Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 13 September 1993
No. KTP : 3311125309930002
Alamat : Tuwak Wetan RT 01/01 Gonilan, Kartasura,
Sukoharjo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan
di seluruh kecamatan se-Kabupaten Banyuwangi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala resiko yang diberikan oleh Dinas Pertanian Kabupaten Banyuwangi.