LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:

Qorry Amanda

01.209.5986

Pembimbing:

dr. H. Taufik Kresno, Sp. PD, SH, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 59 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Paweatan Luhur Selatan No. 2 Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 08 September 2013
No RM : 04.10.48

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan di Bangsal Flamboyan RST Bhakti
Wiratamtama Semarang pada tanggal 12 September 2013 pukul 13.20 WIB
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala dan tengkuk yang sangat hebat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Minggu, tanggal 8 September 2013 pukul 20.30 WIB pasien dibawa
keluarga datang ke IGD RST Bhakti Wiratamtama Semarang dengan keluhan
nyeri kepala dan tengkuk yang sangat hebat sejak sore hari. Nyeri kepala
sudah dirasakan sejak hari Kamis, 5 September 2013 tetapi masih dapat
ditahan dan melakukan aktivitas seperti biasa. Nyeri kepala dirasakan menetap
dan semakin mengganggu sehingga pada hari Jumat, 6 September 2013 pasien
memeriksakan diri ke klinik dan dinyatakan oleh dokter mengalami hipertensi.
Pasien diberi obat anti-hipertensi bermerk Captopril tetapi keluhan nyeri
kepala semakin berat sehingga pasien memutuskan untuk datang ke IGD RST
Bhakti Wiratamtama untuk periksa ulang. Sebelum mengalami nyeri kepala
pada hari Kamis, pasien mengaku merasa sangat kecapaian karena baru
beraktivitas lebih berat daripada biasanya. Sebelumnya pasien menyatakan
bahwa sering mengalami nyeri kepala. Menurut pasien, nyeri kepala yang
sering dialami sebelumnya biasanya menghilang dengan olahraga push-up
atau tidur dengan mengonsumsi obat pereda nyeri kepala yang dibeli di
warung. Riwayat makan-minum pasien sebelum sakit biasa, bahkan sangat
menjaga diet rendah-garam dan lemak.
Setelah dirawat di bangsal selama 4 hari, nyeri kepala pasien belum
berkurang, pasien tidak dapat tidur bila tidak mendapatkan obat tidur, perut
terasa tidak enak karena belum BAB selama 4 hari. Pada hari Rabu, 11
September 2013 siang, pasien merasa tebal-tebal di daerah wajah bagian
kanan dan ekstremitas superior dan inferior kanan, pasien merasa kaki kanan
lemas untuk melangkah dan tangan kanan tidak kuat mengangkat gelas untuk
minum.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

2
 Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (+): pertama kali terdiagnosis tahun 2005
Riwayat Stoke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit ginjal (+): batu ginjal dan diterapi bedah pada tahun
1993
Riwayat Penyakit Pencernaan (-)
Riwayat Alergi disangkal (-)
Riwayat Riwayat trauma (-)
4. Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stoke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit jantung (+): saudara kandung
Riwayat Penyakit Maag (-)
Riwayat Alergi disangkal (-)
Riwayat Riwayat trauma (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat usia muda pasien pernah menjadi perokok tetapi sudah berhenti selama
30 tahun. Di sekitar lingkungan rumah dan kerja pasien tidak ada yang
merokok. Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol. Sejak muda hingga
beberapa tahun terakhir pasien memiliki hobi olahraga lari jarak jauh setiap
pagi. Pasien memiliki usaha sendiri di rumah dan berobat dengan biaya
sendiri.
Kesan ekonomi: cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 September 2013 pukul 13.40 WIB di ICU RST
Bhakti Wiratamtama Semarang.
1. Status Present
Keadaan Umum : baik, gizi cukup, kontak wajar dapat
dipertahankan
Kesadaran : komposmentis
Vital sign
o TD : 150/90 mmHg
o HR : 80 x/menit
o RR : 22 x/menit
o Suhu : 36,5 C
BMI
o Berat badan : 72 kg
o Tinggi badan : 160 cm
BMI: 28; kesan: Overweight
2. Status Internus
Kepala : Mesochepal

3
 Rambut : warna hitam, rontok (-), kebotakan (-)
Kulit : warna coklat sawo matang, bersisik (-), turgor baik
Mata :conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-),
exopthalmus (-/-), gerak kelopak mata tertinggal dengan gerak bola
mata(-/-), Ukuran pupil isokor, reflek pupil (+/+)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-), meradang (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
Mulut : Mukosa pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-), lidah
kotor(-), fasikulasi lidah (-), atrofi lidah (-), deviasi lidah (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Simetris (+), pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorax :
o Inspeksi :

- simetris pada statis dan dinamis,

- Kelainanyang terdapat pada sistem respirasi, thorax dan vertebra

(Barrel chest/thorax emfisematus (-), benjolan (-), venektasi (-),
spider nervy (-), scoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) )
- Jenis Pernafasan : thorakoabdomino (-), abdomino-thorako (+),
ortopneu (-), kusmaull (-), asthmatic (-), cheyne stokes (-)
- Frekuensi nafas: 22 x/menit
o Palpasi :
- nyeri tekan (-), bengkak (-), menonjol (-), limfadenopati
supraklavikularis dan leher (-)
- gerakan dinding thorax pada pernafasan: fremitus vokal (+) normal
kedua sisi, simetris (+) pada kondisi statis dan dinamis, sela iga
tidak melebar
- Trakea: tidak ada deviasi
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi :
Suara dasar : vesikuler(-), bronkial(-), trakeal(-), bronkovesikuler(+)
Suara tambahan: ronki basah(-/-), ronki kering (-/-), wheezing (-)
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, apex impuls
ictus teraba melebar, tidak ada thrill di sela iga 2,3,4 linea parasternal

4
 kiri, Pulsus Alternas (-), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik (-),
sternal lift (-)
o Perkusi :
- Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternalis kiri
- Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis kiri
- Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis kanan
- Batas jantung kiri : ICS 5 linea mid clavicula kiri
3 cm ke lateral

o Auskultasi :
- BJ I II : regular
- Suara tambahan : gallop S3 (-), murmur (-)
Abdomen
o Inspeksi : sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena (-), caput medusa
(-), hernia umbilikalis (-), dinding abdomen simetris (+)
o Auskultasi : peristaltik (+), bising pembuluh darah a. Renalis, aorta
abdominalis (-)
o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-)
o Palpasi : nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah (regio iliaca
dextra), nyeri tekan lepas (-)
o Hepar
- Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba
- Perkusi : liver span lobus kanan 10 cm, liver span lobus kiri 5
cm
o Lien :
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : troube space timpani (+)
o Ren :
Palpasi : nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+/-)
o Anogenital :
Anus : tidak diperiksa
Genital : tidak diperiksa
Ekstremitas

Superior Inferior
Udem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cappilary refill <2/<2 <2/<2
Kaku sendi -/- -/-
Gerak sendi -/- -/-
Deformitas -/- -/-
Krepitasi -/- -/-

5
 Kekuatan Otot 4/4 4/4
Tonus Otot Resistensi meningkat Resistensi meningkat
pada sebelah kanan pada sebelah kanan
Reflek Patologis -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Hematologi
Minggu, 8 September 2013

Kadar Hb 13,3
Hitung Leukosit 6700
Hitung Trombosit 197000
Hematokrit 42,1
Eritrosit 4,51
MCV 97,8
MCH 29,5
MCHC 30,2

Jumat, 20 September 2013

Kadar Hb 14,2
Hitung Leukosit 9200
Hitung Trombosit 287000
Hematokrit 43,4
Eritrosit 5,22
MCV 83,2
MCH 27,3
MCHC 32,8

b. Kimia Darah
Minggu, 8 September 2013

Gula Darah Sewaktu 126

Kolesterol 164
Triglycerid 129
Uric Acid 5,8
Ureum 43,9
Creatinin 1,3
SGOT 20,0
SGPT 21,1
Jumat, 20 September 2013

6
 Kolesterol 206
Triglycerid 103

2. Pemeriksaan EKG
Minggu, 8 September 2013

Kesan: LVH

Jumat, 20 September 2013

7
 Kesan: Infark Inferior; Deviasi axis superior dextra

3. Pemeriksaan CT Scan Kepala

Senin, 16 September 2013

8
 Kesan: Infark lakuner multipel & atrofi cerebri
V. DATA ABNORMALITAS
1. Anamnesis:
RPS
- Nyeri kepala sebelah kanan sampai tengkuk kanan
- Merasa tebal-tebal pada bagian wajah dan ekstremitas kanan
RPD
- Riwayat penyakit ginjal (+): batu ginjal
RPK
- Riwayat penyakit jantung (+)

2. Pemeriksaan fisik:
TD: 150/90 mmHg
Jantung
- Pelebaran iktus di linea axilaris anterior sinistra
- Batas kiri bawah jantung di ICS 5 3 cm lateral linea
midclavicularis kiri
Abdomen
- Nyeri tekan di regio iliaca dextra sampai pinggang dan
selangkangan kanan
- Nyeri ketok costovertebra kanan
Neurologik dan Otot
- Resistensi meningkat di ekstremitas superior dan inferior dextra

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Infark Lakunal Multiple
Atrofi cerebri
LVH
Infark Inferior
Hiperkolesterolemia

VI. PROBLEM

Problem Problem
Nyeri Kepala Sebelah Nyeri Ketok Costovertebra
Assessment Assessment
Encephalopati Nephrolitiasis
Pyelonephritis
Hypertensive
Migrain
Stroke

9
 Lesi/perdarahan
intrakranial
IP Dx IP Dx
CT Scan Kepala Darah Rutin
Urinalisa
USG Abdomen
Pyelografi Intravena
IP Tx IP Tx
Analgesik Analgesik
Anti-hipertensi Antibiotik
Konsul Saraf Diuretik
Medical Explusive Therapy
bila batu < 1 cm
Konsul Bedah

IP Mx IP Mx
Keadaan umum Keadaan umum
Vital sign Vital sign
Keluhan pasien Keluhan pasien
Px. Laboratorium (Urinalisa
dan Darah Rutin)

IP Ex IP Ex
Menghindari pemicu sakit Menjaga kebersihan alat
kepala (aktivitas berat, kelamin
Mengurangi intake
panas, makanan yang
merupakan migrain- makanan yang mengandung

trigger banyak purin dan lemak

Mengurangi intake
makanan berlemak
Kontrol Teratur

10