BAB II

LAPORAN KASUS I

2.1 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) pada tanggal 27 Januari 2016

2.1.1 Identifikasi
Seorang laki-laki, Tn. FP, umur 19 tahun, alamat Dusun I, Kelurahan Megang
Dalam, Kecamatan Gunung Megang. Kab. Muara Enim, agama Islam, pekerjaan
mahasiswa. Masuk rumah sakit ruang perawatan Yasmin A RSMH pada tanggal 24
Januari 2016 pukul 20.30 WIB dengan keluhan utama bercak kemerahan pada kedua
tungkai semakin banyak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

2.1.2 Riwayat perjalanan penyakit

14 hari SMRS os mengeluh nyeri pada daerah ulu hati, nyeri seperti melilit.
Mual (+), muntah (+) frekuensi 1 kali isi apa yang dimakan dan diminum.
Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke dokter umum.
Dilakukan pemeriksaan, dikatakan sakit maag dan tekanan darah os tinggi yaitu
160/100. Os diberi obat 2 macam yang os tidak tahu namanya. Keluhan nyeri pada
daerah ulu hati sedikit berkurang.
10 hari SMRS os kembali mengeluh nyeri pada daerah ulu hati. Nyeri
terasa melilit. Mual (+), muntah (-), demam (-). Os berobat ke dokter SpPD di RSUD
Muara Enim dikatakan sakit maag. Os diberi 3 macam obat yang tidak tahu namanya.
Setibanya di rumah, os mengatakan timbul bercak-bercak kemerahan pada tungkai
kanan dan kiri. Bercak kemerahan tidak dirasa gatal dan nyeri. Bercak dapat diraba.
Os juga mengeluh nyeri pada tungkai.
7 hari SMRS os kontrol ke RSUD Muara enim. Keluhan bercak kemerahan
di kedua tungkai masih ada, bercak tidak terasa gatal atau pedih. Bercak kemerahan
dapat diraba. Demam (-), mual (-). Nyeri pada daerah ulu hati (+), nyeri dirasa
seperti melilit. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os mengeluh nyeri pada sendi-
sendi tungkai. Os juga mengeluh dada berdebar-debar. Pandangan berkunang-kunang
(-). Os dilakukan pemeriksaan rekam jantung, oleh dokter os dikatakan hanya
berdebar-debar biasa. Os berobat jalan dan diberi 2 macam obat.
2
 3

3 hari SMRS os mengeluh bercak kemerahan dikedua tungkai bertambah

banyak. Bercak tidak terasa gatal atau pedih, bercak dapat diraba. Nyeri pada daerah
ulu hati (+), myeri dirasa seperti melilit. Mual (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri pada sendi-sendi tungkai (+), sakit kepala (+),
batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat
ke RSUD Muara Enim dikatakan sakit demam berdarah dan dirawat selama 2 hari.
Karena tidak ada perubahan, dokter SpPD di RSUD Muara Enim merujuk os ke
SpPD KAI di Palembang. Oleh SpPD KAI os dikatakan mengalami sakit autoimun.
Os lalu masuk ke IGD RSMH dan diirawat untuk pemeriksaan dan pengobatan
selanjutnya.

2.1.3 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat sakit maag sebelumnya disangkal
Riwayat alergi udang (+) sejak usia 3 tahun
Riwayat darah tinggi sebelumnya disangkal

2.1.4 Riwayat kebiasaan

Riwayat pemakaian obat-obatan disangkal

2.1.5 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi pada makanan udang ada yaitu kakak ketiga os

2.1.5 Pedigree
 4

Os
Ket : = laki-laki = perempuan = alergi udang

2.1.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara, os adalah seorang mahasiswa
pada salah satu perguruan tinggi swasta di Baturaja jurusan manajemen industri
semester 3. Os tinggal dengan kedua orangtua dan kakak keempat. Ayah os berprofesi
sebagai wiraswasta dengan penghasilan 3.000.000/bulan. Kesan sosial ekonomi
cukup.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 108 kali /menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernafasan : 20 x/m, torako-abdominal
Suhu Tubuh : 37,3 C
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 56 kg
Indeks Masa Tubuh : 20,5 kg/m2 (normoweight)
Skala Nyeri : 3
 5

Keadaan spesifik :
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atropi papil lidah (-),
malar rash (-), stomatitis (-), gigi berlubang (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).
Thorax : Barrel chest (-), venektasi (-), spider naevi (-), ginekomastia (-).
Cor
I : Iktus kordis tak terlihat.
P : Iktus kordis tak teraba.
P : Batas jantung atas intercostal II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri
intercostal V linea midclavicula sinistra.
A : BJ I dan II normal, HR 108 kali /menit, regular, murmur (-), gallop (-).
Pulmo Anterior
I : Statis : simetris, dinamis : pergerakan paru kanan sama dengan kiri.
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.
P : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 jari.
A :Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-).
Pulmo Posterior
I : Statis : simetris, dinamis : pergerakan paru kanan sama dengan kiri.
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.
P : Sonor pada kedua lapang paru.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Abdomen
I : Perut tampak datar, venektasi (-), caput medusae (-),
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), murphy sign
(-), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullnes (-).
A : Bising usus (+) normal.
Extremitas
 6

Inferior : Edema tungkai (-), akral hangat, palmar eritem (-), palmar pucat (-),
clubbing finger (-), purpura palpabel (+).

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium RSMH Palembang (tanggal 21 Januari 2016)
Darah rutin
Hb 11,4 mg/dl
BSS 132 mg/dl
Leukosit 16,900 /ul
Eritrosit 5,73 juta /mm3 Ureum 22 mg/dL
Ht 42 %
Kreatinin 0,53 mg/dL
Trombosit 253.000/L
Diff count 0/2/76/11/9 Natrium 145 mEq/L
Kesan : lekositosis
Kalium 4,6 mEq/L
Kalsium 9,3 mg/dL
b. Urinalisa tanggal 21 Januari 2016
Warna kuning Nitrit negatif
Kejernihan jernih Sedimen
BJ 1,005 Epitel negatif
pH 6,0 Leukosit 6-8/LPB
Protein negatif Eritrosit 5-10/LPB
Glukosa negatif Silinder granular negatif
Keton negatif Kristal negatif
Darah positif (+) Bakteri positif
Bilirubin negatif Mukus negatif
Urobilinogen 1 Jamur negatif
Leukosit esterase negatif
Kesan: hematuria, peningkatan leukosit urin
c. EKG (tanggal 21 Januari 2016, pukul 20.40 WIB).
 7

Interpretasi:
Irama sinus, aksis normal, HR 116x/mnt, gelombang P normal, PR interval 0,12
detik, QRS kompleks 0,04 detik, R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, , S
persisten di V5-V6.
Kesan: sinus takikardi

d. rontgen thorax PA (RSUD M. Rabain Muara Enim 11-01-2016)

Kondisi foto baik.

Simetris kanan & kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang &
jaringan lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTR < 50%
Diafragma tenting (-)
Sudut costofrenicus
kanan dan kiri tajam
Parenkim paru : corakan
bronkovascular normal
Kesan : Normal Thorax

2.4. RESUME
Pasien laki-laki, 19 tahun, dengan kesan sosio-ekonomi cukup, dirawat di
bangsal Penyakit Dalam RSMH, dengan keluhan utama bercak kemerahan pada
kedua tungkai semakin banyak sejak 3 hari SMRS.
 8

Dari riwayat perjalanan penyakit didapatkan keluhan nyeri pada daerah ulu
hati sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasa seperti melilit. Mual (+), muntah (+)
frekuensi 1 kali, isi apa yang dimakan dan diminum. Os berobat ke dokter umum
dikatakan sakit maag dan tekanan darah tinggi.
Sejak 10 hari SMRS os kembali mengeluh nyeri pada daerah ulu hati. Nyeri
terasa melilit, mual (+).Os berobat ke dokter SpPD di RSUD Muara Enim dikatakan
sakit maag dan diberi 3 mcam obat. Timbul bercak-bercak kemerahan pada tungkai
kanan dan kiri. Bercak kemerahan tidak dirasa gatal dan nyeri. Bercak dapat diraba.
Nyeri pada sendi kedua tungkai (+).
Sejak 7 hari SMRS os kontrol ke RSUD Muara enim. Keluhan bercak
kemerahan di kedua tungkai (+), bercak tidak terasa gatal atau pedih. Bercak
kemerahan dapat diraba. Nyeri pada daerah ulu hati (+), nyeri dirasa seperti melilit.
Nyeri pada sendi-sendi tungkai (+), dada berdebar-debar (+). Os dilakukan
pemeriksaan rekam jantung, oleh dokter os dikatakan hanya berdebar-debar biasa. Os
berobat jalan dan diberi 2 macam obat.
Sejak 3 hari SMRS, nyeri pada daerah ulu hati (+), nyeri dirasa seperti
melilit. Bercak kemerahan yang dapat teraba pada kedua tungkai (+) yang semakin
lama semakin banyak. Bercak tidak dirasa gatal atau pedih. Demam ada, tidak terlalu
tinggi. Os berobat ke RSUD Muara Enim dan dirawat selama dua hari. Os kemudian
di rujuk ke dr.SpPD KAI Palembang kemudian masuk IGD RSMH untuk
pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya.
Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal, riwayat sakit maag
disangkal, riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat alergi udang ada sejak usia 3
tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 108 x/m,
reguler, isi dan tekanan cukup, RR 20 x/m (torako-abdominal), suhu 37,3 C, VAS 3.
Pada keadaan spesifik dijumpai nyeri tekan pada perut bagian atas. Tampak multipel
purpura pada ekstremitas inferior dekstra et sinistra, palpable (+).
 9

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis (lekosit 16.900/mm3),

urinalisa: darah positif (+), peningkatan lekosit urin 6-8/LPB

2.5 DAFTAR MASALAH

1 Henoch schnlein purpura.
2 ISK asimptomatik

2.6 PENGKAJIAN MASALAH

1. Henoch schnlein purpura
Dipikirkan henoch schnlein purpura karena dari anamnesa seorang laki-laki,
19 tahun, dengan kesan sosio-ekonomi cukup, didapatkan keluhan nyeri perut atas,
terus menerus, nyeri seperti ditusuk-tusuk
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38,4oC, nyeri tekan pada daerah
perut bagian atas, didapatkan multipel purpura yang palpable di ekstremitas inferior
dekstra et sinistra
Rencana Diagnostik :
Biopsi kulit
USG Abdomen
Echocardiography
Biopsi ginjal

Rencana Pengobatan :
Non Farmakologis
Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kkal.
 10

Edukasi yaitu menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyakitnya, rencana pengobatan dan pemeriksaan selanjutnya.
Farmakologis
IVFD RL % gtt xx/makro
Inj. omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antasida syr 3xIC (po)
metilprednisone tunda
2. ISK asimptomatik
Dipikirkan ISK asimptomatik karena dari anamnesa pasien tidak didapatkan
keluhan nyeri saat BAK, dan BAK terasa panas, dari pemeriksaan fisik tidak ada
nyeri tekan suprapubik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan lekositosis
(16,900/ul), urine rutin didapatkan lekosit 6-8/LPB dan darah positif

Rencana Diagnostik :
Pemeriksaan urine rutin ulang

Rencana Pengobatan :
Non Farmakologis
Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kkal.
Edukasi yaitu menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya, rencana pengobatan dan pemeriksaan selanjutnya.

Farmakologis
IVFD RL % gtt xx/makro
inj ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
 11

2.7 DIAGNOSIS SEMENTARA

Henoch schnlein purpura, ISK asimptomatik.

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Vaskulitis cryoglobulinemia, ISK asimptomatik.
Kutaneus leukocytoclastis, ISK asimptomatik.
Lupus eritematosus sistemik, ISK asimptomatik.

2.9 PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologis :
Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kkal
Edukasi yaitu menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakitnya, rencana pengobatan dan pemeriksaan selanjutnya.

Farmakologis
IVFD RL % gtt xx/menit (makro)
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antasida syr 3xIC (po)
Metilprednisone tunda

2.10 RENCANA PEMERIKSAAN

Biopsi kulit
Biopsi ginjal
USG Abdomen
Echocarddiography
 12

2.11 RENCANA KONSUL

Konsul divisi hemato onkologi medik
Konsul divisi ginjal hipertensi
Konsul divisi gastroenterohepatologi
Konsul bagian kulit kelamin
Konsul bagian mata

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

 13

Tanggal 25 Januari 2016

S : nyeri ulu hati (+), nyeri sendi kedua tungkai (+), bercak
kemerahan dikedua tungkai (+)
O : Keadaan umum Sakit sedang
Sensorium komposmentis
TD (mmHg) 120/80 mmHg
Nadi (x/m) 98 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,5 C
VAS 2
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
edema palpebra (-), atropi papil lidah (-), malar
rash (-), candidiasis oral (-), stomatitis (-).
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax : Venektasi (-), spider naevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tak terlihat
P : Iktus kordis tak teraba
P : Batas jantung atas intercostal II, batas kanan Linea
sternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula
sinistra
A : HR: 98 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo
I : Statis dan dinamis : kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 jari.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar, venektasi (-)
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), akral pucat (-), palmar
eritem (-), lesi diskoid (-),
R. inferior : purpura palpabel (+)
 14

Laboratorium Feses Rutin (24 01 2016)

Makroskopik
Warna coklat
Konsistensi lunak
Mikroskopik
Amoeba negatif
Eritrosit 1-2/Lp
Leukosit 5-8/Lp
Bakteri ++
Jamur negatif
Telur cacing negatif
Sisa makanan
Protein negatif
Lemak negatif
Karbohidrat negatif
Darah samar negatif
Kesan: Feses dalam batas normal

Konsul Divisi Saran : periksa faal hemostasis

Hematoonkologi
Konsul divisi Saran :
Ginjal Hipertensi - USG abdomen
- Biopsi ginjal
A: Henoch schonlein purpura, ISK asimptomatik
Diagnosis banding 1. Vaskulitis cryoglobulinemia, ISK asimptomatik.
2. Kutaneus leukocytoclastis, ISK asimptomatik.
3. Lupus eritematosus sistemik, ISK asimptomatik.

P:Nonfarmakologis Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kka,,.
Edukasi

Farmakologis IVFD RL gtt xx/menit

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antasida syr 3xIC (po)

Rencana Faal hemostasis.

pemeriksaan USG Abdomen
Biopsi ginjal tidak mampu tatalaksana
 15

Rencana konsul Konsul bagian kulit kelamin

Tanggal 26 Januari 2016
S : nyeri ulu hati (+), nyeri sendi kedua tungkai (+), bercak
kemerahan dikedua tungkai berkurang
O : Keadaan umum Sakit sedang
Sensorium Kompos mentis
TD (mmHg) 110/70 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 24 x/mnt
Suhu (OC) 36,7 C
VAS 2
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 88 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (+) berkurang
Laboratotium 26-01-2016
PT 13,9 detik (12-18 detik)
INR 1,08
APTT 45,5 detik (27-42 detik)
Fibrinogen 794,0 mg/dL (200-400 mg/dL)
D-dimer 8,43 g/mL ( < 0,5 g/mL)
Konsul Divisi Kesan : hiperkoagulasi
Hematoonkologi Saran :
- Heparin 10000 iu sc dalam 50 cc Nacl 0,9% / 24 jam
(syringe pump)
- Cek APTT
A: Henoch schonlein purpura, hiperkoagulasi
Diagnosis banding 1. Vaskulitis cryoglobulinemia, hiperkoagulasi
2. Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi
3. Lupus eritematosus sistemik, hiperkoagulasi
P:Nonfarmakologis Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kkal
 16

Edukasi

Farmakologis IVFD RL gtt xx/menit

Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antasida syr 3xIC (po)
Heparin 10000 iu dalam 50 cc Nacl 0,9% / 24
jam (syringe pump)
Rencana Cek APTT
pemeriksaan
Tanggal 27 29 Januari 2016
S Nyeri ulu hati (+) berkurang, nyeri sendi berkurang, bercak
kemerahan di tungkai berkurang,
O : Keadaan umum Sakit sedang
Sensorium Kompos mentis
TD (mmHg) 110/70 mmHg
Nadi (x/m) 82 x/mnt
RR (x/m) 22 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,7 C
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 82 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (+) berkurang
Laboratorium 27-01-2016
Darah rutin
Hb 13,4 mg/dl
Leukosit 10,500 /ul
Eritrosit 4,63 juta /mm3
Ht 42 %
Trombosit 312.000/L
Diff count 0/1/69/22/8
Kesan : normal
 17

aPTT 47,4 detik (27-42detik)

C3 126 mg/dL (90-180mg/dL)
C4 30 mg/dL (10-40mg/dL)
HbsAg nonreaktif
Anti HCV negatif

Urin rutin
Warna : Kuning Sedimen Urin:
Kejernihan : Jernih
Berat Jenis : 1.010 Epitel : Positif +
pH : 6.0 Lekosit : 0-1/LPB
Protein : Negatif Eritrosit : 0-1/LPB
Glukosa : Negatif Bakteri : Negatif
Keton : Negatif Silinder : Negatif
Darah : Negatif Mukus : Negatif
Bilirubin : Negatif Kristal : Negatif
Urobilinogen : 1 EU/dL
Nitrit : Negatif
Leukosit Esterase: Negatif

29-01-2016
APTT 51,9detik (nilai rujukan 27-42detik)

Konsul divisi Saran : heparin 15.000iu /24 jam

hematologi

Konsul Divisi Saran : endoskopi + biopsi

Gastroentero
Hepatologi

Konsul bagian kulit Status dermatologis R. Cruris dextra et sinistra :

kelamin Makula hiperpigmentasi, multipel, milier, diskret sebagian
konfluen
Kesan : hipopigmentasi pasca inflamasi + Henoch schoenlein
Saran : saat ini tidak ada penatalaksanaan khusus di bidang
kulit kelamin
 18

USG Abdomen USG Abdomen (28 01 2016)

Hepar: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, parenkim

homogen.
Vesika felea: ukuran normal, dinding tidak menebal, duktus
biliaris intra dan ekstra hepatal tidak melebar, tidak tampak
gambaran acustic shadow.
Pankreas: ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tidak
 19

tampak pelebaran duktus pancreatikus

Lien: ukuran dan parenkim normal, vena lienalis normal
Ginjal kanan dan kiri bentuk dan ukuran normal,
eksogenesitas normal, batas kortikomedular jelas, tidak
tampak batu.
Vesika urinaria : dinding tidak menebal, tidak tampak
batu/massa.
Kesan : normal usg abdomen

A: Henoch schonlein purpura, hiperkoagulasi

Diagnosis banding 1. Vaskulitis cryoglobulinemia, hiperkoagulasi
2. Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi
3. Lupus eritematosus sistemik, hiperkoagulasi

P:Nonfarmakolog Istirahat
Diet NB 1900 kkal
Edukasi

Farmakologis Heparin 15.000 iu dalam Nacl 0,9% 50 cc / 24 jam (syringe

pump)
Inj. omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antasida syr 3 x I C (po)
Rencana Echocardiografi
pemeriksaan ANA test
Endoskopi + biopsi
Rencana konsul Konsul mata

Tanggal 30 31 Januari 2016

S Nyeri perut kanan atas (-), kemerahan kedua tungkai
berkurang, mimisan (+)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 110/80 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,5 C
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 88 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
 20

Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (+) berkurang

Konsul THT Pemeriksaan fisik :

Hidung kanan : kavum nasi lapang, sekret (-), konka inferior
eutrofi, septum deviasi (-), laserasi di septum (+)
Laringoskopi indirek :
Epiglotis tenang, valekula tenang, aretinoid tenang, plika
vokalis dan ventrikularis tenang, pergerakan simetris, massa
(-)
Kesan : pasca epistaksis e.c trauma, laserasi septum anterior
Saran : kontrol ulang ke divisi rhinologi THT untuk evaluasi

Konsul mata

VOD : 6/6 VOS : 6/6

TIOD : 7/7,5 TIOS : 7/7,5
Hartel : 18 18
Palpebra : Tenang Tenang
Konjungtiva : Tenang Tenang
Kornea : Jernih Jernih
Iris : Gambaran baik Gambaran baik
Pupil : B,C, RC (+), 3mm B,C,RC(+),3mm
Lensa : Jernih Jernih
Kesan : saat ini tidak ditemukan tanda-tanda vaskulitis
 21

Laboratorium 31 01 2016
APTT kontrol 36,9
Pasien 48,3 detik (nilai rujukan 27-42detik)
Ureum : 22 mg/dL ( nilai rujukan 16,6-48,5mg/dL)
Kreatinin : 0,57mg/dL ( nilai rujukan 0,50-0,90mg/dL)
ASTO : negatif

A Henoch sconlein purpura, hiperkoagulasi

Diagnosis banding 1. Vaskulitis cryoglobulinemia, hiperkoagulasi
2. Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi
3. Lupus eritematosus sistemik, hiperkoagulasi

P:Nonfarmakologis Istirahat
Diet nasi biasa 1900 kkal
Edukasi

Farmakologis Heparin 15.000 iu dalam NaCL 0,9% 50cc/24 jam (syringe

pump)
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antacid syr 3 x I C (po)
Rencana Echocardiography
Pemeriksaan laboratorium ulang
Endoskopi + biopsi
Tanggal 01 03 Februari 2016
S Nyeri ulu hati (-), kemerahan kedua tungkai berkurang
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium CM
TD (mmHg) 110/80 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 22 x/mnt
Suhu (OC) 36,5 C
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 80 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
 22

P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (+) berkurang,
palpabel (-)
Laboratorium Darah Rutin (02 02 2016)
Hb 12,7 mg/dl
Leukosit 7.200/mm3
Eritrosit 4,44 juta/ul
Diff count 0/2/59/30/8
Ht 38 %
Trombosit 405.000/mm3
ANA test : negatif
Echocardiografi
03-02-2016

LVPWs 1,79cm LA Dimen 3,3cm

LVIDs 3,21cm AoR Diam 3,6cm
IVSs 1,65cm LA/Ao 0,917
LVPWd 1,16cm
LVIDd 4,80cm MV E/A 1,5
IVSd 1,22cm
RVIDd 1,52cm
EDV 108ml
IVS/LVPW 1,05
LV Maas 217g
IVS % 35,2%
ESV 41,3ml
FS 33,1%
EF 61,8%
LVPW % 54,3%
 23

Kesan : LVH, Hyperdynamic LV, Small PE,

Preserved LV function
Konsul Divisi Saran : - Warfarin1 x 2mg
hematoonkologi - Heparin 15.000 iu /24 jam
- Cek INR / 2 hari
- Cek aPTT
A Henoch sconlein purpura, hiperkoagulasi
Diagnosis banding Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi
P:Nonfarmakologis Istirahat
Diet NB 1900 kkal
Edukasi

Farmakologis Heparin 15.000 iu dalam NaCL 0,9% 50cc/24 jam (syringe

pump)
Inj. Metilprednison 1 x 125mg
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Antacid syr 3 x I C (po)
Warfarin 1 x 2mg (po)
Rencana Endoskopy + biopsi
pemeriksaan
Tanggal 04 05 Februari 2016
S Nyeri ulu hati (-), kemerahan kedua tungkai (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 110/80 mmHg
Nadi (x/m) 65 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,5 C
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 80 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
 24

R. inferior dekstra et sinistra : purpura (+) berkurang

Laboratorium APTT 33,0 detik (nilai rujukan 27-42)

INR 2,16
A Henoch sconlein purpura, hiperkoagulasi
Diagnosis banding Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi
P Nonfarmakologis :
Istirahat
Diet NB 1900 kkal
Edukasi

Farmakologis :
Heparin stop
Omeprazole 1 x 20 mg (po)
Antacid syr 3 x I C (po)
Warfarin 1 x 2mg (po)
Inj. Metilprednison 1 x 125mg
Rencana Endoskopy + biopsi
pemeriksaan
Tanggal 06 08 Februari 2016
S Nyeri ulu hati (-), kemerahan kedua tungkai (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 110/80 mmHg
Nadi (x/m) 84 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
Suhu (OC) 36,5 C
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 84 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (-)
 25

Endoskopi
07-02-2016

Esophagus : lumen dan mukosa normal

Gaster :
- cardia, corpus, fundus : lumen dan mukosa
normal
- antrum : lumen normal, mukosa hiperemis
duodenum : Lumen dan mukosa normal
Kesan : gastritis antral
Dilakukan biopsi daerah antrum

A Henoch sconlein purpura, hiperkoagulasi, gastritis antral

Diagnosis banding Kutaneus leukocytoclastis, hiperkoagulasi

P:Nonfarmakologis Istirahat
Diet NB 1900 kkal
Edukasi

Farmakologis Omeprazole 1 x 20 mg (po)

Antacid syr 3 x I C (po)
Warfarin 1 x 2mg (po)
Metilprednison 2 x 16mg (po)
Rencana Hasil biopsi gaster
Rawat jalan
 26

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

Tanggal 15 Februari 2016
S keluhan (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium CM
TD (mmHg) 110/80 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
Suhu (OC) 36,3 oC
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 80 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (-)
Laboratorium Darah Rutin (15 02 2016)
Hb 12,2 mg/dl
Leukosit 10.200/mm3
Eritrosit 4,73 juta/ul
Diff count 0/2/59/30/8
Ht 38 %
Trombosit 405.000/mm3
INR 2,70
Ureum 17 mg/dL
Kreatinin 0,61 mg/dL
Kalsium 9,2 mg/dL
Natrium 145 mEq/L
Kalium 3,5 mEq/L
Biopsi gaster Mikros :
15-02-2016 Sediaan berasal dari gaster berbentuk polipoid, mukosa
dilapisi epitel kolumner selapis dengan sel goblet. Lamina
propria berupa jaringan ikat fibrokolagen dengan kelenjar-
kelenjar gastrika bersabuk ringan sel radang limfosit.
 27

Muskularis mukosa berupa jaringan otot polos. Tidak

dijumpai submukosa. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada
sediaan ini
Kesan : polip inflammatory pada gaster
A Henoch sconlein purpura, hiperkoagulasi
P:Nonfarmakologis Diet nasi biasa
Edukasi
Farmakologi Warfarin 1 x 2 mg (po)
Metilprednison 8 mg 2-1-0 (po)
Omeprazole 1 x 1 (po)
CaCo3 500mg 3 x 1 (po)

Tanggal 15 Maret 2016

S Keluhan (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium CM
TD (mmHg) 120/80 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
Suhu (OC) 36,1 oC
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 80 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (-)

Pemeriksaan INR 2,40

A Henoch schonlein purpura, hiperkoagulasi

 28

P:Nonfarmakologis Diet nasi biasa

Edukasi
Farmakologi Warfarin 1 x 2 mg (po)
Metilprednison 8mg 1-1-0 (po)
Omeprazole 1 x 1 (po)
CaCo3 500mg 3 x 1 (po)

Tanggal 26 April 2016

S Keluhan (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium CM
TD (mmHg) 130/80 mmHg
Nadi (x/m) 88 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,1 oC
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 80 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-).
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (-)
Laboratorium INR 2,52
26-4-2016 Ureum 14 mg/dL
Kreatinin 0,59 mg/dL
Kalsium 9,5 mg/dL
Natrium 145mEq/L
Kalium 3,5 mEq/L
Urinalisa
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
Berat Jenis : 1.015
pH : 6.0
Protein : Negatif
 29

Glukosa : Negatif
Keton : Negatif
Darah : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : 1 EU/dL
Nitrit : Negatif
Leukosit Esterase: Negatif

Sedimen Urin:
Epitel : Positif +
Lekosit : 0-2/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Bakteri : Negatif
Silinder : Negatif
Mukus : Negatif
Kristal : Negatif
A Henoch schonlein purpura, hiperkoagulasi
P:Nonfarmakologis Diet nasi biasa
Edukasi
Farmakologi Warfarin 1 x 2 mg (po)
Metilprednison 4 mg 1-1-0 (po)
Omeprazole 1 x 1 (po)
CaCo3 500mg 3 x 1 (po)

Tanggal 24 Mei 2016

S Keluhan (-)
O : Keadaan umum Sakit ringan
Sensorium CM
TD (mmHg) 120/80 mmHg
Nadi (x/m) 84 x/mnt
RR (x/m) 20 x/mnt
O
Suhu ( C) 36,1 oC
VAS 0
Keadaan Spesifik Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Cor : HR 84 x/m, BJ I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Perut tampak datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
 30

epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-).

P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Extremitas : edema pretibial (-), palmar pucat (-)
R. inferior dekstra et sinistra : purpura (-)

Laboratorium INR 2,32

24-5-2016
A Henoch schonlein purpura, hiperkoagulasi
P:Nonfarmakologis Diet nasi biasa
Edukasi
Farmakologi Warfarin 1 x 2 mg (po)
Metilprednison 4 mg 1 x 1 (po)
Omeprazole 1 x 1 (po)
CaCo3 500mg 3 x 1 (po)