehingga Panduan indikasi pasien masuk dan
keluar ICU/ICCU ini dapat selesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam memberikan
Panduan indikasi pasien masuk dan keluar ICU/ICCU di Rumah Sakit Husada
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan, pedoman,
panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami evaluasi setidaknya setiap 2
tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif untuk pengembangan panduan ini
sangat kami harapkan.

Jakarta, 15 Oktober 2016

Penyusun
 Daftar Isi

KataPengantar
i

Daftar Isi.. ii

A Definisi. 1

B Ruang Lingkup. 1

C Tata Laksana Masuk ICU/ICCU.. 2

D Tata Laksana Keluar ICU/ICCU.. 4

E Dokumentasi 7

Daftar Pustaka. 9
 PANDUAN INDIKASI
MASUK DAN KELUAR
ICU/ICCU

A. DEFINISI
1. ICU ( Intensive Care Unit )
Adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga
kesehatan, terlatih, serta di dukung dengan kelengkapan perawatan khusus.
2. ICCU (Intensive Coronary Care Unit)
Adalah unit perawatan intensif untuk penyakit jantung, terutama penyakit jantung
koroner, gangguan irama jantung, gagal jantung.
3. Definisi masuk ICU/ICCU pasien dalam keadaan terbatas, dimana pasien memerlukan
terapi intensif dan memerlukan pemantauan intensif.
4. Indikasi pasien keluar ICU/ICCU, penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan
cukup stabil, sehingga tidak memerlukan terapi taua pemantauan intensif lebih lanjut
(pasien tidak memerlukan alat bantu nafas (ventilasi mekanik)

B. Ruang lingkup
1. Indikasi masuk dan keluar ICU
2. Indikasi masuk dan keluar ICCU
Kriteria pasien masuk ICU/ICCU
a. Pasien prioritas I
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan / bantuan ventilasi dan alat bantu suportif
organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu,
dan lainnya.
b. Pasien prioritas 2
Kelompok ini merupakan pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau
non invasive sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi. Pasien post-
operasi yang memerlukan pemantauan (observasi) ketat.
c. Pasien prioritas 3
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, yang tidak stabil atau terminal state
dengan prognosis yang jelek untuk sembuh. Kemungkinan sembuh dan atau manfaat
terapi di ICU/ICCU sangat kecil.

Kriteria pasien keluar ICU/ICCU

 Prioritas pasien dipindahkan dari ICU/ICCU berdasarkan pertimbangan medis oleh
kepala ICU dan tim yang merawat pasien :
a. Pasien prioritas 1 (satu)
Pasien prioritas 1 (satu) dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensive telah tidak ada lagi atau bila terapi secara intensive telah gagal atau tidak
bermanfaat sehingga prognosis jangka pendek jelek.
b. Pasien prioritas 2 (dua)
Pasien prioritas 2 (dua) dikeluarkan dari ICU bila hasil pemantauan menunjukkan
bahwa perawatan intensive tidak dibutuhkan dan pemantauan intensive tidak
diperlukan lagi.
c. Pasien prioritas 3 (tiga)
Pasien prioritas 3 (tiga) dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensive telah tidak ada lagi, namun mungkin pasien demikian dikeluarkan lebih
dini bila kemungkinan sembuh atau manfaat terapi intensive kontinyu kecil

C. TATA LAKSANA MASUK ICU,ICCU

1. Masuk melalui IGD :

a. Medis :

a) Sebelum pasien masuk ke ICU, pasien akan diperiksa oleh dokter jaga IGD berserta
perawat.
b) Dokter jaga memutuskan apakah pasien perlu dirawat di ICU atau tidak.
c) Jika perlu dirawat, maka dokter jaga akan menjelaskan kepada keluarga secara
lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di
ICU, serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien di rawat di ICU.
d) Dokter jaga akan memberikan surat rawat kepada keluarga untuk ke bagian
administrasi.

b.Penatalaksanaan :

a) Dibagian admnistrasi keluarga pasien akan dijelaskan tentang harga kamar, fasilitas
yang didapatkan, menurut kelas kamar yang akan dipilih oleh keluarga.
b) Keluarga diminta persetujuan biaya dan jika setuju memberikan jaminan berupa DP
uang.
c) Petugas adminitrasi menghubungi ruang ICU untuk memesan tempat dan
memberitahukan apakah pasien memerlukan alat bantu nafas atau tidak.
d) Semua berkas pasien dari administrasi akan dikirim ke IGD, IGD melakukan
konfirmasi ke ICU sebelum pasien dikirim.

2. Masuk melalui ruangan rawat inap :

 a) Sebelum pasien masuk ke ICU mendapat penjelasan dari dokter DPJP dan
didokumentasikan di CEPT.
b) Pasien dan keluarga menandatangani persetujuan pindah ICU. Keluarga pasien ke
bagian administrasi untuk mengurus biaya dan persetujuan.
c) Petugas administrasi memesan tempat di ruangan ICU dan menghubungi ruangan
ICU.Perawat ruangan menyiapkan pasien dan formulir transfer intra dan
menghubungi ruangan ICU agar tempat tidur dan alat-alat yang dibutuhkan disiapkan
d) Dokter jaga ruangan akan memeriksa pasien dan menetukan apakah pasien tersebut
perlu masuk ke ICU atau tidak dokter jaga ruangan menghubungi DPJP,
memberitahukan pasien ini perlu masuk ICU atau tidak.
e) Apabila DPJP setuju pasien masuk ICU,sebelumnya dokter jaga ruangan akan
mengkonfirmasi kepada keluarga pasien dan mengisi informed consent.
f) Pasien dan keluarga menandatangani persetujuan pindah ICU. Keluarga pasien ke
bagian administrasi untuk mengurus biaya dan persetujuan.
g) Petugas administrasi memesan tempat di ruangan, ICU dan menghubungi ruangan
ICU.
h) Perawat ruangan menyiapkan pasien dan formulir transfer intra dan menghubungi
ruangan ICU agar tempat tidur dan alat-alat yang dibutuhkan disiapkan.

3 Masuk melalui instalasi HD, Endoskopi, Bronkoskopi:

a. Sebelum pasien masuk ke ICU mendapat penjelasan dari dokter DPJP dan
didokumentasikan di CEPT.
b. Pasien dan keluarga menandatangani persetujuan pindah ICU. Keluarga pasien ke
bagian administrasi untuk mengurus biaya dan persetujuan.
c. Petugas administrasi memesan tempat di ruangan ICU dan menghubungi ruangan
ICU. Perawat ruangan menyiapkan pasien dan formulir transfer intra dan
menghubungi ruangan ICU agar tempat tidur dan alat-alat yang dibutuhkan disiapkan
d. Petugas administrasi memesan tempat di ruangan ICU dan menghubungi ruangan
ICU.
e. Perawat dari instalasi akan mengirim pasien ke ICU

D.TATALAKSANA KELUAR ICU

1.Keruangan :
a. Pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh kepala ICU dan tim
yang merawat.
b. Keluarga diberi penjelasan alasan pasien keluar dari ICU selanjutnya keluarga
menandatangani persetujuan untuk pindah ke ruangan.
 c. Persetujuan di bawa ke admiting office untuk mendapatkan ruangan/tempat diminta, dan
petugas administrasi menghubungi ruangan memesan tempat untuk memindahkan pasien
ke ruangan tersebut.
d. Perawat ICU/ICCU menyiapkan pasien dan formulir transfer intra dan menghubungi
ruangan untuk pasien dijemput.
e. Pasien atau keluarga menolak untuk di rawat lebih lanjut di ICU (pindah paksa) bilamana
pasien dan/atau keluarga tanda tangan dan mengisi formulir komunikasi (Catatan Edukasi
Pasien Terintegrasi/CEPT) yang telah dijelaskan oleh dokter jaga ICU/ICCU tentang
segala resiko yang dapat terjadi.
2.Pasien pindah ruangan atas permintaan sendiri :
a. keluarga menyampaikan permintaan pindah ruangan segera ditindaklanjuti konfirmasikan
kepada DPJP dan konsulen mengenai rencana pasien pindah ruangan.
b. Konfirmasikan kepada keluarga melalui informed consent tentang resiko pasien pindah
paksa. Dokter jaga ICU membuat resume pindah.
c. Persetujuan di bawa ke admiting office untuk mendapatkan ruangan/tempat diminta
d. petugas administrasi menghubungi ruangan memesan tempat untuk memindahkan pasien
ke ruangan tersebut.
e. Perawat ICU/ICCU menyiapkan pasien dan formulir transfer intra dan menghubungi
ruangan untuk pasien dijemput.
f. Pasien atau keluarga menolak untuk di rawat lebih lanjut di ICU (pindah paksa) bilamana
pasien dan/atau keluarga tanda tangan dan mengisi formulir komunikasi (Catatan Edukasi
Pasien Terintegrasi/CEPT) yang telah dijelaskan oleh dokter jaga ICU/ICCU tentang
segala resiko yang dapat terjadi.
3. Pasien pindah rumah sakit atas permintaan sendiri :
a. keluarga menyampaikan permintaan pindah rumah sakit segera ditindaklanjuti dengan
cara menanyakan perihal RS yang akan dituju.
b. konfirmasikan kepada DPJP dan konsulen mengenai rencana pasien pindah rumah sakit.
c. .Konfirmasikan kepada keluarga untuk membuat surat pulang atas permintaan keluarga
dan informed consent.
d. Dokter jaga ICU membuat surat rujukan pindah dan dibuat fotokopinya .
e. Dokter jaga ICU memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien sebagai alat untuk
mencari kamar di rumah sakit yang dituju.
f. Apabila sudah ada konfirmasi keberadaan tempat dari RS lain, dokter jaga ICU/ICCU
menghubungi IGD/UGD rumah sakit yang dituju untuk memberitahukan tentang keadaan
pasien.
g. Perawat ICU/ICCU menghubungi IGD RS Husada mengenai adanya rencana pindah
rumah sakit dan tanyakan harga ambulance.
h. menghubungi bagian kendaraan mengenai adanya rencana pindah rumah sakit.
i. Siapkan administrasi pasien pulang paksa termasuk retur obat dan billing serta lengkapi
resume keperawatannya
4.Pasien Pulang Paksa :
a. Keluarga menyatakan ketidaksanggupan untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan di
ICU dan meminta pulang paksa atas dasar ketidakmampuan biaya maupun alasan lain.
b. Tim ICU (dokter dan perawat ICU) mengadakan pertemuan dengan keluarga untuk
memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dn resiko yang akan
terjadi bila pasien pulang paksa.
c. Setelah keputusan pulang paksa diambil, keluarga mengisi format pulang paksa dan
ditandatangani oleh keluarga, dokter dan saksi diatas materai.
d. Dokter ICU menghubungi DPJP atau konsulen untuk menginformasikan pasien yang akan
pulang paksa.
e. Pihak keluarga berkewajiban menyelesaikan dan melunasi administrasi serta menyiapkan
alat transportasi yang akan digunakan untuk membawa pasien pulang. Tim ICU
melepaskan semua alat invasive kecuali ETT.
f. Tim ICU mengantar pasien dengan menggunakan brankar ke ambulance sambil
melakukan resusitasi manual pernafasan (bagging).
g. Tim ICU melakukan serah terima dengan keluarga dan mengempiskan cuff ETT serta
memberikan penjelasan cara melepaskan ETT.
h. Keluarga melepas ETT dengan disaksikan oleh tim ICU. Pasien dibawa pulang oleh
keluarga.
5.Pasien Pulang Dalam Keadaan Meninggal:
a. Setelah pasien dinyatakan meninggal dan keluarga di beri penjelasan, dokter menulis di
RM dan mengisi sertifikat kematian PERDA No.2/1992.
b. Sertifikat kematian dan perincian dikirim kebagian administrasi. Pasien dibersihkan
sesuai prosedur memandikan jenazah.
c. Petugas ICU-ICCU memanggil petugas kamar jenazah. Petugas kamar jenazah datang
perawat yang bertugas melakukan serah terima disertai dengan surat pengiriman jenazah.
d. Hasil-hasil pemeriksaan dan sisa obat diserahkan kepada keluarga dan menandatangani
di Rekam Medis formulir khusus catatan pasien pulang.
e. Petugas ICU-ICCU membuat perincian biaya keperawatan dan melapor kebagian
administrasi.
f. Administrasi mengeluarkan surat pelunasan biaya kepada keluarga.
g. Keluarga memberikan kepada perawat, lalu perawat memberikan surat pasien boleh
pulang dari rumah sakit.

E.DOKUMENTASI

1. Panduan Hak & Kewajiban Pasien

2. Prosedur pindah ICU,ICCU
3. Prosedur pindah dari ICU,ICCU
4. Formulir informed consent
5. Prosedur pemberian infomasi edukasi.
6. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
 DAFTAR PUSTAKA

Jevon, P & Ewens, B. (2009). Pemantauan Pasien Kritis. Edisi Kedua. Alih Bahasa : Vidhia
Umami. Jakarta : Erlangga Medical series.

Kementrian Kesehatan RI. (2011). Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor :
HK. 02. 04/I/1996/11 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care
Unit ( ICU ) di Rumah Sakit. Jakarta

Kementrian Kesehatan RI.(2010).Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

1778/Menkes/SK/XII/2010, Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care
Unit ( ICU ) di Rumah Sakit. Jakarta