ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.... / Ny...../Sdr.... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS................................
DI RUANG ............................. RS........................................

DISUSUN OLEH :
NAMA : .............................................
NIM : ..........................................

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl. MRS : Nama : ....

Tgl. Pengkajian : .. NIM : .

No. Register : .. ... Klp :

Ruangan : .. Tgl. : .

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : ..

Umur : ..

Jenis Kelamin : .

Agama : .

Pendidikan : .

Pekerjaan : .

Gol. Darah : .

Alamat : .

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ..

Umur : .

Hubungan dgn Klien : ....

Pendidikan : .

Pekerjaan : ..

Alamat : ..

3. Diagnosa Medis: ..

II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : ......................

Saat Pengkajian : ....................

B. Riwayat Penyakit Sekarang, Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi PQRST ditambah :
.....................................................................................................................................
..............................................
.....................................................................................................................................
.....................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
....................................
.....................................................................................................................................
.....................................
.....................................................................................................................................
....................................
a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

N Intensitas Nyeri Diskripsi

o

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri

atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan

4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah
 5 Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : .

..................
.....................................................................................................................................
..................................................
.....................................................................................................................................
.........................................
.....................................................................................................................................
.......................................
.....................................................................................................................................
...................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
.................................
..............................................................................
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..
.................
.....................................................................................................................................
....................................
.....................................................................................................................................
.......................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
.......................................
E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
................ .............

2 Jenis Nasi : .. Nasi : .........................

...
Lauk : ..
Lauk : .........................
 Sayur : . ..
Minum : Sayur : .......................
.
Minum/
Infus : ............

3 Pantangan .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

4 Kesulitan Makan / .................................... ....................................

Minum ................ ................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

5 Usaha-usaha .................................... ....................................

mengatasi masalah ................ ................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

b. Pola Eliminasi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o
Eliminasi BAB
/BAK

1 Jumlah / Waktu .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
............. ........

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
................ ................
 .................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

6 Cara mengatasi .................................... ....................................

masalah ................ ................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

c. Pola Istirahat Tidur

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu ..................................... ....................................

............... ................
..................................... ....................................
................ ...............

2 Gangguan Tidur ..................................... ....................................

............... ................
..................................... ....................................
............... ................
..................................... ....................................
......... ..........
..................................... ....................................
........ ...........

3 Upaya mengatasi ..................................... ....................................

gangguan tidur ............... ................
..................................... ....................................
............... ................
..................................... ....................................
......... ..........
..................................... ....................................
........ ...........

4 Hal Yang ..................................... ....................................

Memper-mudah ............... ................
Tidur
..................................... ....................................
............... ................
..................................... ....................................
......... ..........
..................................... ....................................
........ ...........

5 Hal Yang ..................................... ....................................

Memper-mudah ............... ................
bangun
..................................... ....................................
 ............... ................
..................................... ....................................
......... ..........
..................................... ....................................
........ ...........

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Personal
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci .................................... ...................................

Rambut .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

2 Frekuensi Mandi .................................... ...................................

.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

3 Frekuensi Gosok .................................... ...................................

Gigi .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

4 Keadaan Kuku .................................... ...................................

.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

e. Aktivitas Lain

N Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

o Dilakukan

.................................... ...................................
.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : .

Konflik sosial yang dialami klien

: ....................................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan

agamanya : ...................................................................
 Teman dekat yang senantiasa siap
membantu : ...................................................................

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ..,

Tingkah laku yang menonjol :.
Suasana yang membahagiakan klien :
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
.....................................................

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola

komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :Siapa orang yang dekat dan

dipercaya klien :

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi

masalahnya : .................................

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
..........................................................................................................................
.............

f. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

 - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual : ................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual : .....................................

h. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

N dikaji
Ringan Sedang Berat
o

1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk ada

reaksi
Orang,
tempat,waktu

2 Lapang persepsi Baik Menurun Kacau

Menyempit

3 Kemampuan Mampu Mampu Tidak Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
tanggapa
n

4 Proses Berfikir Mampu Kurang Tidak Alur

berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan menginga mengingat kacau
menginga t dan dan
t dengan berkonse berkonsen
baik ntrasi trasi

5 Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitasdiri :...........................................................................................................
b. Ideal diri : .......................................................................................................
c. Gambaran diri : ....................................................................................................
d. Harga diri : .......................................................................................................
e. Peran : ........................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : . e. BB : ...............................
b. Nadi : . f. TB : ................................
c. RR : . G. Suhu :............................

Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ..........................................................................................

Bila ada luka bakar lokasi : ......................................................, dengan

luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur

(keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), yeri tekan ( + / - ) pada
daerah .........................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear

(+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok (+/-), warna .......... Alopesia

( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..kebersihan

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit :

..................................................................................................................
...........

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),

kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah
( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

c. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan
( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
e. Bulu mata : rontok atau tidak
f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
g. Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis)
isokor (+/ -)
h. Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

k. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk Ukuran Warna

lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,

transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji ketajaman pendengaran :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

 Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran
( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

3. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau

labiopalatoscisis), warna bibir ., lesi ( + / - ), Bibir
pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
(+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah :
Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : uvula

( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna

dan kondisi wajah klien : .., Struktur wajah klien :
.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan

parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),

posisi trakea (simetris/tidak simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher :

......................................................................................................................
.........

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan

(+ /- ).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna

(+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

 b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa

(+/-)

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

.

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi

suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural

fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain .

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

.......................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
 Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : .. ( N = ICS II )

Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur

(+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

..................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi

(+/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /

lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) .
( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan

Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :
 Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada

abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal

tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................................
...........

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang

uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum

dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )

Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),

keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan
(+/-)

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

 b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher

c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

..........................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur .., jenis fraktur
kebersihan luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau )..............................................................

Nervus II, Opticus ( penglihatan )............................................................

Nervus III, Ocumulatorius .......................................................................

Nervus IV, Throclearis ..............................................................................

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ......................................

Cabang Mandibularis : .............................................................................

Nervus VI, Abdusen .................................................................................

 Nervus VII, Facialis ..................................................................................

Nervus VIII, Auditorius ............................................................................

Nervus IX, Glosopharingeal .....................................................................

Nervus X, Vagus .......................................................................................

Nervus XI, Accessorius ............................................................................

Nervus XII, Hypoglosal ............................................................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam

. Menguji sensai panas / dingin .kapas halus
.. minyak wangi ..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

No Reflek fisiologis Positif Negatif

1 Reflek bisep

2 Reflek trisep

3 Reflek
brachiradialis

4 Reflek patella

5 Reflek achiles

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

No Reflek Pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski

2 Reflek chaddok

3 Reflek schaeffer

4 Reflek
oppenheim

5 Reflek Gordon

6 Reflek bing
 7 Reflek gonda

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

..................................................................................................................
..............

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
 .....................................................................................................................................
........... ......................

.....................................................................................................................................
....................................

.....................................................................................................................................
.....................................

.....................................................................................................................................
....................................

.....................................................................................................................................
................................

.....................................................................................................................................
.................................

.....................................................................................................................................
................................

.....................................................................................................................................
.................................

.....................................................................................................................................
..................................

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

....................................................................................................................................
.......................... ....... .....................................................................................................
........................................... ........................

....................................................................................................................................
......................................

....................................................................................................................................
.................................
 Yang Mengkaji

(...................................................)

Contoh format :
RESUME PENDERITA
DI IRD/Rawat Jalan/Ruang

Hari/Tanggal : .
Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Kelompok : ..

Kasus Kegawatdaruratan:
Misal : fraktur femur 1/3 proximal dextra, dll

A. Pengkajian
(data fokus sesuai dengan kasus/sistem kegawatdaruratan B1-B6/)
- B1 : Breathing
- B2 : Blood
- B3 : Brain
- B4 : Bladder
- B5 : Bowel
- B6 : Bone

B. Diagnosa Keperawatan:

C. Rencana Tindakan:

D. Tindakan Keperawatan:
E. Evaluasi
Contoh format :
LAPORAN PENDAHULUAN
================================================
NAMA : _______________________ KELOMPOK : ___________
NIM : _______________________

A. KONSEP DASAR PENYAKIT :

1. Definisi
2. Etiologi
3. tanda dan gejala
4. patofisiologi (skematis) skema sampai terjadi masalah keperawatan
5. Pemeriksaan diagnostik
6. Penatalaksanaan
B. Asuhan keperawatan

No Dx. Keperawatan dengan Tujuan Intervensi Rasional

data penunjang (data
Kriteria
mayor-minor)
standard

1. Gangguan pemenuhan
nutrisi (kurang dari keb.
Tubuh) b.d anoreksia, mual-
muntah ditandai dengan :
Subjektif : klien
mengeluh .....
Objektif : pemeriks. Fisik

C. Daftar pustaka
 ANALISA DATA

Nama Klien : . No. Register : ..

Umur :

DATA PENYEBAB MASALAH

PENUNJANG

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : . No. Register :

Umur :

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANDA

. MUNCUL TERATASI TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : . No. Register : ..

Umur :

NO. NOC NIC

Dx.
KEP

CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)

Nama Klien : . No. Register :

Umur :

NO. TGL/JA URAIAN TINDAKAN No EVALUASI TANDA

Dx. M diagnosa TANGA
Kep N
HARI