BAB IV

LAPORAN KASUS PROLAPSUS UTERI

Identitas Pasien

Nama Penderita : Tiur lina Siregar

Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku : Mandailing
Pendidikan : SD
Alamat : Ngalengko Lr. Saudara No. 24 Medan
Nomor RM : 24.65.55
Tanggal MRS : 20 maret 2016
Pukul : 11.31 WIB

Identitas Suami
Nama : Alm. Ali Ambron pohan
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Suku : Mandailing
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Ngalengko Lr. Saudara No. 24 Medan

II. Anamnesa
Ny. TS , 54 tahun, P5A0, Mandailing, Islam, SD,IRT, i/d Tn. A, 59 tahun,
Mandailing, Islam, SLTA,Wiraswasta
Keluhan Utama : Keluar benjolan dari kemaluan

III. Perjalanan penyakit

26
 Hal ini telah dialami sejak 8 tahun ini. Riwayat operasi (+) mioma uteri,
benjolan keluar saat pasien berjalan dan melakukan aktifitas, sedangkan saat tidur
benjolan masuk. BAK (+), BAB (+)

Riwayat Haid
o menarke :12 Tahun
o siklus haid : Teratur
o lama haid : 3-5 hari
o Darah haid : 1-2 kali ganti pembalut tiap harinya
o Haid terakhir : Menopause, 8 tahun yang lalu
o Menorrhgia :-
o Dysmenorrhoea :-
o Metrorrhagia :-
o Spotting :-
o Darah beku :-
o Contact bleeding :-
o Menopause :Menopause, 8 tahun yang lalu

Riwayat Persalinan : P5A0

RiwayatPersalinan:
1. Laki-laki / Aterm/ 2700 gram/PSP/dr.OG/ Rs.Pirngadi/27tahun/ sehat
2. Perempuan /pretem /1800 gram/PSP/dr.OG/ Rs.Pirngadi /meninggal
3. Laki-laki / Aterm/ 3000 gram/ PSP/ dr.OG/ Rs.Pirngadi/25tahun/ sehat
4. Laki-laki/ Aterm/ 2500 gram/ PSP/ dr.OG/ Rs.Pirngadi/23tahun/ sehat
5. Laki-laki/ Aterm/ 4000 gram/ PSP/dr.OG/ Rs.Pirngadi/18tahun/ sehat

Keputihan
- Jumlah : (-)
- Warna : (-)
- Bau : (-)
- Konsistensi : (-)
Gatal (Pruritus vulvae)

Seksual/ Perkawinan:
Umur kawin : I : 25 Tahun Suami : 28 tahun
Lama Kawin : 31 tahun

27
Kemandulan : (-)
Frigiditas/Vaginismus : (-)
Libido : kurang
Frekwensi coitus : (-)
Orgasmus : (-)
Dispareunia : (-)
Keluarga Berencana : (-)
Cara dan Lamanya : (-)

Gizi dan Kebiasaan

Nafsu makan : Baik
Perubahan berat badan : Sedang
Merokok / Suntil : Tidak
Alkohol : Tidak
Kebiasaan makan obat : Tidak
Obat-obat yang di masukan ke dalam vagina : Tidak

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit Jantung disangkal
- Riwayat penyakit Paru disangkal
- Riwayat penyakit Genitalia disangkal
- Riwayat operasi (+)
- Riwayat hipertensi di sangkal
- Riwayat Penyakit hati disangkal
- Riwayat Penyakit Ginjal di sangkal
- Riwayat Penyakit kelamin di sangkal
- Riwayat Penyakit DM di sangkal

IV. Pemeriksaan Fisik :

Status Present

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

28
 Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Tinggi badan : 155cm

Berat badan : 67 kg

Habitus : (-)

anemis : (-)

ikterik : (-)

dispnoe : (-)

sianosis : (-)

oedem : (-)

Status Generalisata
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik.
Leher : Perbesaran KGB (-), perbesaran thyroid (-).
Thorax :
o Cor : Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung I/II murni
reguler, murmur (-), gallop (-).
o Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi sonor,
vesikuler kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-.
o Kelenjar kelenjar supra / intra clavikula = tidak teraba
o Mamae
- Membesar : DBN
- Hiperpigmentasi : DBN
- Colostrums : tidak
- Secret : tidak
- tumor-tumor : tidak
- Tegang : tidak

Abdomen :

29
 - Membesar : tidak shitting dullness : (-)
- Simetris / asimetris : simetris meteorismus : (-)
- Soepel : (+) asites : (-)
- Defense musculaire : (-) peristaltik usus : (+)n
- Hepar : tidak teraba tumor : (-)
- Lien : tidak teraba

Genitalia exsterna :
- Hymen : Tidak ada

Status Ginekologi
Pemerikaan Dalam
Inspeculo : Portio :

- Erosi : (-) - Polip : (-)

- Ectropion : (-) - Bunga kol (exophytik) : (-)

Vaginal toucher
Uterus : Portio :

- Posisi : Anteflexi Bentuk : DBN

- Besarnya : Biasa Pembukaa : (-)
- Mobilitas : Immobile Contact Bleeding :(-)
- Konsistensi : Kenyal, permukaan rata Sakit waktu digerakkan : (-)
- Nyeri Tekan : (-)

Cavum Douglas :
- Douglas Crise : (-)
- Menonjol / Tidak : Tidak menonjol

Parametrium : kanan dan kiri lemas

Adnexa : Tidak teraba massa
- Besar : (-)
- Konsistensi : (-)

30
 - Mobilitas : (-)
- Permukaan : (-)
- Nyeri Tekan : (-)

Vagina :
- Dinding : normal,
- tanda tanda peradangan : (-)
- Sekret : (-)
- Massa : (-)
- Darah : (-)

Pemeriksaan Rekto Vaginal :

Mukosa rectum licin, massa (-), lendir (-), darah (-), nyeri (-), massa
diantara permukaan posterior dari uterus dan rectum (-)

Pemeriksaan Sekret Vagina :

- Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

- Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

PAPS SMEAR:
- Diambil tanggal : (-)

- Hasil : (-)

- Anjuran : (-)

- Laserasi : (-) - Leukoplaki : (-)

- Ovula nabati : (-) - Schiller test : (-)

Pemeriksaan Radiologi (THE X RAY )

Aligmen vertebra lumbo sacral baik.
Foramen Intervertebra baik.
Discus, pedikle, prosesus normal
Kesan : Tak Tampak Kelainan.

31
Pemeriksaan Tambahan :
Laparoskopi :
Pungsi : - asites :Tidak di lakukan pemeriksaan
-cavum douglas :Tidak di lakukan pemeriksaan

Hasil laboratorium tanggal 21-03-2016 pukul1 13.17 wib

Hematologi
Darahrutin Nilai NilaiRujukan Satuan
Hemoglobin 9,8 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 10^6/l
Hitung leukosit 12.900 4.000- 11.000 /l
Hematokrit 33,6 36-47 %
Hitung trombosit 210.000 150.000-450.000 /l

Index eritrosit Nilai NilaiRujukan Satuan

MCV 79,1 80 96 fL
MCH 22,8 27 31 pg
MCHC 28,9 30 34 %
Hitung jenis leukosit Nilai Nilai Rujukan Satuan
Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab *0 2 6 %
N. Seg 76 5375 %
Limfosit 18 2045 %
Monosit 5 48 %
LajuEndapDarah 11 0 20 mm/jam
Kimia Klinik
Glukosa Darah Nilai Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Sewaktu 173 < 140 mg/dl
Fungsi Hati
AST (SGOT) 22 < 40 U/I
ALT (SGPT) 21 < 40 U/I
Fungsi Ginjal
Ureum 11 20-40 mg/dl
Kreatinin 0,91 0,6-1,1 mg/dl
Asam urat 6.4 3,4-7,1 mg/dl
Elektrolit
Natrium (Na) 145 135-155 mEq/L
Kalium (K) 4.0 3,5-5,5 mEq/L
Chlorida (Cl) 105 98-106 mEq/L

32
 V. DIAGNOSA AWAL

Prolapsus Uteri Grade III

Rencana : TVH tanggal 21-03-2016

VI. PENATALAKSANAAN

Lapor Supervisor dr.H.M.Haidir Sp.OG

PERSIAPAN OPERASI
Tanggal 21-03-2016
- Pasien dari IGD pada pukul 17.05 WIB
- Hasil lab awal, hasil pemeriksaan thorax dan BNO IVP telah terlampir
- Rencana operasi dikonfirmasi oleh dr. H.M.Haidir Sp.OG pada tanggal
21-03-2016 pukul 10.00 WIB
- Visit dokter anastesi pada pukul 18.45
a. SIO dan Inform Concent
b. Pasien di informasiuntuk puasa 6-8 jam sebelum operasi
Pasang IV line + Abocath 18 G + RL 40 gtt/i
c. Obat HT (Amlodipin 1 x 10 mg) tetap diminum malam ini pukul 22.00
dan pukul 04.00 tanggal 20-03-2016 setelah makan
d. Hygene pribadi
e. Berdoa

FOLLOW UP PRE OPERASI

Tanggal 20-03-2016 pukul 12.00
S :-
O : Status praesens Status Lokalisata
Sens : CM Abd : Soepel, Peristaltik (+) N
TD : 130/90 mmHg P/V : (-)
RR : 88 x/i BAK : (+) N
HR : 20 x/i BAB : (+) N
A : Prolapsus Uteri Grade III
P : Operasi terjadwal

33
Tanggal 21-03-2016 pukul 07.00
S :-
O : Status praesens Status Lokalisata
Sens : CM Abd : Soepel, Peristaltik (+) N
TD : 120/90 mmHg P/V : (-)
RR : 92 x/i BAK : (+) N
HR : 20 x/i BAB : (+) N
A : Prolapsus Uteri Grade III
P : Operasi terjadwal

LAPORAN OPERASI
Tanggal 21-03-2016
- Pasien di baringkan dimeja operasi dalam posisi litotomi dengan kateter dan
infus terpasang dengan baik
- Dipengaruhi Spinal Anestesi Block (SAB), dilakukan disinfektan pada
jaringan yang prolapspada vulva vagina.
- Persempit lapang operasi dengan menggunakan duksteril.
- Dilakukan incise melingkar pada portio, dilanjutkan pengelupasan
endometrium dan selanjutnya identifikasi arteriuterina. Dilakukan lagi ligasi
arteri uterine sampai pangkal tuba ovarium dari ligamentum rotundum.
- Dilakukan pemotongan pada ligamentum rotumdum dan tuba. Kemudian
dilakukan Total Vagina Histerektomi.
- Dilanjutkan lagi dengan dilakukan Kalporafi anterior dan Kalporafi posterior.
- Dinding vagina dicuci, dibersihkan dan ditutup dengan verban.
- Operasi selesai.

INSTRUKSI POST OPERASI

- Observasi vital sign dan perdarahan selama 2 jam di ruangan recovery
room
Follow up selesai operasi di recovery roomtanggal 21-03- 2016
Sensorium : CM Temp : 36oC

34
 TD : 100/60 mmHg P/V : (-)
HR : 100 x/i L/O : Tertutup verban, Kering
RR : 22 x/i Urine : 500 cc
- Jika keadaan stabil pasien di bawa ke ruangan
Setelah 2 jam di ruang recovery room keadaan pasien stabil maka pasien di
bawa ke ruangan fitrah

I. FOLLOW UP

Tanggal 22 maret 2016

S : Sakit perut, tidak bias tidur
O :
Status Praesens
Sens : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,7OC
Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, Peristaltik(+) N
L/O : Tertutup verban, Kesan kering
BAK : 360 cc via kateter
BAB : ( - ), Flatus ( + )
A : POST TVH a/i Prolapsus Uteri grade III + post laparatomi luar + H1
P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Gentamicin 80 mg/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

35
Tanggal 23 maret 2016
S : Nyeri luka operasi
O :
Status Praesens
Sens : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,2OC

Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, Peristaltik( + ) N
L/O : Tertutup verban, Kesan kering
BAK : 700 cc via kateter
BAB : ( - ), Flatus ( + )
A : POST TVH a/i Prolapsus Uteri grade III +Post laparatomi luar+ H2
P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Gentamicin 80 mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Tanggal0 24 maret 2016

S :-
O :
Status Praesens
Sens : Compos mentis
TD : 90/60 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,5OC

36
 Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, Peristaltik( + ) N
L/O : Tertutup verban, Kesan kering
BAK :(+)N
BAB : ( - ), Flatus ( + )
A : POST TVH a/i Prolapsus Uteri grade III + Post Laparotomi luar + H3
P :
Cefadroxil 3 x 500 mg/ hari
Grahabion 2 x 1 / hari
As. Mefenamat 2 x 500mg
Hufabion 2 x 1

DAFTAR PUSTAKA

Schmidt M. Gynakoogie und Geburtshilfe. FK Schatteauer Verlag. Stuttgart-New

York, 1976:58-811

37
Saibel MM. Amenorea. In: Fredman EA (ed). Gynaecological Decission Marking.
Lois-Toronto-London The CV Mosby, 1983: 46-47
Baziad A. Patofisiologi haid: Aspek Endokrinologi. Simposium aspek klinik dan
penanganan haid dalam praktek sehari-hari. Jakarta 1989
Kemp S. Departement of Pediatric, Section of Pediatric Endocrinology University
of Arkansas and Arkansas Childrens Hoapital. Hypogonadism.
www.emedicine.com
Thompson SR. Departement of Obstetric & Gynecology Brigham and Womens
hospital, Boston. Amenorrhea-primary. www.adams.com.
Bielak KM, Harris GS. Departement of Family Medicine, University of Tennesse
at Knoxville. Amenorrhea. www. emedicine.comm/
Balen A. Oligomenorrhoe and amenorrhoe. www.adams. com

38