BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Marfan syndrome (MFS) adalah gangguan spektrum disebabkan oleh cacat

genetik diwariskan dari jaringan ikat yang memiliki mode dominan autosomal
transmisi cacat itu sendiri telah diisolasi dengan gen FBN1 pada kromosom 15.
yang kode untuk protein jaringan ikat fibrillin. Kelainan pada protein ini
menyebabkan segudang masalah klinis yang berbeda, dimana masalah sistem
muskuloskeletal, jantung, dan mata mendominasi. Kerangka pasien dengan MFS
biasanya menampilkan cacat multiple termasuk arachnodactyly (yaitu, normal
panjang dan angka tipis), dolichostenomelia (yaitu, kaki panjang relatif terhadap
panjang batang), kelainan bentuk pectus (yaitu, pectus excavatum dan pectus
carinatum), dan scoliosis torakolumbalis.

Dalam sistem kardiovaskular dapat terjadi gangguan dilatasi aorta, regurgitasi

aorta, dan aneurisma yang merupakan gangguan paling mengkhawatirkan. Katup
mitral prolaps yang membutuhkan penggantian katup dapat juga terjadi. Temuan
gangguan mata dapat terjadi termasuk miopia, katarak, ablasi retina, dan dislokasi
lensa utama.

Kejadian Sindrom Marfan diperkirakan berkisar dari 1 dalam 5.000 sampai 2-3
dalam 10.000 orang. Sindrom Marfan mempengaruhi pria, wanita, dan anak-anak,
dan telah ditemukan di antara orang-orang dari semua ras dan latar belakang etnis.
Mutasi pada gen fibrillin menyebabkan efek pleiotropik.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom Marfan adalah penyakit genetik autosomal dominant pada jaringan ikat yang
ditandai dengan adanya disproporsi tungkai, jari-jari tampak lebih panjang dan kurus, serta
perawakan tubuh yang tinggi.2 Penyakit ini merupakan salah satu
faktor predisposisi terjadinya kelainan kardiovaskular, terutama yang mempengaruhi katup
jantung dan aorta. Selain itu, penyakit ini juga mempengaruhi struktur dan organ lain
seperti paru-paru, mata, tulang belakang dan palatum durum. 2,4

Gambar1. Autosom Dominan

2.2 Insidensi

Sindrom marfan dapat terjadi pada pria maupun wanita dengan presentase yang sama.2
Semua gen yang diterima dari orang tua masing-masing satu dari ayah dan ibu hanya satu
gen saja dari sepasang gen itu yang terkena sindrom Marfan maka kemungkinannya 50%
dari anak-anaknya akan terwarisi sindrom yang sama. Kemungkinan ini dapat dijelaskan
dari fakta bahwa gen dalam hal ini merupakan faktor dominan.Menurut dr. Agus Harianto
2
SpA, salah satu anggota Tim Tumbuh Kembang Anak dan Remaja RSUD dr. Soetomo,
penyakit kelainan genetik yang bersifat autosomal dominan ini kejadiannya memang sangat
langka, hanya satu di antara 60.000 populasi. Penderita sindrom Marfan diperkirakan
sekitar 200.000 di Amerika, sedangkan di Indonesia belum diketahui berapa banyak
penderita sindrom Marfan. Tak ada kecenderungan sindrom Marfan diderita oleh satu suku
atau gender tertentu, yang berarti pula setiap orang di muka bumi ini berpeluang
mengalaminya. Kendati penyakit tersebut bersifat menurun, pengidap sindrom Marfan
dapat berasal dari orang tua yang sehat dan normal. Hal itu dapat terjadi karena terjadinya
mutasi pada sperma maupun sel telur yang termanifestasi pada anaknya. Kemungkinan
terjadinya peristiwa seperti ini menurut hitungan statistik sebesar 15%. Sindrom marfan
dapat didiagnosa pada masa prenatal, saat lahir atau pada usia dewasa. Manifestasi klinik
sindrom marfan umumnya akan lebih berat jika didapatkan pada masa neonatus.2,3,4

2.3 Etiologi

Sindrom Marfan terungkap setelah ditemukannya abnormalitas genetik pada penderita

sindrom Marfan, yaitu pada gene fibrillin satu (FBN1) yang teletak pada khromosom 151
pada lengan panjang (q) 15q21.1 dan fibrillin dua (FBN2) yang berlokasi pada khromosom
5.

3
 Fibrillin adalah salah satu elemen dari matriks ekstra-seluler dan ditemukan
diberbagai jaringan seperti: periosteum di tulang, stroma kornea mata, glomerulus di ginjal,
bronchioli pada paru-paru, ligamentum serta lapisan tunika media dari aorta.

2.4 Patofisiologi

Sindrom marfan terjadi oleh karena adanya mutasi pada gen FBN 1 pada kromosom 15
yang berperan dalam mengkode glikoprotein fibrillin-1, komponen matriks ekstraseluler.
Protein fibrillin-1 berperan penting dalam memperbaiki pembentukan matriks ekstraseluler,
meliputi biogenesis dan pertumbuhan serabut-serabut elastin. Matriks ekstraseluler tidak
hanya berperan dalam struktural integritas jaringan ikat tetapi juga sebagai reservoir untuk
faktor pertumbuhan. Serabut-serabut elastin dapat ditemukan pada seluruh tubuh, namun
serabut ini akan lebih banyak ditemukan pada aorta, ligamen, dan zonula siliaris pada mata.

Peneliti telah mengidentifikasi lebih dari 600 mutasi FBN1 yang menyebabkan
sindrom Marfan Lebih dari 60% mutasi tersebut merubah satu dari sekian banyak
protein asam amino dalam pembentukan fibrilin-1. FBN1 yang termutasi
menghasilkan abnormal fibrillin-1 yang tidak dapat menjalankan fungsi
seharusnya.Mutasi FBNI mengurangi jumlah fibrilin yang dihasilkan oleh sel.
Alhasil, jumlah fibrilliin-1 yang tersedia tidak cukup untuk membentuk
mikrofibril. Menurunnya produksi mikrofibril akan melemahkan elastisitas dan
menyebabkan aktivasi berlebih dari faktor TGF-beta. Hal itu akan menjadi
2
penyebab dan gejala sindrom Marfan. Kelainan melibatkan mikrofibril ini
melemahkan dinding aorta. Dilatasi aorta diseksi aorta progresif dan akhirnya
terjadi karena ketegangan yang disebabkan oleh impuls ejeksi ventrikel
kiri.Demikian juga, kekurangan deposisi fibrillin menyebabkan integritas
struktural berkurang dari zonules lensa, ligamen, paru-paru, dan dura spinal.

Penurunan sifat autosomal dominan berarti suatu kelainan timbul meskipun hanya
terdapat satu gen yang cacat dari salah satu orang tuanya. Sebagai perbandingan,
penyakit autosom resesif akan muncul saat seorang individu memiliki 2 gen mutan.
Ciri pewarisan autosomal dominan:
 Sifat tersebut mungkin ada pada pria maupun wanita.

4
  Sifat itu juga terdapat pada salah satu orang tua pasangan.
 Sekitar 50% anak yang dilahirkan akan memiliki sifat ini, meskipun salah satu
pasangan tidak memiliki sifat ini.
 Pola pewarisan bersifat vertikal, artinya tiap generasi yang ada pasti ada yang
memiliki sifat ini.
 Bila sifat yang diwariskan berupa penyakit keturunan, anak-anak yang tidak
menderita penyakit ini bila menikah dengan pasangan yang normal maka
keturunan yang dihasilkan juga akan normal.

2.5 Manifestasi Klinis

Meskipun manifestasi klinis pada sindrom marfan tidak terlalu khas, namun adanya
disporporsional pada tungkai, dislokasi pada lensa mata, dan dilatasi aorta cukup untuk
menegakkan diagnosis sindrom marfan. Tercatat ada lebih dari 30 manifestasi klinis
lainnya pada sindrom ini yang sebagian besar melibatkan kulit, rangka, dan sendi.

1. Kelainan pembuluh darah dan jantung

Kelemahan pada dinding aorta bisa menyebabkan pelebaran sehingga terbentuk

aneurisma. Darah juga dapat menyusup diantara lapisan-lapisan dinding pembuluh darah
(diseksi aorta) atau terjadi robekan pada aneurisma.

Kelainan kardiovaskuler pada sindrom Marfan adalah yang terberat dan ditemukan
pada 90% penderita sindrom Marfan yang pada akhirnya menyebabkan kematian pada usia
rata-rata 32 tahun. Kelainan jantung dapat berupa kelainan yang dibawa sejak lahir atau
kongenital seperti : Tetralogy of Fallot (TF), Atrial-septal defect (ASD), dan katup aorta
yang bicuspid. Persentase kelainan jantung bawaan pada penderita sindrom Marfan jauh
lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Jantung pada penderita sindrom Marfan dapat
terdesak sehingga terjadi kebocoran. Gejalanya antara lain sering sesak, lelah, dan
berdebar-debar. Jika pembuluh darah tersebut keluar dari jantung dan pecah, maka
kematian mendadak tak dapat dihindarkan.

5
 2. Kelainan kerangka tubuh

Bentuk kaki yang panjang dan tangannya melebihi tinggi tubuhnya. Jari-jarinya
sedemikian panjang sehingga jika dilingkarkan pada pergelangan tangan jari-jarinya akan
melebihi ibu jarinya. Jari-jemari sangat panjang seperti jari laba-laba yang disebut
‘arachnodactyly’ dan disertai langit-langit didalam rongga mulut yang melengkung tinggi.
Wajah lonjong tetapi sempit, gigi bertumpuk-tumpuk, atap rongga mulut melengkung dan
tinggi, dan tulang dadanya menonjol. Selain itu kedua kakinya datar dan tulang
punggungnya skoliosis. Normalnya, tulang punggung membengkok sedikit ke arah dalam
dan keluar, namun dari belakang tampak seperti garis lurus hingga ke leher dan tulang
tengkorak. Tulang rusuk melengkung dan menyebabkan "kebengkokan" di punggung, tidak
heran bila dapat menyebabkan nyeri punggung yang hebat –tergantung berapa derajat
kecenderungan pembengkokannya. Gejala lainnya, pada usia pertumbuhan saat
pertumbuhan tidak lagi secepat sebelumnya. Tubuh pengidap sindrom Marfan akan terus
meninggi tanpa henti. Jika tidak dihentikan, maka tulangnya tetap akan tumbuh.

6
3. Kelainan Mata

Manifestasi khas pada sindrom ini adalah ektopia lentis, atau subluksasio lensa mata
(biasanya bilateral) yang terjadi pada 50-80% pasien dan biasanya terjadi pada saat
dan segera sesudah lahir.
Pada mata, lebih dari setengah individu dengan sindrom marfan akan didapatkan
dislokasi pada salah satu atau kedua lensa. Lensa secara khas tergeser ke atas, tetap
dengan pengikat serabut zonular yang tetap utuh. Beberapa pasien dapat secara
7
 sadar mengembalikan lensa ke tempatnya dengan menggerakan kepalanya, dan
arena serabut zonular tetap utuh, akomodasi dapat terjadi. Iridodonesis, atau tremor
iris yang terjadi penghentian mendadak gerakan mata yang cepat mengindikasikan
adanya ektopia lentis; pemeriksaan lampu cerah sebagai bagian dari evaluasi
oftalmologi yang lengkap akan secara langsung memperlihtakan subloksasio dan
dapat memperlihatkan meratanya kornea. Penambahan panjang sumbu bola mata
dapat menyebabkan myopia, yang sering berat, dan pelepasan retina dapat terjadi
dan menyebabkan kebutaan sebagian atau total. Selain dislokasi lensa, kelainan
pada mata lainnya yang dapat terjadi pada sindrom marfan adalah katarak, miopia,
serta ablasio retina.

4. Abnormalitas jaringan ikat (kolagen)

Menurut penelitian, penyebab abnormalitas adalah pada kolagen –zat utama yang
membuat jaringan berserat yang dibentuk dari zat kimia esensial. Fungsi utama kolagen
adalah untuk menahan tubuh bersama-sama dan menyediakan arahan bagi pertumbuhan
dan perkembangan. Jaringan ikat terdiri dari serabut, sel-sel, dan cairan ekstraseluler.
Cairan ekstraseluler dan serabut disebut matriks. Dalam sindrom Marfan, jaringan ikat
mengalami kerusakan dan tidak bertindak sesuai fungsinya. Karena jaringan penghubung
ditemukan di seluruh tubuh maka sindrom Marfan dapat mempengaruhi banyak sistem
tubuh, termasuk kerangka, mata, jantung, pembuluh darah, sistem saraf, kulit, dan paru-
paru.

Keadaan ini mirip dengan penyakit lain yang disebut Ehlers Danlos Syndrome yang
disebabkan oleh abnormalitas pada jaringan elastis. Hal itu mengakibatkan kulit sering
kendor (pada lengan, pantat, bahu, dan punggung), membran otak melebar (dural ectasia),
sehingga sering muncul kelenturan pada bagian tubuh seperti kaki atau tangan. 2,4,

Manifestasi Klinis

 Ghent’s Criteria

Ghent’s criteria merupakan kriteria yang digunakan untuk membedakan sindrom

marfan dengan penyakit lainnya atau penyakit dengan kondisi yang sama. Kriteria ini
8
terdiri dari kriteria major dan minor. Kriteria major merupakan gambaran atau gejala yang
umumnya terdapat pada orang-orang sindrom marfan dan jarang pada sindrom lainya,
sedangkan kriteria minor merupakan gambaran atau gejala yang menyertai sindrom marfan
tetapi bisa juga diperlihatkan oleh orang-orang yang tidak menderita sindrom marfan.
Untuk mendiagnosis sindrom marfan ada beberapa kriteria major dan minor. Jika memiliki
riwayat sindrom marfan dalam keluarga diperlukan satu kriteria major dan sati kriteria
minor yang mengakibatkan perbedaan sistem dalam tubuh, seperti pada bagian skeletal atau
bagian pembuluh darah. Jika tidak memiliki riwayat sindrom marfan dalam keluarga
diperlukan dua kriteria major dan satu kriteria minor yang mengakibatkan perbedaan sistem
dalam tubuh. 4

 Skeletal

Biasanya pasien berperawakan tinggi dan kurus serta bagian ektremitas tidak sesuai
dengan batang tubuh(dolichostenomelia). Araknodaktili adalah gambaran umumnya

Kriteria mayor :

- Pectus excavatum yang memerlukan operasi atau pectus carinatum.

- Lengan dan kaki memiliki panjang yang tidak biasa dalam proporsi batang tubuh
- Tanda positif pada pergelangan tangan (walker) dan jempol (steinberg) yang
bertujuan untuk memperlihatkan araknodaktili.
- Skoliosis
- Siku tidak bisa melakukan ekstensi dengan sempurna
- Deformitas pada persendian tulang paha
- Pergeseran malleolus medial 4

Kriteia minor :

- Pectus excavatum moderate

- Skoliosis
- Lordosis
- Hipermobilitas sendi
- Tulang rahang tinggi
- Dental crowding

9
 - Typical facies (dolichocephaly, malar hipoplasia, enoftalmus, retrognathia)4

 Okular

Kriteria mayor ocular adalah ektopia lentis. Sekitar 50% pasien yang mengalami
dislokasi lensa. Dislokasi lensa biasanya pada superior dan temporal, terlihat pada saat lahir
atau berkembang selama masa anak dan remaja. 4

Kriteria minor :

- Flat kornea
- Katarak dan glaucoma pada pasien yang lebih muda dari 50 tahun
- Hipoplastik iris atau hipoplastik otot siliaris yang menyebabkan penurunan miosis
- Increase axial length of the globe
- Retinal detachment4

 Kardiovskuler

Kardiovskuler adalahmasalah yang paling serius yang berhubungan dengan sindrom

marfan. Kriteria mayor : 4

- Dilatasi aorta yang meliputi sinus valsava

- Pemotongan aorta meliputi aorta ascending.

Kriteria minor :

- Prolaps katup mitral

- Dilatasi proksimal arteri pulmonal
- Kalsifikasi annulus katup mitral
- Dilatasi abdominal atau aorta descending4

 Pulmonal

Pada sistem pulmonal, hanya ada kriteria minor yaitu Pneumotoraks spontan (5%
pasien).4
10
  Kulit

Pada kulit hanya ada kriteria minor yaitu striae dan hernia yang rekuren.

2.6 Diagnosis

Kriteria diagnosis sindrom Marfan yang disepakati secara internasional (Ghent

criteria). Diagnosis Sindrom Marfan berdasarkan riwayat keluarga dan kombinasi dari
indikator mayor dan minor dari gangguan yang terjadi dalam satu individu.
Beberapa pemeriksaan fisik dapat dilakukan. Pemeriksaan skeletal harus
mencakup pengukuran antropometri untuk tinggi badan, rasio rentang lengan dan
tinggi, rasio segmen atas ke segmen bawah, pengukuran tangan dan kaki. Segmen atas
tubuh diukur dari atas kepala sampai atas ramus pubis, dan segmen bawah diukur dari
atas ramus pubis ke lantai. Rasio segmen atas dan bawah tubuh pada pasien sindrom
Marfan biasanya kurang dari 0.85. Pasien juga harus diperiksa untuk melihat
arachnodactyly; tanda Walker / wrist positif, tanda Steinburg / thumb positif.
Pemeriksaan mata dengan dilatasi pupil harus dilakukan untuk melihat ectopia lensa.
Evaluasi jantung dilakukan dengan auskultasi dan echocardiography.

Seseorang dapat didiagnosa mengidap sindrom Marfan setelah melakukan beberapa tes,
seperti mengisi sejarah detail tentang riwayat kesehatan keluarga, menyelesaikan tes fisik,
mengecek jantung dengan elektrokardiogram dan tulang, melakukan slip-lamp eye
examination,

Diagnosis mudah ditegakkan apabila pasien dan anggota keluarga lainnya mengalami
dislokasi lensa, dilatasi aorta, dan extremitas yang panjang dan tipis disertai kifoskoliosis
atau deformitas dada lainnya. Diagnosis sering ditegakkan jika dijumpai ektopia lentis dan
aneurisma aorta asendens tanpa habitus Marfan atau riwayat penyakit pada keluarga.
Semua pasien yang dicurigai mengidap kelainan harus diperiksa dengan slit lamp dan
ekokardiogram.

11
 Homosistinuria juga harus disingkirkan dengan uji sianida nitroprusid
untuk disulfida urin yang negatif. Beberapa pasien dengan Sindroma Ehlers Danlos (SED)
tipe I, II, dan III menderita ektopia lentis tetapi tidak memperlihatkan habitus Marfan
namun penderita kelainan kulit yang tidak dijumpai pada sindrom marfan. Pasien dengan
aneurisma aorta familial cenderung mengalami aneurisma di dasar aorta abdomen. Namun,
letak aneurisma bervariasi, dan tingginya insidensi aneurisma (1:100) menyebabkan
diagnosa banding sulit ditegakkan kecuali apabila jelas dijumpai gambaran sindrom marfan
lainnya. Beberapa keluarga dengan aneurisma aorta familial mengalami mutasi di gen
untuk prokolagen tipe III. 1,5,6

Variabilitas klinis sindrom marfin menjadikan diagnosis yang tegas sukar ditegakan pada
individu yang tegas sukar ditegakan pada individu yang hanya ringan terkena, dan
diperlukan suatu pemeriksaan fisik yang cermat dengan pengukuran antropomorfik,
evaluasi oftamologik serta ekokardiografik yang kompoten dan pemeriksaan keluarga.
Kriteria yang dapat diterima bagi diagnosis klinis bergantung pada ada tidaknya sanak
keluarga derajat pertama yang jerlas terkena dan hal ini membutuhkan bukti atas
keterlibatan lebih dari satu system dengan penekanan khusus pada keberadaan manifestasi
mayor yang sangat indikatif bagi sindrom. Marfan ( ektopia lentis, dilatasi, atau diseksi
aorta). Bila tidak ada sanak kelaurga derajat pertama yang terkana, diisyarakatkan harus
terdapat keterlibatan sistem organ lain, dan sekurang-kurangnya dibutuhkan satu
manifestasi mayor. Jika ada sanka keluarga ynag terkena, diperlkan keterlibatan dua system
organ dengan satu manifestasi mayor. Pada semua kasus jika homosistin tidak ditemukan
didalm urine sementara suplementasi piridoksin juga tidak diberikan, hal ini akan
menyingkirkan homosistinuria, suatu gangguan yang dapat mempunyai gambaran yang
sama dengan sindrom marfan. Keadaan –keadaan lain yang sering dipertimbangkan pada
diagnosis banding adalah sindrom porlaps katup mitral familial atau murni, ekastasi
anuloaorta familial atau murni ( penyakit Erdheim), dan sindrom stickler.

Analisis imunokimia, biokimia atau molekuler (skrining mutasi dan /keterangkaian genetic
terhadap fibrilin –protein yang sekarang diketahui mengalami defek pada sindrom marfan-
telah menjadi alat bantu diagnostic yang penting pada kasus –kasus diagnosis klinis
meragukan. Diagnosis sindrom marfan mewajibkan dievaluasinya sanak kelaurga derajat
pertama keluarga pasien secara cermat untuk penyakit ini

2.7 Pemeriksaan Penunjang

 Uji laboratorium:
- Hasil tes lab rutin adalah normal.
12
 - Uji genetik untuk mutasi pada fibrillin tersedia. Hasil negatif palsu masih
mungkin dengan tes ini. Oleh karena itu, pengujian genetik tidak digunakan
secara rutin dalam praktek klinis.
 Imaging:
- Echocardiography: kunci untuk menilai struktur utama pada risiko dalam
sindrom ini, seperti katup jantung dan aorta asendens.
- MRI: berguna untuk pencitraan seluruh aorta, tetapi juga dapat digunakan
untuk mengevaluasi tulang belakang untuk dural ektasia.
- Radiografi: radiografi tulang belakang digunakan untuk diagnosis scoliosis,
jika dicurigai. Pasien juga harus memiliki radiografi AP dari pelvis untuk
mengevaluasi protrusi asetabulum. Radiografi tangan dapat dilakukan untuk
menghitung indeks metakarpal, yang ditentukan dengan membagi panjang
tiap-tiap 4 metakarpal terakhir dengan lebar dari titik tengahnya dan membuat
rata-rata dari jumlahnya. Indeks metakarpal pada pasien sindrom Marfan
biasanya lebih dari 8.5 dimana pada orang normal hanya 8 atau kurang dari 8.
- Temuan patologis: diseksi aorta menunjukan lapisan medial pada beberapa
pasien. Dura pada tulang belakang lumbal bawah kadang-kadang menunjukan
tonjolan dari sisi dan depan kanalis tulang belakang.

2.8 Diagnosa banding

Diagnosis banding dari sindrom Marfan adalah:
1. Congenital Contractur Arachnodactyly (CCA; Beals sindrom)
Sindrom Beals, atau araknodaktili kontraktural bawaan (CCA), adalah kondisi
genetik disebabkan oleh perubahan (mutasi) pada gen (FBN2) yang erat kaitannya
dengan gen (FBN1) yang menyebabkan sindrom Marfan. Hal ini mirip namun

13
 berbeda dari sindrom Marfan. Beals sindrom dapat menyebabkan kontraktur sendi
(ketidakmampuan untuk sepenuhnya memperpanjang sendi) dan telinga berbentuk
tidak normal. Orang dengan sindrom Beals memiliki banyak masalah skeletal dan
pembesaran aorta yang juga berefek pada orang dengan sindrom Marfan, dan
pengobatan masalah ini adalah sama. Namun sistem okular tidak terpengaruh.
2. Homocystinuria
Homocystinuria adalah kelainan bawaan di mana tubuh tidak mampu untuk
memproses blok bangunan tertentu dari protein (asam amino) dengan benar. Ada
berbagai bentuk homocystinuria, yang dibedakan oleh tanda-tanda dan gejala dan
penyebab genetik. Bentuk yang paling umum dari homocystinuria ditandai dengan
rabun jauh (miopia), dislokasi lensa di bagian depan mata, peningkatan risiko
pembekuan darah yang abnormal, dan tulang rapuh yang rentan terhadap fraktur
(osteoporosis) atau kelainan tulang lainnya. Beberapa individu yang terkena juga
memiliki keterlambatan perkembangan dan masalah belajar.
Kedua penyakit ini secara klinis serupa tetapi scoliosis biasa pada sindrom Marfan,
sedangkan pelebaran dan epifisis metafisis tulang panjang merupakan ciri khas
dari homocystinuria.
Pasien dengan homocystinuria sering mengalami osteoporosis pada usia muda
dengan tingginya insiden keterlibatan vertebra. Keterbelakangan mental dan
trombosis yang umum di homocystinuria dan jarang terjadi pada sindrom Marfan.
Homocystinuria ini sangat mungkin diwariskan sebagai resesif autosomal dan
sindrom Marfan sebagai dominan autosomal.
3. MASS phenotype
Fenotip MASS adalah gangguan jaringan ikat yang mirip dengan sindrom Marfan
yang melibatkan katup Mitral, Aorta, Skin (kulit), Skeletal (rangka) mirip dengan
sindrom Marfan tetapi tidak melibatkan dislokasi lensa.

Beberapa gejala dari MASS phenotype antara lain :

 Tungkai yang panjang
 Deformitas iga
 Striae pada kulit
 Prolaps katup mitral

14
  Dilatasi aorta yang ringan
4. Loeys-Dietz syndrome
Loeys-Dietz Syndrome adalah sindrom yang baru ditemukan genetik autosomal
dominan yang memiliki banyak fitur yang mirip dengan sindrom Marfan, tetapi
sindrom ini disebabkan oleh mutasi pada gen yang mengkode transforming GH
beta reseptor 1 (TGFβR1) atau 2 (TGFβR2).
Loeys-Dietz syndrome (LDS) ditandai dengan temuan pembuluh darah (aneurisma
arteri otak, dada, dan perut) dan manifestasi skeletal (pectus excavatum atau
pectus carinatum, scoliosis, kelemahan sendi, araknodaktili). Sekitar 75% dari
individu yang terkena LDS tipe I dengan manifestasi kraniofasial (hypertelorism
okular, bifid uvula / celah palatum, craniosynostosis); sekitar 25% memiliki LDS
tipe II dengan manifestasi kulit (kulit beludru dan tembus; mudah memar; melebar,
bekas luka atrofi).
Banyak Loeys-Dietz sindrom sebelumnya telah didiagnosis dengan sindrom
Marfan. Penting untuk membedakan antara sindrom Marfan dan Loeys-Dietz
sindrom karena ada beberapa perbedaan dalam penanganannya. Pertama, individu
dengan Loeys-Dietz sindrom tidak berisiko memiliki dislokasi lensa. Manajemen
operasi pembesaran aorta juga berbeda.
5. Shprintzen-Goldberg syndrome
Shprintzen-Goldberg syndrome (SGS) ditandai dengan craniosinostosis, fitur
kraniofasial khas, perubahan skeletal (dolikostenomelia, araknodaktili, pes planus,
pectus excavatum atau carinatum, skoliosis, hipermobilitas sendi, atau kontraktur),
kelainan neurologis, ringan sampai sedang cacat intelektual, dan anomali otak
(hidrosefalus, dilatasi ventrikel lateral). Anomali jantung (prolaps katup mitral,
regurgitasi mitral dan regurgitasi aorta) bisa terjadi, tetapi dilatasi aorta
kemungkinan besar tidak ditemukan. Lemak subkutan minimal, cacat dinding
perut, kriptorkismus pada laki-laki, dan miopia juga merupakan temuan yang khas.
Pasien dilaporkan memiliki ectopia lentis (khas untuk sindrom Marfan dan tidak
SGS), juga memiliki craniosinostosis, strabismus, telinga yang abnormal,
hipotonia, dan kelainan bentuk kaki (khas SGS dan tidak sindrom Marfan).
6. Stickler syndrome

15
 Sindrom Stickler adalah sekelompok kelainan genetik yang mempengaruhi
jaringan ikat, khususnya kolagen . Ciri-ciri penderita sindrom ini adalah :
 Orang dengan sindrom ini memiliki masalah yang mempengaruhi hal-hal lain
selain mata dan telinga.
 Arthritis, kelainan untuk ujung tulang panjang, kelainan tulang belakang,
kelengkungan tulang belakang, skoliosis, nyeri sendi adalah semua masalah
yang dapat terjadi di tulang dan sendi.
 Karakteristik fisik orang dengan Stickler dapat mencakup pipi datar, jembatan
hidung datar, rahang atas kecil, rahang bawah kecil, dan kelainan palatum.
7. Ehler-Danlos syndrome
Sindroma Ehler-Danlos adalah suatu penyakit jaringan ikat keturunan yang sangat
jarang terjadi dan ditandai oleh:
 Persendian yang sangat lentur/longgar
 Kulit yang sangat elastis, rapuh dan mudah memar
 Jaringan yang rapuh
 Pembuluh darah yang mudah mengalami kerusakan
 Pecahnya organ dalam (jarang).

16


Atau dapat dilihat pada kotak dan tabel berikut:

17
 2.9 Komplikasi
Komplikasi yang mengenai aorta merupakan penyabab kematian utama.
 Diseksi aorta dapat menyebabkan perdarahan letal, akut insufisiensi katup aorta,
insufisiensi mitral, tamponade pericardium, atau iskemik viseral.
 Prolaps katup mitral dapat menyebabkan mitral regurgitasi yang merupakan
penyebab kematian pada anak dengan sindrom marfan.
 Endokarditis bakterial biasanya terjadi setelah pembedahan.
 Pektus ekskavatum yg berat dapat menurunkan fungsi jantung dan paru-paru.

2.10 Penatalaksanaan

Tidak ada obat khusus untuk penderita sindrom Marfan. Namun demikian,
berbagai pilihan pengobatan dapat meminimalisir dan mencegah komplikasi Bagian

18
yang penting dalam pengobatan sindrom Marfan adalah sistem skeletal (tulang dan
sendi), sistem okular (mata), sistem kardiovaskular (jantung dan pembuluh darah),
sistem saraf, paru-paru, dan aktivitas fisik atau latihan.
1. Sistem kardiovaskular
Ada beberapa isu penting dalam pengobatan kardiovaskular:
 Terapi β-bloker harus dipertimbangkan pada usia berapapun jika aorta
berdilatasi, tetapi terapi profilaksis mungkin lebih efektif pada pasien dengan
diameter aorta kurang dari 4 cm.
 Faktor resiko terjadinya diseksi aorta, yaitu diameternya lebih dari 5 cm,
kecepatan dilatasi yang besar (45% per tahun) dan riwayat keluarga
mengalami diseksi aorta.
 Evaluasi tahunan harus dilakukan, yaitu untuk anamnesis, pemeriksaan fisik
dan echocardiography.
Untuk pengobatan dengan β-bloker, yang penting diketahui:
 Antagonis reseptor β-adrenergik telah diterima sebagai agen potensial untuk
menghambat ekspansi aorta dan menghambat progresifitas ruptur atau diseksi
aorta.
 Terapi β-bloker memperlambat pertumbuhan aorta pada anak-anak dan remaja
dengan sindrom Marfan.
 Terapi dengan antagonis kalsium (calcium channel blocker / CCB) juga
menghambat pertumbuhan aorta, namun dosis yang direkomendasikan belum
ada.
 Usia optimal untuk memulai terapi dengan β-bloker belum ditentukan.
 Butuh lebih banyak penelitian dan pengalaman untuk menentukan dosis
optimal β-bloker untuk meminimalisir pertumbuhan aorta.
 ACE inhibitor (ACEI) mengurangi tekanan arteri sentral, dan mungkin
berguna untuk sindrom Marfan.
 β-bloker bekerja dengan menghambat kronotropik, inotropik dan respons
vasodilator dari stimulasi β-adrenergik.
 Contoh obat yang dapat dipakai adalah Atenolol (Tenormin) yang adalah
antagonis selektif β-1, Propranolol HCl (Inderal) sebagai antagonis β-

19
 adrenergik non-selektif, Verapamil HCl (Isoptin) sebagai penghambat influks
ion kalsium.
 Beberapa orang mempunyai efek samping terhadap β-bloker misalnya
kelelahan dan mual. Jika terjadi efek samping tersebut, maka dapat diberikan
ACEI atau CCB.
Bedah:
 Indikasi untuk pembedahan profilaksis akar aorta pada orang dewasa (paling
sedikit ada 1 kriteria):
 Diameter akar aorta lebih dari 55 mm dan diameter akar aorta lebih dari
50 mm pada pasien dengan resiko tinggi komplikasi pada aorta, yaitu
pasien dengan riwayat keluarga diseksi aorta, ada lebih dari regurgitasi
aorta ringan, regurgitasi mitral berat.
 Rasio diameter akar aorta dengan aorta desendens lebih dari 2.
 Pada anak-anak, jika memungkinkan ditunda pembedahan profilaksis
kardiovaskular hingga remaja.
 Bedah yang dilakukan:
 Composite valve graft. Untuk pembedahan ini, bagian dari aorta dan
katup aorta diangkat, kemudian aorta diganti dengan cangkokan (graft).
 Aortic valve-sparing surgery. Ini dilakukan jika katup aorta pasien
bekerja dengan baik. Dilakukan penggantan bagian yang membesar dari
aorta dengan cangkokan (graft).
 Setelah operasi aorta dilakukan, penderita membutuhkan antikoagulan
misalnya warfarin, yang berfungsi untuk mencegah terbentuknya gumpalan
darah pada daerah cangkokan. Antikoagulan digunakan seumur hidup. Tetapi
untuk jenis operasi aortic valve-sparing surgery, hanya digunakan beberapa
saat.
 Penderita harus melakukan CT scan atau MRI rutin untuk mengecek aorta
yang telah dioperasi.

Terapi lain:

20
  Pemberian terapi antibiotik sebagai pencegahan endokarditis. Antibiotik
diberikan selama prosedur invasif yang berhubungan dengan kardiak ataupun
tidak.
 Menurut buku Farmakologi Katzung, antibotik yang dapat diberikan sebagai
profilaksis endokarditis adalah Amoxicillin atau Clindamycin (untuk prosedur
gigi, mulut, saluran napas) serta Ampicillin atau Vancomycin dan Gentamycin
(untuk prosedur genitourinaria atau gastrointestinal).
2. Sistem skeletal
Brace:
 Bracing (peralatan ortopedik yang digunakan untuk menyokong atau
mempertahankan bagian-bagian tubuh pada posisi yang tepat) efektif untuk
menstabilkan tulang belakang dan untuk menghindari pembedahan.
Hormonal:
 Terapi estrogen dan progesteron telah digunakan untuk menginduksi puberts
dan mengurangi tinggi badan terakhir pasien bila terapi hormonal dimulai
sebelum pubertas. Tapi belum ada data yang menunjukkan kalau terapi ini
berguna untuk skoliosis.
 Sumber lain mengatakan bahwa dengan pemberian hormon eksogen, dapat
membatasi derajat kurvatur dan deformitas yang dikarenakan kifoskoliosis
atau skoliosis.
Bedah:
 Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki bagian toraks yang masuk atau
menonjol, sehingga dapat menghindari penekanan pada paru-paru atau
jantung.
 Skoliosis yang berat membutuhkan intervensi bedah. Bracing mempunyai
peran yang terbatas dalam menangani skoliosis infantil berat.
 Bedah sebaiknya tidak dilakukan pada anak usia kurang dari 4 tahun, karena
banyak pasien dengan kurva yang besar sebelum usia 4 tahun, meninggal
secara spontan akibat komplikasi kardiak.
 Bedah protrusi asetabuli dapat dilakukan untuk mengembalikan fungsi
pinggul melalui penutupan kartilago tri-iradiate pada pasien anak dan remaja.

21
3. Sistem okular
Kacamata atau lensa kontak:
 Bisa digunakan untuk mengoreksi miopi.
Perlindungan mata:
 Ini dilakukan karena pasien sindrom Marfan mempunyai resiko tinggi untuk
terjadi retinal detachment.
 Mata dilindungi dari injuri, misalnya dari olahraga seperti tinju atau
sepakbola.
Laser:
 Dapat digunakan untuk retinal detachment.
Operasi:
 Untuk mengangkat lensa yang mengalami subluksasi.
4. Sistem saraf
 Jika dural ektasia (bengkak pada duramater pembungkus korda spinalis)
berkembang, maka pengobatan perlu untuk mengurangi nyeri yang
berhubungan.
5. Paru-paru
Chest tube:
 Sebagai terapi inisial untuk pneumotoraks.
Operasi:
 Bleb resection atau pleurodesis dilakukan jika terjadi pneumotoraks berulang.
6. Aktivitas fisik / latihan
Secara umum disampaikan agar pasien membatasi kegiatan fisik,, terutama apabila
terdapat adanya keluhan. Beberapa pendidikan kesehatan yang diperlukan,
meliputi hal-hal berikut:
 Adaptasi gaya hidup, seperti menghindari aktivitas atau kegiatan fisik yang
melelahkan atau olahraga kontak (misalnya bola basket). Hal ini diperlukan
untuk menghindari pembedahan diseksi aorta.
 Hindari perubahan tekanan langsung, misalnya menghindari lift, menyelam
atau terbang dengan aircraft. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
pneumotoraks.

22
  Olahraga dan aktivitas fisik yang dianjurkan adalah memancing, golf dan
berjalan.
Terapi lain adalah konseling genetik dan konseling psikologik. Konseling genetik
dilakukan karena individu yang terkena akan menurunkan kondisinya ke 50%
keturunannya. Resiko berulang 50% jika salah satu orang tua terkena. Selama
konseling genetik, harus dijelaskan tentang variasi penyakit karena anak yang lahir
yang terkena dapat lebih parah atau lebih baik daripada orang tuanya. Konseling
psikologik dilakukan karena dapat muncul masalah jika seseorang didiagnosis
menderita sindrom Marfan, berhubungan dengan perasaan ditolak, penyangkalan,
kemarahan, depresi atau rasa bersalah. Selain itu, strategi terapi masa depan untuk
sindrom Marfan adalah dengan menggunakan TGF-β antagonis.

2.11 Prognosis
Sindrom Marfan adalah penyakit seumur hidup (longlife disorder). Prognosis
pasien dengan sindrom Marfan ditentukan pertama oleh komplikasi kardiovaskular dan
hal ini ditentukan terutama oleh progresifitas dilatasi aorta, yang berpotensi
menimbulkan diseksi aorta dan kematian pada usia muda dan yang kedua ditentukan
oleh komplikasi ocular (ablasio retina) serta musculoskeletal (misalnyakifoskoliosis),
dan juga oleh respon terhadap pengobatan. Gangguan aorta dapat terjadi pada masa
kanak-kanak atau bahkan in utero; sebalknya ketahanan hidup hingga usia lanjut juga
telah ditemukan. Karena sindrom marfan merupakan suatu penyakit progresif dan telah
berkembang intervensi yang semakin efektif terhadap komplikasinya, pantau lanjut
periodic komprehensif harus dilakukan.
Kelangsungan hidup dapat diperpanjang dengan deteksi yang lebih baik, teknik
pembedahan dan waktu pembedahan yang lebih baik, dan penggunaan β-bloker
sebagai profilaksis. Berdasarkan data tahun 1995, rata-rata kelangsungan hidup pasien
wanita sindrom Marfan adalah 74 tahun dan untuk laki-laki 70 tahun. Hal ini sama
dengan data tahun 2011 yang menunjukkan bahwa rata-rata kelangsungan hidup pasien
sindrom Marfan adalah 70 tahun.

2.12 Pencegahan

23
 Pasien harus menghindari kegiatan berat dan olahraga, seperti basket, bola voli, sepak bola,
badminton, squash, tinju, lagu, menyelam, dan angkat besi.

Pasien harus melindungi mata mereka dari cedera selama bekerja dan olahraga.

Secara umum, atlet harus dirujuk ke cardiolgist jika bukti fisik dari sindrom Marfan
dicatat. [39] Penelitian berikut ditunjukkan:

 Echocardiography
 CT dan MRI scanning untuk aneurisma aorta dan diseksi

Skeletal - evaluasi tahunan sangat penting untuk mendeteksi setiap perubahan dalam
tulang belakang atau tulang dada. Hal tersebut penting dalam masa pertumbuhan cepat,
seperti masa remaja. Cacat yang serius dapat mencegah jantung dan paru-paru dari
berfungsi dengan baik. Dalam beberapa kasus, operasi ortopedi mungkin disarankan untuk
mengobati kelainan pada tulang tersebut.

 Mata - Evaluasi oftamologi tahunan harus dilakukan, dan pasien harus jelas
diperintahkan untuk segera mencari bantuan begitu mulai terjadi gejala penglihatan.
Tujuannya adalah untuk mendektesi robekan atau pelepasan retina awal atau yang
baru dimulai serta untuk memberikan terapi segera. Sebagian besar pasien
memperoleh kembali penglihatan yang memuaskan dengan koreksi refraksi, lensa
kontak biasanya member hasil yang lebih memuaskan. Pengambilan lensa yang
mengalami subloksasio jaran diperlukan kecuali bila koreksi yang memuaskan
terhalang oleh posisis lensa atau lensa berpindah ke dalam kamera okuli anterior;
ekstirpasi lensa dapat meningkatkan resiko pelepasan retina.

 Jantung dan pembuluh darah – pemeriksaan yang rutin dengan menggunakan

echocardiograms membantu dokter mengevaluasi ukuran dan cara aorta jantung
bekerja. Beberapa masalah katup jantung dapat dikelola dengan obat-obatan seperti
beta-blocker, yang dapat membantu mengurangi tekanan pada aorta. Dalam
beberapa kasus, operasi untuk mengganti katup atau perbaikan aorta mungkin

24
 diperlukan. Pembedahan harus dilakukan sebelum aorta mencapai ukuran yang
dikatakan berisiko tinggi untuk robek atau pecah.

Dilatasi aorta progresif secara khas ( tetapi tidak selalu) terjadi mendahului diseksi;
pencegahan atau penundaan dilatasi dan pembedahn sebelum terjadinya diseksi atau
ruptur merupakan tujuan utama penatalaksanaan. Hal ini dicapai dengan melakukan
pemantauan ekokardiografi tahunan atau semi tahunan. Jika diameter aorta
berukuran 1.5 hingga 2 kali nilai normal, intervensi bedah harus dipertimbangkan.
Keputusan pembedahan didasarkan pada pertimbangan kecepatan dilatasi aorta,
adanya regurgitasi aorta (atau mitral), fungsi paru, usia dan mungkin, pengalaman
terdahulu dengan anggota keluarga lain yang terkena. Mortalitas operasi kurang dari
10%. Penyekat β-adrenergic telah digunakan secara luas pada pasien marfan dalam
upaya menunda dilatasi aorta. Namun sejumlah bukti mengesankan bahwa
pengobatan ini bekerja lebih efektif pada anak dibandingkan orang dewasa. Obat
terpilih saat ini adalah atenolol. Penggunaan penghambat saluran kalsium seperti
verapamil, merupakan metode terapi alternative. Aktivitas fisik berat dan cabang
atletik kompetitif dikontraindikasikan tetapi olaraga nonkompetitif aerobic penting
bagi kebugaran secara keseluruhan. Pasien berada pada resiko yang lebih tinggi
untuk mengalami endokarditis bakteri, dan antibiotic profalaksis dianjrkan sebelum
melakukan suatu prosedur dental atau genitourinaria.

 Sistem saraf - Jika dural ektasia (pembengkakan selubung saraf tulang belakang)
mengembang, obat-obatan dapat membantu mengurangi rasa sakit yang terkait.

 Paru-paru – Penderita sindrom Marfan diharapkan tidak merokok, karena dapat

mengalami peningkatan risiko untuk kerusakan paru-paru dan hubungi dokter
terdekat.

 Kehamilan: Genetic konseling harus dilakukan sebelum kehamilan pada wanita

penderita sindrom Marfan, karena sindrom marfan adalah suatu penyakit keturunan.
Wanita hamil dengan sindrom Marfan dianggap kasus yang memiliki risiko tinggi..
Selama kehamilan, tekanan darah harus sering dicek bulanan dengan menggunakan

25
 echocardiograms. Jika ada pembesaran cepat atau regurgitasi aorta, istirahat atau
pembedahan mungkin diperlukan( American Heart association.2009:1).

Obat

Obat-obatan tidak digunakan untuk mengobati sindrom Marfan, namun mereka dapat
digunakan untuk mencegah atau mengendalikan komplikasi. Pengobatan dapat meliputi:

 Beta-bloker meningkatkan kemampuan jantung untuk rileks, mengurangi

forcefulness denyut jantung dan tekanan dalam arteri, sehingga mencegah atau
memperlambat pembesaran aorta. Beta-blocker terapi harus dimulai pada usia dini.

Pada orang yang tidak mampu mengambil beta-blocker karena asma atau efek
samping, sebuah saluran kalsium, seperti verapamil, dianjurkan.

 Angiotensin reseptor bloker (ARB) adalah jenis obat yang bekerja pada jalur kimia
dalam tubuh. Agen ini sering digunakan dalam pengobatan tekanan darah tinggi
serta gagal jantung.

 Calcium channel blocking agen

Obat ini menghambat transport ion kalsium melintasi membran sel.

 Verapamil hidroklorida (Calan, Isoptin)

Masuknya ion kalsium inhibitor. Mencegah pertumbuhan aorta pada sindrom

Marfan.

Pembedahan

Pembedahan untuk sindrom Marfan ditujukan untuk mencegah diseksi aorta atau pecah
dalam memperlakukan masalah katup. Ketika diameter aorta lebih dari 4,7 cm (cm) sampai
5,0 cm (tergantung pada tinggi), atau jika aortanya berkecepatan tinggi, pembedahan
dianjurkan. Kardiolog juga bisa dapat membantu penderita sindrom marfan untuk
menghitung diameter aorta yang berasio tinggi, karena hal tersebut juga dapat memberikan
informasi terhadap para penderita sindrom marfan untuk melakukan operasi atau tidak.

26
 Rekomendasi untuk operasi berdasarkan pada ukuran aorta, ukuran normal dari aorta,
laju pertumbuhan aorta, usia, tinggi badan, jenis kelamin dan sejarah keluarga yang
mengalami diseksi aorta. Pembedahan mengkhususkan penggantian pada bagian pelebaran
aorta dengan cara pencangkokan.

Operasi mungkin akan diperlukan untuk Perbaikan atau penggantian katup jika
penderita sindrom Marfan memiliki katup aorta yang bocor atau mitral (regurgitasi)
sehingga menyebabkan perubahan dalam ventrikel kiri (kiri majelis rendah hati) atau gagal
jantung (Medicinenet. 1996: 1). 7,8

II.8 Komplikasi

Komplikasi yang mempengaruhi aorta adalah penyebab utama kematian.

 Diseksi aorta dapat mengakibatkan perdarahan mematikan, insufisiensi aorta katup akut,
insufisiensi mitral, tamponade perikardial, atau iskemia visceral.
 Prolaps katup mitral dapat menyebabkan regurgitasi mitral yang signifikan secara klinis,
penyebab kematian paling umum pada anak dengan sindrom Marfan.
Endokarditis bakteri biasanya terjadi setelah prosedur dan operasi.

Excavatum pectus parah bisa kompromi fungsi jantung dan paru.

Jarang, ablatio retina

II.9 Pencegahan

Pasien harus menghindari kegiatan berat dan olahraga, seperti basket, bola voli, sepak bola,
badminton, squash, tinju, lagu, menyelam, dan angkat besi.

Pasien harus melindungi mata mereka dari cedera selama bekerja dan olahraga.

Secara umum, atlet harus dirujuk ke cardiolgist jika bukti fisik dari sindrom Marfan
dicatat. [39] Penelitian berikut ditunjukkan:

 Echocardiography
 CT dan MRI scanning untuk aneurisma aorta dan diseksi
27
II.10 Prognosis

Karena variabilitas klinis, prognosis sukar dibuat dan tidak tepat. Morbidiats dan mortalitas
ditentukan pertama oleh komplikasi kardiovaskuler, dan kedua oleh komplikasi ocular
(ablasio retina) serta musculoskeletal (misalnyakifoskoliosis), dan juga oleh respon
terhadap pengobatan. Gangguan aorta dapat terjadi pada masa kanak-kanak atau bahkan in
utero; sebalknya ketahanan hidup hingga usia lanjut juga telah ditemukan. Karena sindrom
marfan merupakan suatu penyakit progresif dan telah berkembang intervensi yang semakin
efektif terhadap komplikasinya, pantau lanjut periodic komprehensif harus dilakukan.
Dokter primer pasien tersebut mempunyai peran sentral dalam mengkoordinasikan
perawatan.

BAB III

KESIMPULAN

28
 Sindrom marfan disebabkan karena adanya mutasi pada kromosom 15q21.1.

 Sindrom marfan menyerang organ-organ tubuh yang berhubungan dengan jaringan

ikat.

 Pengobatan atau terapi yang dilakukan bukan untuk menyembuhkan melainkan

hanya untuk mengurangi efek atau dampak dari sindrom tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM. Marfan syndrome-diagnosis and

management.Curr Probl Cardiol. Jan 2008;33(1):7-39.
29
2. Chen, Harold. Marfan Syndrome. Available at: http://www.emedicine.comLast
update: Juny 4, 2007. Accessed: April 15, 2013
3. Yetman, AT. Marfan Syndrome and sudden death. Available at:http://www.J Am
Coll .com. Accessed: April 15, 2013
4. Anonim . Marfan Syndrome. Available at: http://www.AHA.com Last
update:January, 2008. Accessed: April 15, 2013
5. Judge DP, Dietz HC Division of Cardiology, Department of Medicine, Johns
Hopkins University, Baltimore, MD 21205, USA.Published 5 December 2005 in
Lancet, 366(9501): 1965-76. www.Humangeneticdisoreder.com
6. Channell K, Washington ER. eMedicine Journal [serial online]. 2004. Available at:
http://www.emedicine.com/orthoped/topic414.htm.
7. American Heart association . 2009.
www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4672 - 46k -: 1 hlm. Accessed:
April 15, 2013
8. Medicinenet. 1996. www.medicinenet.com: 1 hlm. Accessed:April 15, 2013

30