DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nama Lengkap

2 Tempat lahir / Tanggal Lahir

3 Alamat

4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

5 Agama
6 No. Telepon / HP
7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8 Riwayat Pendidikan 1; SD / MI =

2; SLTP / MTs =

3; SLTA/MA =

4; S1 =

5; S2 =

6; S3 =

9 Pendidikan Non Formal 1.

(Kursus / Pesantren / Pelatihan)
2.

3.

10 Keahlian/Keterampilan diluar 1.
Kompetensi Utama (S1 dan S2)
2.

3.

4.

5.

11 Usulan Mata Kuliah yang akan 1.

diampu
2.

3.

4.

5.

* ) Coret yang tidak perlu.

, ...
Yang membuat,
(..)