PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Melati Desa Lamadong I

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 05 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 05 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Togo Desa Tongon

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 07 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 07 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Mokopio Desa Wakat

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 14 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 14 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi ( Pengukuran Pertum

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Lipubogu desa Mangubi

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 15 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 15 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu LepaJaya Desa Pujimulyo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 16 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 16 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Flamboyan Desa Pinamula Baru
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 19 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 19 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Mawar Desa Momunu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 13 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 13 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
 Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Dahlia Desa Suraya
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 20 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
 8.

3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

esa Lamadong I

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
05 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol
i
NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan

hatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
06 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
13 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi ( Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

u desa Mangubi

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
14 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

a Desa Pujimulyo

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
15 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

an Desa Pinamula Baru

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
19 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

esa Momunu

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
12 September 2016
PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan
ehatan Kabupaten Buol
) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
19 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 05 September 2016
Ke : Desa Lamadong I

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Lamadong I Berangkat Dari : Desa Lamadong I
Pada Tanggal : 05 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Lamadong I Pada Tanggal : 05 September 2016
Kepala : Desa Lamadong I

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 05 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 07 September 2016
Ke : Desa Tongon

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Tongon Berangkat Dari : Desa Tongon
Pada Tanggal : 07 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Tongon Pada Tanggal : 07 September 2016
Kepala : Desa Tongon

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
yang Sesingkat - singkatnya.
 Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 07 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 14 September 2016
Ke : Desa Wakat

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Wakat Berangkat Dari : Desa Wakat
Pada Tanggal : 14 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Wakat Pada Tanggal : 14 September 2016
Kepala : Desa Wakat

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................
VI. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 14 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 15 September 2016
Ke : Desa Mangubi

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Mangubi Berangkat Dari : Desa Mangubi
Pada Tanggal : 15 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Mangubi Pada Tanggal : 15 September 2016
Kepala : Desa Mangubi

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 14 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 16 September 2016
Ke : Desa Pujimulyo

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Pujimulyo Berangkat Dari : Desa Pujimulyo
Pada Tanggal : 16 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pujimulyo Pada Tanggal : 16 September 2016
Kepala : Desa Pujimulyo

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 16 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 19 September 2016
Ke : Desa Pinamula Baru

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Pinamula Baru Berangkat Dari : Desa Pinamula Baru
Pada Tanggal : 19 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
 Kepala : Desa Pinamula Baru Pada Tanggal : 19 September 2016
Kepala : Desa Pinamula Baru

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 19 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan
I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pada Tanggal : 13 September 2016
Ke : Desa Momunu

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Momunu Berangkat Dari : Desa Momunu
Pada Tanggal : 13 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Momunu Pada Tanggal : 13 September 2016
Kepala : Desa Momunu

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 13 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 20 September 2016
Ke : Desa Suraya

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Suraya Berangkat Dari : Desa Suraya
Pada Tanggal : 20 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Suraya Pada Tanggal : 20 September 2016
Kepala : Desa Suraya

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Desa Pujimulyo Berangkat Dari : Desa Pujimulyo

Pada Tanggal : 17 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pujimulyo Pada Tanggal : 17 Februari 2016
Kepala : Desa Pujimulyo

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Desa Potugu Berangkat Dari : Desa Potugu

Pada Tanggal : 18 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Potugu Pada Tanggal : 18 Februari 2016
Kepala : Desa Potugu

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 20 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

 Dian Hamid Madusila, SKM
Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 22 Februari 2016
Ke : Desa Suraya

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Suraya Berangkat Dari : Desa Suraya
Pada Tanggal : 22 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Suraya Pada Tanggal : 22 Februari 2016
Kepala : Desa Suraya

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Desa Panimbul Berangkat Dari : Desa Panimbul

Pada Tanggal : 23 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Panimbul Pada Tanggal : 23 Februari 2016
Kepala : Desa Panimbul

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Desa Pinamula Baru Berangkat Dari : Desa Pinamula Baru
Pada Tanggal : 24 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pinamula Baru Pada Tanggal : 24 Februari 2016
Kepala : Desa Pinamula Baru

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 24 Februari 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).
nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006
 Berangkat / Tiba serta Bendaharawan
alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu
 Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................
 ...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................
 ...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................
 ...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003
Pinamula Baru
. Puskesmas Momunu
Pinamula Baru

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran
nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu
 id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

Pinamula Baru
. Puskesmas Momunu

Pinamula Baru

...........................................

...........................................
 ...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Melati Desa Lamadong I

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 05 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 05 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Togo Desa Tongon

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 07 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 07 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu

6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Mokopio Desa Wakat

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 14 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali
c. 14 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -
Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
d. d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi ( Pengukuran Pertum

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Lipubogu desa Mangubi

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 15 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8. 2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten Buol T.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM
1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas

c. Gaji Pokok c. -
Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
d. d. -

Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb

4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu LepaJaya Desa Pujimulyo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7. b. Tanggal Berangkat
b. 16 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 16 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8. 2.
3.

Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Flamboyan Desa Pinamula Baru
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 19 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 19 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Mawar Desa Momunu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 13 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 13 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MOMUNU
Jl. Gunung Lopak Desa Lamadong 1 Kec. Momunu Kab. Buol

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Puskesmas

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Selpi A. Umar, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP.NO.15 1995 a. -

b. Jabatan b. Nutrisionis Puskesmas
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -
Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumb
4. Maksud Perjalanan Dinas
Perkembangan Bayi)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
a. Tempat Berangkat UPTD. Puskesmas Momunu Kec. Momunu
6.
b. Tempat Tujuan Posyandu Dahlia Desa Suraya
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 20 September 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 September 2016
a. Pengikut Umur
1.
8.
2.
3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi Pelaksana a. Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
b. Mata Anggaran b. BOK (DAK) APBD Kabupaten BuolT.A
10. Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Tembusan : Dian Hamid Madusila, SKM

1. Kepala Biro Keuangan Setdaprop Sulteng Nip. 19770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

esa Lamadong I

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
05 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan

hatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
06 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
13 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi ( Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

u desa Mangubi

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten Buol T.A 2016

Buol
14 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM
9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

a Desa Pujimulyo

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
15 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

an Desa Pinamula Baru

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
19 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

UNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

esa Momunu

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
12 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
L

MUNU
nu Kab. Buol

NAS

kesmas Momunu

d.Gz

Puskesmas

Bayi (Pengukuran Pertumbuhan dan Pemantauan

Momunu Kec. Momunu

Keterangan

ehatan Kabupaten Buol

) APBD Kabupaten BuolT.A 2016

Buol
19 September 2016

PTD. Puskesmas Momunu

Hamid Madusila, SKM

9770510 200003 2 006
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 05 September 2016
Ke : Desa Lamadong I

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Lamadong I Berangkat Dari : Desa Lamadong I
Pada Tanggal : 05 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Lamadong I Pada Tanggal : 05 September 2016
Kepala : Desa Lamadong I

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 05 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 07 September 2016
Ke : Desa Tongon

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Tongon Berangkat Dari : Desa Tongon
Pada Tanggal : 07 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Tongon Pada Tanggal : 07 September 2016
Kepala : Desa Tongon

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
yang Sesingkat - singkatnya.
 Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 07 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 14 September 2016
Ke : Desa Wakat

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Wakat Berangkat Dari : Desa Wakat
Pada Tanggal : 14 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Wakat Pada Tanggal : 14 September 2016
Kepala : Desa Wakat

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................
VI. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 14 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 15 September 2016
Ke : Desa Mangubi

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Mangubi Berangkat Dari : Desa Mangubi
Pada Tanggal : 15 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Mangubi Pada Tanggal : 15 September 2016
Kepala : Desa Mangubi

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 14 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 16 September 2016
Ke : Desa Pujimulyo

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Pujimulyo Berangkat Dari : Desa Pujimulyo
Pada Tanggal : 16 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pujimulyo Pada Tanggal : 16 September 2016
Kepala : Desa Pujimulyo

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 16 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 19 September 2016
Ke : Desa Pinamula Baru

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Pinamula Baru Berangkat Dari : Desa Pinamula Baru
Pada Tanggal : 19 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
 Kepala : Desa Pinamula Baru Pada Tanggal : 19 September 2016
Kepala : Desa Pinamula Baru

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 19 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan
I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pada Tanggal : 13 September 2016
Ke : Desa Momunu

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Momunu Berangkat Dari : Desa Momunu
Pada Tanggal : 13 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Momunu Pada Tanggal : 13 September 2016
Kepala : Desa Momunu

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 13 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).
Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 20 September 2016
Ke : Desa Suraya

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Suraya Berangkat Dari : Desa Suraya
Pada Tanggal : 20 September 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Suraya Pada Tanggal : 20 September 2016
Kepala : Desa Suraya

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Desa Pujimulyo Berangkat Dari : Desa Pujimulyo

Pada Tanggal : 17 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pujimulyo Pada Tanggal : 17 Februari 2016
Kepala : Desa Pujimulyo

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Desa Potugu Berangkat Dari : Desa Potugu

Pada Tanggal : 18 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Potugu Pada Tanggal : 18 Februari 2016
Kepala : Desa Potugu

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 20 September 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

 Dian Hamid Madusila, SKM
Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejaba
memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan

I. Berangkat Dari : UPTD. Puskesmas Momunu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pada Tanggal : 22 Februari 2016
Ke : Desa Suraya

Syaiful R. Pamentar, SKM

Nip. 19780519 200212 1 003
II. Tiba di : Desa Suraya Berangkat Dari : Desa Suraya
Pada Tanggal : 22 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Suraya Pada Tanggal : 22 Februari 2016
Kepala : Desa Suraya

........................................................................... ...........................................................................

III. Tiba di : Desa Panimbul Berangkat Dari : Desa Panimbul

Pada Tanggal : 23 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Panimbul Pada Tanggal : 23 Februari 2016
Kepala : Desa Panimbul

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Desa Pinamula Baru Berangkat Dari : Desa Pinamula Baru
Pada Tanggal : 24 Februari 2016 Ke : UPTD. Puskesmas Momunu
Kepala : Desa Pinamula Baru Pada Tanggal : 24 Februari 2016
Kepala : Desa Pinamula Baru

........................................................................... ...........................................................................

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... ...........................................................................

VI. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 ........................................................................... ...........................................................................

VII. Tiba Kembali di : UPTD. Puskesmas Momunu Telah diperiksa dengan Keterangan, Bahwa Perjalanan Tersebut di A
(Tempat Kedudukan) dilakukan Atas Perintah dan Semata-mata untuk Kepentingan Jabata
Pada Tanggal : 24 Februari 2016 yang Sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat mengesahkan tanggal Berangkat / Tiba serta Bend
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaannya (an
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T/4/1974).
nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006
 Berangkat / Tiba serta Bendaharawan
alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu
 Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................
 ...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................
 ...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................
 ...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003
Pinamula Baru
. Puskesmas Momunu
Pinamula Baru

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran
nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

...........................................

...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu
 id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran

nas disebelah ini serta Pejabat yang

sana Teknis Kegiatan

. Pamentar, SKM
519 200212 1 003

. Puskesmas Momunu

...........................................

. Puskesmas Momunu

...........................................

Pinamula Baru
. Puskesmas Momunu

Pinamula Baru

...........................................

...........................................
 ...........................................

hwa Perjalanan Tersebut di Atas Benar-benar

ta untuk Kepentingan Jabatan dalam Waktu

Puskesmas Momunu

id Madusila, SKM
510 200003 2 006

Berangkat / Tiba serta Bendaharawan

alalaian dan kealpaannya (angka 8, lampiran