Anda di halaman 1dari 31

Persalinan Preterm

BAB I
PENDAHULUAN

Sebelum digunakannya ultrasonografi, usia kehamilan dihitung berdasarkan


periode menstruasi terakhir. Menurut definisi WHO (WHO 1980), kelahiran disebut
preterm apabila terjadi sebelum kehamilan 37 minggu. Bahkan menurut statistik saat
ini terdapat variasi diantara negara, dan oleh sebab itu sulit untuk membandingkan
tingkat prematur diseluruh dunia. Menurut Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD-9),
batas berat lahir adalah 500 gram dan atau 22 minggu kehamilan. ICD-9
mendefinisikan bayi menurut berat lahir rendah (Berat Lahir Rendah = dibawah 2500
gram), sangat rendah (Berat Lahir Sangat Rendah = dibawah 1500 gram) dan ekstrim
rendah (Berat Lahir Ekstrim Rendah = dibawah 1000 gram).
Persalinan preterm yaitu persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu
atau kurang, merupakan hal yang berbahaya karena mempunyai dampak yang
potensial meningkatkan kematian perinatal. Pendekatan obstetrik pada persalinan
preterm, sebagian besar diarahkan oleh perkiraan yang ada dalam pertimbangan dokter
praktisi kebidanan mengenai keberhasilan hidup bayi prematur atau immatur, di
samping alternatif tindakan terapeutik yang tersedia untuk penatalaksanaan persalinan
preterm. Kematian perinatal umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat
badan lahir rendah dapat disebabkan oleh bayi preterm dan pertumbuhan janin yang
terhambat. Keduanya sebaiknya dapat dicegah karena dampak yang negatif. Di
samping keberhasilan hidup, masalah penting lainnya adalah mutu hidup yang bisa
dicapai oleh bayi yang imatur dengan berat lahir yang luar biasa rendah. Tampak jelas
bahwa gangguan yang cukup bermakna baik pada keadaan jasmani maupun intelektual
akan mengenai banyak anak semacam itu, juga terhadap morbiditas, potensi generasi
akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara
keseluruhan.

____________________________________________________________________________________________________ 1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Indonesia telah bertekad dalam sasaran kesehatan nasional untuk menurunkan


faktor berat lahir rendah ini, yang bila berhasil akan mempengaruhi angka kematian
perinatal. Masih ironi kiranya, bahwa pengetahuan kita mengenai penyebab persalinan
preterm ternyata masih terbatas.
Insiden kelahiran preterm (< 37 minggu) sangat bervariasi dalam populasi yang
berbeda yaitu rata-rata antara 4-15%, terdapat morbiditas dan mortalitas sebanyak
70% . Terdapat perbedaan rasial dalam tingkat kelahiran preterm, yang tertinggi adalah
pada populasi kulit hitam di Amerika Serikat. Hal ini terutama akibat gangguan
hipertensi pada saat kehamilan. Juga yang mungkin terjadi adalah primipara pada usia
tua menyebabkan mereka terpapar resiko telah memiliki penyakit kronik. Peningkatan
operasi seksio sesaria juga dilihat dalam konteks peningkatan tingkat kelahiran
preterm.
Untuk mengurangi insiden kelahiran prematur, alangkah lebih baik mengenali
dan memahami penyebab dan mekanisme penyebab persalinan prematur.

Masalah persalinan preterm


Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm, yang
semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Dalam dua
dekade di negar industri, seperti Amerika terdapat kemajuan dalam penurunan
mortalitas bayi berat lahir rendah di samping kejadian berat lahir rendah yang relatif
tidak banyak perubahannya. Angka kematian neonatal menunjukkan penurunan pada
golongan 1000-1500 g. Hal ini menunjukkan bahwa teknolgi dapat mempunyai
peranan yang banyak, terutama dalam hal perawatan sindrom gawat napas. Berikut ini
akan disinggung sedikit beberapa upaya yang bermakna dalam perawatan bayi berat
lahir rendah.

____________________________________________________________________________________________________ 2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Tabel Morbiditas dan mortalitas berdasarkan usia gestasi


Sindrom
Usia Hemoragik Necrotizing
Survival gawat Sepsis Intact
gestasional intraventrikular enterokolitis
(%) napas (%) (%)
(minggu) (%) (%)
(%)
24 40 70 25 25 8 5
25 70 90 30 29 17 50
26 75 93 30 30 11 60
27 80 84 16 36 10 70
28 90 65 4 25 25 80
29 92 53 3 25 14 85
30 93 55 2 11 15 90
31 94 37 2 14 8 93
32 95 28 1 3 6 95
33 96 34 0 5 2 96
34 97 14 0 4 3 97
Sumber : Department of Obstetrics and Gynecology, Pitt County Memorial Hospital, East
Carolina University Brody School of Medicine

BAB II
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

____________________________________________________________________________________________________ 3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Etiologi persalinan preterm seringkali tidak diketahui. Ada beberapa kondisi


medik yang mendorong untuk dilakukan tindakan sehingga terjadi persalinan preterm.

Kondisi yang menimbulkan partus preterm


1. Hipertensi
Tekanan darah tinggi menyebabkan penolong cenderung untuk mengakhiri
kehamilan, hal ini menimbulkan prevalensi persalinan preterm meningkat.
2. Perkembangan janin terhambat
Perkembangan janin terhambat (intrauterine growth retardation) merupakan
kondisi di mana salah satu sebabnya ialah pemasokan oksigen dan makanan
mungkin kurang adekuat dan hal ini mendorong untuk terminasi kehamilan lebih
dini.
3. Solusio plasenta
Terlepasnya plasenta akan merangsang untuk terjadi persalinan preterm, meskipun
sebagian besar (65%) terjadi pada aterm. Pada pasien dengan riwayat solusio
plasenta maka kemungkinan terulang menjadi lebih besar yaitu 11%.
4. Plasenta previa
Plasenta previa sering kali berhubungan dengan persalinan preterm akibat harus
dilakukan tindakan pada perdarahan yang banyak. Bila telah terjadi perdarahan
banyak maka kemungkinan kondisi janin kurang baik karena hipoksia.
5. Kelainan Rhesus
Sebelum ditemukan anti D imunoglobulin maka kejadian induksi menjadi
berkurang, meskipun demikian hal ini masih dapat terjadi.
6. Diabetes
Pada kehamilan dengan diabetes yang tidak terkendali maka dapat
dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Tapi saat ini dengan pemberian
insulin dan diet yang terprogram, umumnya gula darah dapat dikendalikan.

Kondisi yang menimbulkan kontraksi


Ada beberapa kondisi ibu yang merangsang terjadi kontraksi spontan;
kemungkinan telah terjadi produksi prostaglandin.

____________________________________________________________________________________________________ 4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

1. Kelainan bawaan uterus


Meskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus preterm
dengan kelainan uterus yang ada.
2. Ketuban pecah dini
Ketuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebaliknya. Ada
beberapa kondisi yang mungkin menyertai seperti: serviks inkompeten,
hidramnion, kehamilan ganda, infeksi vagina dan serviks dan lain-lain. Infeksi
asenden merupakan teori yang cukup kuat dalam mendukung terjadinya amnionitis
dan kemudian ketuban pecah. Sekitar 80% wanita dengan ketuban pecah dini
preterm melahirkan dalam 24 jam.
3. Serviks inkompeten
Hal ini mungkin juga menjadi penyebab abortus selain partus preterm. Riwayat
tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dengan terjadinya inkompeten.
MacDonald menemukan 59% pasiennya pernah mengalami dilatasi kuretase dan
8% mengalami konisasi. Demikian pula Chamberlain dan Gibbings yang
menemukan 60% dari pasien serviks inkompeten pernah mengalami abortus
spontan dan 49% mengalami pengakhiran kehamilan pervaginam.
4. Kehamilan ganda
Sebanyak 10% pasien dengan partus preterm ialah kehamilan ganda dan secara
umum kehamilan ganda mempunyai panjang usia gestasi yang lebih pendek.
5. Mioma Uteri

Perkiraan persalinan preterm


Disamping ada keadaan yang telah disebutkan di atas sebagai faktor yang mungkin
menimbulkan persalinan preterm, maka ada pula faktor risiko lainnya, misalnya usia,

____________________________________________________________________________________________________ 5
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

tinggi badan, tingkat sosio-ekonomi, riwayat preterm, riwayat lahir mati, tidak
menikah, dan perokok berat. Yang penting ialah bagaimana menemukan kasus risiko
tinggi, dan kemudian memberikan penyuluhan agar ibu dapat mengurangi risiko
tambahan. Riwayat berat lahir rendah mempunyai perkiraan persalinan preterm
sebanyak 17,5%, suatu risiko relatif hampir 2,5 kali. Ia juga menunjukkan bahwa kelas
sosioekonomi yang rendah mempunyai risiko relatif hampir 2 kali. Demikian pula
ditemukan oleh peneliti di Inggris dan Amerika. Berat ibu yang menunjukkan
kemungkinan kurang gizi juga mempunyai risiko meningkat dibandingkan dengan
yang bergizi lebih baik. Ada pula hubungan bermakna antar kerja fisik (mengangkat
benda berat, kerja berat dan sebagainya) dengan kejadian preterm.

Pengaruh serta akibat persalinan prematur


Hasil persalinan prematur ini tergantung pada enaga ahli yang berpengalaman
dalam menangani masalah ini serta derajat maturitas dari janinnya. Kiranya tidak
berlebihan jika semua kalangan obstetri di manapun mereka bekerja memahami dasar
perawatan serta acute medical support dari janin prematur. Menit-menit pertama dari
janin prematur merupakan masa-masa kritis meliputi adaptasi dari fungsi paru-paru,
sirkulasi jantung serta pembuluh darah, regulasi suhu, serta regulasi konsentrasi kadar
gula dalam darah janin.
Akibat-akibat dini dari persalinan prematur terutama disebabkan karena
imaturitas organ-organnya. Beberapa penyakit yang dapat disebabkan oleh keadaan ini
adalah:
1. Respiratory distress syndrome
2. Bronchial persisten displasia
3. Patent ductus arteriosus
4. Necrotizing Eterokolitis
5. intra ventrikel hemorhage
6. hiperbilirubinemia
Dua masalah yang paling menonjol serta paling sering menyebabkan kematian
janin ialah Respiratory distress syndrome dan intra ventrikel hemorhage. Di samping
akibat-akibat yang telah disebutkan diatas, perlu pula diingat akibat-akibat lanjut
berupa gangguan-gangguan neurologi dan pertumbuhan, sehingga sedapat mungkin

____________________________________________________________________________________________________ 6
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

diusahakan memperkecil akibat-akibat persalinan prematuritas ini dalam pertumbuhan


anak selanjunya.

BAB III
DIAGNOSIS

____________________________________________________________________________________________________ 7
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Diferensiasi dini antara persalinan sejati dan palsu sering sulit dilakukan
sebelum terdapat penipisan dan dilatasi serviks yang jelas. Dilatasi progresif tentu saja
merupakan indikator persalinan. Kriteria yang paling sering digunakan untuk
persalinan adalah kontraksi uterus dengan frekuensi sedikitnya sekali setiap 10 menit
dan lama kontraksi 30 detik atau lebih. Fungsi uterus seringkali dapat dievaluasi lebih
lanjut dengan bantuan tokografi eksternal untuk merekam frekuensi dan lama
kontraksi. Walaupun demikian, kontraksi uterus saja dapat menyesatkan, karena
adanya kontraksi Braxton-Hicks. Kontraksi ini, yang dijelaskan sebagai kontraksi yang
tidak teratur, tidak berirama dan kurang terasa nyeri dengan intensitas kurang lebih 10
hingga 15 mm Hg, dapat menyebabkan kekeliruan dalam menegakkan diagnosis
persalinan preterm. Tidak jarang terjadi, wanita hamil yang melahirkan sebelum aterm
memperlihatkan aktivitas uterus yang disebabkan oleh kontraksi Braxton-Hicks
tersebut, sehingga menghasilkan diagnosis persalinan palsu yang keliru.
Keluhan dan gejala lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis dini
wanita hamil dengan risiko untuk persalinan preterm adalah:
(1) keluarnya mukus dari serviks, sering sedikit berdarah
(2) nyeri punggung bawah
(3) tekanan panggul yang disebabkan oleh desensus janin
(4) kram mirip menstruasi
(5) kram intestinal dengan atau tanpa diare

Akhir-akhir ini, Iams dkk. (1987) mewawancarai 180 orang wanita hamil
dengan persalinan preterm atau ruptura membran, dan mendapatkan bahwa lebih 30
hingga 50 persen dari wanita-wanita ini mengalami satu atau lebih gejala peringatan
semacam itu. Akan tetapi, diare ternyata bukan tanda ysng bisa diandalkan untuk
menunjukkan kelahiran preterm yang iminen.

Pemeriksaan klinik
Karena kontraksi uterus saja dapat menyesatkan, Herron dkk. (1982)
memerlukan kriteria berikut ini untuk mencatat persalinan preterm: kontraksi uterus
yang teratur setelah kehamilan 20 minggu atau sebelum 37 minggu, yang interval

____________________________________________________________________________________________________ 8
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

antar-kontraksi 5 hingga 8 menit atau kurang, dan disertai dengan satu atau lebih tanda
berikut ini:
(1) perubahan progresif pada serviks
(2) dilatasi serviks 2 cm atau lebih
(3) penipisan serviks 80 persen atau lebih.

Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga di Indonesia, tidaklah lazim


untuk memeriksa serviks pada kunjungan antenatal. Sebenarnya beberapa peneliti
melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan
preterm. Dari suatu penelitian yang cukup besar, Papiernik menemukan bahwa
indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek ( 1 cm) dan pembukaan,
yaitu tanda serviks yang matang. Risiko relatif persalinan preterm dapat mencapai 3-4
kali, meskipun demikian masih terdapat kendala yaitu kuantifikasi penilaian dan
perbedaan antar pemeriksa. Beberapa peneliti menemukan hal yang menunjukkan
sensitifitas yang cukup baik. Di samping itu infeksi vagina dan serviks harus pula
diberantas karena potensial untuk menimbulkan infeksi asenden dan amnionitis.
Akibat dari kekacauan dan ketidaktepatan sehubungan dengan penegakkan
diagnosis persalinan preterm, terdapat pula ketidakpastian mengenai keefektifan
sebagian besar tindakan penanganan persalinan preterm. Sebagai contoh, kebanyakan
upaya untuk mencegah persalinan preterm pada pasien-pasien dengan ruptura
membran amnion, memberikan hasil yang tidak begitu memuaskan. Keadaan ini
mungkin disebabkan oleh kepastian terjadinya persalinan preterm yang cukup tinggi.
Dengan kata lain, ruptura membran amnion secara pasti akan menegakkan diagnosis
persalinan preterm yang iminen, sementara kontraksi uterus saja tidak begitu prediktif.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk mencari hemoglobinopati,
anemia, infeksi pelvis dan saluran kemih, serta diabetes melitus. Kadar alfa fetoprotein
yang abnormal telah dihubungkan berkaitan dengan hasil kehamilan yang buruk.

____________________________________________________________________________________________________ 9
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Pemeriksaan ultrasonografi adalah penting untuk menegakkan usia kehamilan


dan ukuran janin secara akurat dan untuk menunjukkan anomali rahim atau leiomioma.
Teknik ultrasonografi telah membantu evaluasi serviks dengan jari.
Ultrasonografi transabdominal pada awalnya adalah alat untuk mengevaluasi
pengukuran serviks. Ultrasonografi transperineal juga telah digunakan, khususnya oleh
radiologis. Inkompetensi servikal, yang terlihat dalam bentuk membran yang
menonjol, telah didemonstrasikan. Obesitas maternal dan pengisian buli-buli,
merupakan kekurangan dari modalitas ini. Brown et.al. pertama kali memperkenalkan
ultrasonografi servikal transvaginal untuk mengukur serviks dan sejak saat itu telah
digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi serviks selama kehamilan.

Pengaruh Aspek Sosial


Penilaian psikososial adalah sesuai untuk gravida yang masuk ke dalam
kelompok risiko tinggi terjadinya persalinan prematur, terutama jika risiko yang timbul
adalah faktor tingkah laku (penggunaan alkohol, perokok, nutrisi yang buruk) serta
dimungkinkan untuk dilakukan perbaikan. Pendidikan dan konsultasi adalah
komponen yang penting perawatan prenatal pada pasien-pasien tersebut.

BAB IV
PENATALAKSANAAN

____________________________________________________________________________________________________ 10
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Pencegahan persalinan preterm


Berbagai penelitian yang menggunakan pendekatan epidemiologi telah
dilakukan sebagai usaha-usaha pencegahan, akan tetapi belum memberikan hasil yang
memuaskan. Pendekatan klinik sebagai usaha pencegahan juga banyak dilakukan
antara lain dengan cara:
1. evaluasi aktifitas uterus dengan ataupun tanpa alat.
2. evaluasi yang dikerjakan sendiri oleh penderita mengenai kontraksi uterus
selama kehamilannya
3. evaluasi keadaan serviks mulai usia kehamiln 28 minggu
4. evaluasi menggunakan Ultrasound untuk fetal breathing movement
5. evaluasi hormonal.

Meskipun disadari manfaat pemeriksaan antenatal dalam menurunkan kejadian


berat lahir rendah, tetapi kualitas pelayanan masih perlu disangsikan. Secara luas perlu
dilakukan upaya menurunkan kejadian berat lahir rendah dengan:
a. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian
kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk
menghindarkan faktor risiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran
menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun dan
sebagainya.
b. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal
yang baik.
c. Mengusahakan makan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan
kekurangan gizi dan anemia.
d. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang
melindungi wanita hamil dari sanksi pemutusan hubungan kerja.

Perawatan antenatal yang agresif dapat menurunkan dengan bermakna faktor


risiko pecahnya selaput amnion sebelum waktunya, berat badan lahir yang rendah,
persalinan prematur, dan kematian perinatal, menekan perlunya perawatan intensif
neonatus dan menghilangkan biaya perawatan di rumah sakit. Program perawatan yang
____________________________________________________________________________________________________ 11
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

optimal termasuk kunjungan prenatal dini dan sering, pendidikan sering, pemeriksaan
ulang secara berkala untuk mendeteksi gangguan-gangguan, dan perhatian terhadap
pendapat dan pertanyaan pasien, catatlah terutama pada perjanjian yang batal atau
tidak berhasilnya mengikuti anjuran. Program yang diperluas harus dipertimbangkan
untuk wanita dengan risiko tinggi seperti ibu yang masih remaja. Kunjungan obstetrik
harus termasuk pemeriksaan skrining untuk hipertensi, diabetes, infeksi saluran kemih,
kontraksi rahim yang prematur, dan tanda-tanda pembukaan dan dilatasi serviks.
Pemeriksaan vagina yang serial dapat membantu dalam memperkirakan onset
persalinan prematur, hal tersebut harus dilakukan dengan sangat berhati-hati, untuk
menghindari tekanan digital atau memasuki ostium internal, untuk menghindari
kemungkinan perangsangan terjadinya persalinan.
Beberapa peneliti telah mencoba membuat program bagi pasien dengan
indikasi partus preterm dan mencoba menghentikan proses dengan terapi tokolisis,
hasilnya cukup menarik dengan menurunkan kejadian preterm sampai separuhnya.
Pasien diberitahu mengenai gejala kontraksi, baik secara palpasi maupun alat
perekam selama 2 jam dalam sehari. Dari penelitian yang dilakukan ternyata kontraksi
menjadi lebih sering yaitu 2 kali/10 menit dalam 48 jam menjelang partus. Pasien
dapat diinstruksikan bahwa bila merasakan kontraksi 4 kali atau lebih per jam diminta
untuk menghubungi klinik. Pasien dianjurkan untuk datang ke klinik dan dinilai
keadaan serviks; yang bila ternyata sudah matang maka dapat dilakukan pengobatan
tokolisis. Sebelum melakukan terapi tokolisis, sebaiknya dilakukan pengawasan
adanya his (sebaiknya dengan tokografi), dalam keadaan pasien berbaring miring dan
memberikannya minum. Bila kontraksi hilang maka tak perlu melajutkan terapi
tokolisis.
Perlu diperiksa adanya kontraindikasi pemberian obat. Obat beta mimetik
jangan diberikan pada pasien dengan penyakit jantung, edema paru. Pengobatan
tokolisis dimulai dengan infus dan kemudian dapat dilajutkan dengan obat oral secara
berobat jalan bila ternyata partus dapat ditunda.
Obat anti prostaglandin (misalnya Indometasin) harus dipakai dengan sangat
selektif mengingat komplikasi yang ditimbulkan terhadap janin seperti sindrom gawat
napas dan kelainan ginjal.

____________________________________________________________________________________________________ 12
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Metode yang digunakan untuk menghentikan persalinan preterm


Banyak kematian neonatal terus terjadi sebagai akibat langsung prematuritas
yang nyata, dan jumlah kematian tersebut tanpa diragukan lagi bisa dikurangi dengan
menunda persalinan. Namun demikian, tidak semua janin mendapatkan keuntungan
dengan dibiarkan terus berada di dalam rahim. Keputusan untuk mencoba
menghentikan persalinan dapat di ambil jauh lebih mudah jika usia gestasionalnya
diketahui dengan tepat.

Tirah baring
Tindakan penanganan yang paling sering dilakukan adalah tirah baring dengan
meminta ibu untuk berbaring lebih enak pada sisi tubuhnya.

Pengobatan tokolisis
Tokolisis sebagai upaya untuk menghentikan persalinan preterm mempunyai
peranan penting dalam mengurangi kematian prenatal dari 60% menjadi 40% pada
bayi dengan berat 1500 kebawah. Meskipun demikian pengobatan harus diberikan
terhadap pasien dengan sangat selektif.
Obat-obat yang dapat berfungsi sebagai tokolisis ialah: progesteron, ethanol,
penghambat sintesa prostaglandin, antagonis kalsium, Magnesium sulfat, dan
mimetik.di bawah ini akan dibahas mengenai obat yang termasuk ampuh yaitu
mimetik.

Preparat agonis -adrenergik


Pada permulaan abad ini, epinefrin dengan dosis rendah, pernah digunakan
untuk menimbulkan efek depresan pada miometrium uterus yang gravid. Namun
demikian efek tokolitik yang ditimbulkan oleh preparat ini ternyata agak lemah, hanya
sepintas dan kemungkinan disertai oleh efek kardiovaskuler yang mengganggu.
Belakangan ini telah diselidiki beberapa senyawa yang dapat bereaksi terutama dengan
reseptor -adrenergik. Sebagian preparat ini kini digunakan secara luas dalam bidang
obstetri, namun hanya ritodrin hidroklorida yang telah disetujui oleh FDA di Amerika
untuk pemakaian dalam penanganan persalinan preterm.

____________________________________________________________________________________________________ 13
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Ada dua kelompok reseptor -adrenergik; kedua kelompok reseptor ini


umumnya disebut sebagai reseptor 1- dan 2-adrenergik. Reseptor 1 dominan dalam
jantung dan intestinum, sementara reseptor 2 dominan dalam miometrium, pembuluh
darah dan bronkiolus.
Sejumlah senyawa yang umumnya mempunyai struktur serupa dengan struktur
epinefrin, setelah dievaluasi dalam mencari preparat yang secara ideal dapat
memberikan stimulasi optimal terhadap reseptor 2-adrenergik pada sel-sel
miometrium, dan dengan demikian dapat menghambat kontraksi uterus tapi sekaligus
pula tidak atau hanya sedikit menimbulkan efek yang merugikan akibat stimulasi
reseptor adrenergik di tempat lain jadi sejauh ini belum ditemukan senyawa dengan
sifat-sifat utopia Ini. Senyawa yang pernah atau tengah digunakan selama ini untuk
menghentikan persalinan preterm mencakup senyawa berikut ini:

Ritodrin
Ritodrin merupakan satu-satunya obat yang indikasi spesifiknya adalah untuk
menghentikan persalinan preterm. Pada sebuah penelitian pusat medis di Amerika
Serikat, bayi-bayi yang ibunya mendapatkan obat ini dengan indikasi kemungkinan
persalinan preterm, ternyata mempunyai angka mortalitas yang rendah, tidak begitu
sering mengalami gawat pernapasan, dan dapat mencapai usia gestasional 36 minggu
atau berat lahir 2.500 gram yang lebih sering terjadi daripada bayi-bayi yang ibunya
tidak memperoleh terapi obat tersebut.
Regimen pengobatan -mimetik harus dimulai secara parenteral, 50-100g/mnt
ditingkatkan dengan 50 g/menit tiap 10-15 menit sampai kontraksi berhenti atau efek
samping terjadi, sampai maksimum 350 g/menit. Dan jika berhasil setelah 12 jam
diubah kepada regimen dosis oral 10-20 mg pada interval 2-6 jam, setiap hari
maksimal 120 mg.
Infus ritodrin dan preparat agonis -adrenergik lainnya sering menimbulkan
efek samping yang kadang-kadang serius. Pada ibu pernah ditemukan gejala
takikardia, hipotensi, ansietas, rasa tertekan pada dada atau rasa nyeri yang
sebenarnya, depresi segmen-ST pada EKG, edema pulmoner dan bahkan kematian.
Efek metabolic pada ibu mencakup hiperglikemia, hiperinsulinemia (kecuali penderita
diabetes), hipokalemia, dan asidosis laktat serta ketoasidosis. Efek samping lain yang

____________________________________________________________________________________________________ 14
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

tidak begitu serius tetapi juga mengganggu adalah emesis, nyeri kepala, tremor,
demam dan halusinasi. Gangguan yang sama jelas terjadi pula pada janin. Setelah
dilahirkan, hipoglikemia yang dapat cukup berat sering dijumpai. Karena itu, jika kita
akan menggunakan obat-obat ini dan bila persalinan terus berlangsung, pemberiannya
harus dihentikan untuk memperkecil efek yang berbahaya tersebut bagi janin sebelum
dilahirkan.

Terbutalin
Obat ini oleh sebagian ahli dinyatakan sebagai preparat yang dapat
menghambat kontraksi miometrium secara efektif bahkan setelah dilatasi serviks sudah
berlangsung lama. Toksisitas, khususnya edema pulmoner maternal, dan intoleransi
glukosa pernah terlihat dalam pemakaian obat ini.

Fenoterol
Obat ini secara struktural sangat menyerupai ritodrin. Masih belum jelas
apakah fenoterol lebih atau kurang efektif atau lebih atau kurang menyebabkan reaksi
yang merugikan bila dibandingkan preparat -adrenergik lainnya. Epstein,dkk (1979)
mencatat peristiwa hipoglikemia persisten yang disertai dengan kenaikan kadar insulin
pada sebagian besar bayi yang dilahirkan dalam waktu 2 hari setelah penghentian infus
fenoterol pada ibu.

Isoksuprin
Isoksuprin merupakan salah satu dari sejumlah senyawa pertama yang
dievaluasi secara ekstensif untuk kerja tokolitiknya. Preparat ini tampaknya kurang
begitu efektif, paling tidak dengan takaran yang tidak menimbulkan efek samping
berbahaya, khususnya takikardia yang nyata.

Tabel: Preparat -Mimetik


Dosis
Nama generik Nama dagang
i.v/menit Oral mg/hari
Isoxuprine Duvadilan, vasodilan 50-200 ug 4-8 x 10 mg
____________________________________________________________________________________________________ 15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Salbutamol Ventolin 20-50 ug 2-4 x 4 mg


Terbutalin Bricasma 10-20 ug 3 x 5 mg
Hexoprenalin Ipradol 0,075-0,3 ug 8 x 0,5 mg
Sumber : Weidinger (1984)

Mekanisme kerja obat mimetik adalah membuat relaksasi otot polos uterus,
tetapi secara terperinci belum diketahui. Agaknya AMP siklik mempunyai peranan
penting, tetapi beberapa peneliti mengatakan bahwa peningkatan kadar cAMP bukan
satu-satunya pengaruh relaksasi uterus (Diamond, 1978).
Pada umumnya diterima anggapan bahwa efek obat tersebut adalah:
a. obat melekat dengan repseptor adrenergik di dalam membran sel dan akibat
aktivasi adenilat siklase, meningkatkan cAMP sel yang berasal dari ATP. Hal
ini akan meningkatkan protein kinase yang mengakibatkan fosforilase protein
untuk meningkatkan aktifitas pompa.
b. Peningkatan aktifitas pompa akan meningkatkan perubahan ion (Na dan K) dan
perubahan ini akan mempengaruhi distribusi ion Ca. selain itu cAMP juga
mempunyai efek langsung terhadap aktifitas miosin kinase sehingga terjadi
hambatan kontraksi miometrium.

Dalam pengobatan tokolisis dianjurkan obat diberikan secara intravena sampai


his menghilang dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral atau intramuskular.
Efek samping obat mimetik ialah:
a. takikardia
b. tremorogenik
c. edema paru

Edema paru merupakan efek samping yang jarang, tetapi amat ditakuti karena
berakibat fatal.
Terapi kombinasi
Untuk mencoba mengurangi efek ritodrin yang merugikan, sementara preparat
ini secara efektif menghentikan persalinan preterm. Ferguson,dkk (1984)
mengevaluasi respon terhadap pemberian magnesium sulfat bersama-sama dengan
ritodrin. Mereka terpaksa menghentikan penelitian tersebut karena frekuensi dan

____________________________________________________________________________________________________ 16
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

intensitas efek samping pada ibu yang terjadi akibat penggunaan terapi kombinasi ini.
Gawat pernafasan yang terjadi merupakan keadaan yang menyulitkan, dan baik gejala
maupun hasil EKG yang memperlihatkan iskemia miokard lazim dijumpai.

Magnesium sulfat
Untuk waktu tertentu diakui bahwa ion magnesium dalam konsentrasi yang
cukup tinggi dapat mengubah kontraktilitas miometrium secara in vivo disamping
secara in vitro. Peranan magnesium diperkirakan terletak dalam sifat antagonisnya
terhadap kalsium. Berikan dosis awal 6 gram diikuti dosis selanjutnya 2 gram/jam
Hati-hati untuk hipermagnesia untuk janin dan ibu. Lakukan kontrol dengan
pemeriksaan reflek dan frekuensi napas dan produksi urin.
Pada setiap peristiwa, wanita yang sudah dalam persalinan harus dipantau
dengan ketat untuk mendapatkan bukti hipermagnesemia yang bersifat toksik baginya
dan bagi janin/bayinya. Perlu diingat bahwa magnesium segera akan memintas
plasenta, sehingga lebih berkumpul di dalam plasma janin bila dibandingkan dalam
plasma maternal. Untuk menghindari intoksikasi magnesium sulfat, maka dalam
pemberian magnesium sulfat kita harus memperhatikan agar refleks patella tetap ada
dan respirasi tentun saja tidak boleh sampai mengalami depresi.

Antiprostaglandin
Preparat anti prostaglandin mungkin bekerja dengan menghambat sintesis
prostaglandin atau dengan menghalangi kerja prostaglandin pada organ sasaran.
Sekelompok enzim yang secara kolektif disebut prostaglandin sintase bertanggung
jawab atas konversi asam arakidonat bebas menjadi prostaglandin. Beberapa obat
diketahui menghambat sistem prostaglandin sintase, termasuk aspirin serta jenis-jenis
salisilat lainnya, indometasin, naproksen, dan asam meklofenamat. Tetapi sayangnya,
indometasin dan zat-zat inhibitor prostaglandin sintase lainnya, secara merugikan
dapat mempengaruhi janin dengan menimbulkan perubahan kardiovaskuler yang
penting, khususnya penutupan premature duktus arteriosus.

Preparat penghambat saluran kalsium

____________________________________________________________________________________________________ 17
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Aktivitas otot polos, termasuk miometrium, berhubungan langsung dengan


kadar kalsium bebas dalam sitoplasma, dan penurunan konsentrasi kalsium akan
menghambat kontraksi miometrium. Ion-ion kalsium mencapai sitoplasma lewat
saluran atau pintu membran yang spesifik, dan terdapat suatu kelompok obat-obat
yang dikenal sebagai penghambat saluran kalsium,; kelompok obat ini bekerja
menghambat masuknya ion kalsium lewat saluran membran sel, dengan mekanisme
yang berbeda-beda. Preparat penghambat masuknya kalsium, akhir-akhir ini dipakai
untuk pengobatan penyakit arteria koronaria dan hipertensi, mengingat efek relaksasi
otot polos arteriol yang ditimbulkannya.

Narkotik dan sedatif


Ketakutan akan penghentian persalinan seperti dikehendaki dengan pemberian
dini preparat narkotik, seperti meperidin dan morfin, dan oleh preperat sedatif, seperti
sekobarbital dan pentobarbital sudah lama menembus arena obstetri klinik. Namun
demikian, bukti yang membenarkan ketakutan tersebut tidak begitu kuat. Tentu saja
tidak terdapat bukti yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut efektif untuk
menghentikan persalinan preterm. Kendati demikian terdapat bukti yang jelas bahwa
narkotik dan sedatif dapat menimbulkan depresi pada bayi preterm kalau preparat
tersebut diberikan kepada ibu pada saat menjelang kelahiran. Lagipula, jika preparat
tersebut digunakan bersama-sama dengan konsumsi etanol, depresi maternal yang
terjadi kemungkinan sangat berat. Pada kenyataannya pernah terjadi pneumonitis
aspirasi dengan kematian ibu maupun janinnya.

Diazoksida
Preparat antihipertensi yang sangat poten ini, juga dapat menghambat kontraksi
uterus yang hamil. Efek samping dari pemakaian diazoksida adalah hipotensi maternal,
takikardia, peningkatan curah jantung, hiperglikemia, hiperurisemia dan retensi air,

____________________________________________________________________________________________________ 18
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

natrium, kalium,klorida serta bikarbonat. Mungkin tampak jelas bahwa efek samping
yang merugikan dan multipel ini melampaui efek yang bermanfaat dalam pencegahan
persalinan preterm. Obat ini tidak disetujui dan tidak direkomendasikan pemakaiannya
untuk penanganan persalinan preterm.

Preparat Progestasional
Secara historis dengan diketahuinya progesteron parenteral sebagai preparat
yang dapat memperpanjang masa kehamilan pada kelinci, progesterone dan preparat
progestin sintetik lainnya pernah dipakai untuk mencoba menghentikan persalinan
preterm. Sebagian besar bukti yang ada sampai sejauh ini tidak begitu meyakinkan
bahwa preparat tersebut efektif secara klinis.

Etanol
Penggunaan etanol yang disuntikkan intravena untuk mencoba menghentikan
persalinan preterm, menjadi popular setelah adanya laporan dari Fuchs dkk. Pada
mulanya etanol dianggap merintangi pelepasan oksitosin dari neurohipofise. Namun
demikian, etanol mungkin memiliki efek depresi langsung pada miometrium. Juga
terlihat bahwa etanol menyebabkan mabuk pada ibu serta janin/bayinya dan
menimbulkan gangguan metabolisme yang berbahaya pada keduanya. Untungnya
memakai etanol untuk keperluan ini telah ditinggalkan.

Penanganan persalinan prematur


Dalam menangani persalinan prematur beberapa masalah yang perlu
diperhatikan ialah:
1) tempat persalinan
____________________________________________________________________________________________________ 19
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

2) fasilitas, sarana alat serta sarana tenaga


3) obat-obatan yang digunakan
4) cara pertolongan persalinan
5) perawatan postnatal

Tempat bersalin
Pelayanan perinatal sebaiknya dilakukan berdasarkan pembagian regional
dengan jenjang-jenjang pelayanan tertentu. Wanita-wanita dengan risiko tinggi
terjadinya persalinan prematur sebaiknya dikirim ke Rumah Sakit dengan fasilitas
yang cukup memadai.
Konsep uterus sebagai inkubator yang paling baik telah terbukti sehingga
selalu diingat bahwa rujukan sebelum persalinan akan memberikan hasil yang lebih
baik bagi anak dari pada rujukan itu dilakukan setelah anak dilahirkan.
Faktor lama waktu sampai pada tempat rujukan serta perkiraan waktu
persalinan perlu dipertimbangkan sebelum dilakukan rujukan.

Fasilitas sarana serta tenaga


Sebaiknya Rumah Sakit yang melayani persalinan prematur dilengkapi sarana
kamar operasi, kamar perawatan intensif neonatus serta laboratorium sebagai sarana
pendukung. Sebaiknya juga dilenkapi alat USG serta Fetal monitoring. Tersedianya
pula tenaga ahli obstetri, ahli anestesi serta ahli I. Kesehatan anak serta tenaga
paramedis yang terampil serta terlatih dibanding neonatologi.

Pada umumnya cara rujukan dapat dikerjakan seperti skema di bawah ini:

____________________________________________________________________________________________________ 20
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Pembukaan < 3 cm

Terapi tokolitik Tidak ada perubahan


dalam kontraksi

Kontraksi berhenti

RUJUK

Observasi lebih lanjut


kalau perlu teruskan
obat-obat tokolitik

Terapi Langsung
Pembukaan 3-6 cm tokolitik RUJUK

Jangan dirujuk,
Pembukaan > 6 cm lakukan pertolongn
persalinan di tempat

Obat-obatan

____________________________________________________________________________________________________ 21
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Obat obatan yang sering digunakan dalam menangani persalinan prematur ini
ialah kortikosteroid serta obat-obatan tokolitik.
Jenis obat tokolitik serta cara kerjanya:
1. progesteron
menghambat rangsangan sel miometrium
2. mimetik
aktivasi reseptor 2 miometrium
3. anti prostaglandin
menghambat sintesis dan daya kerja prostaglandin
4. etanol
menghambat sekresi neurohipofise
5. Ca. antagonis
Menghambat penyerapan ion Ca dalam miometrium
6. Oksitosin antagonis
Menghambat reseptor oksitosin miometrium.

Salah satu masalah yang sulit ialah apakah persalinan prematur ini perlu
ditunda atau tidak. Hal ini tergantung pada evaluasi maturitas janin, perkiraan berat
badan janin, maturitas janin, perkiraan berat badan janin, maturitas paru, keadaan janin
intrauterin, stadium persalinannya dihambat.
Ada beberapa sikap yang dapat diambil setelah dilakukan evaluasi semua
keadaan yang telah disebutkan di atas yaitu:
1. menghetikan persalinan dan memperpanjang kehamilan sampai cukup bulan
2. menghentikan persalinan selama sekurang-kurangnya 48-72 jam sambil
mencoba memacu maturitas pada janin
3. membiarkan persalinan berlangsung bila dianggap obat-obat tokolitik tidak ada
gunanya lagi

Indikasi tokolisis harus di taati untuk kebaikan ibu dan bayinya. Ditinjau dari
usia kehamilan maka pengobatan dengan tokolisis jelas bermakna menunda persalinan
dan menurunkan kematian bayi yaitu sebeum usia 33 minggu.

____________________________________________________________________________________________________ 22
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Syarat pemberian tokolisis dan jenis obat harus ditentukan dengan


memperhatikan kondisi ibu dan efek samping yang akan timbul. Indikasi pemberian
obat-obat tokolitik pada dasarnya diberikan bila:
1. usia kehamilan < 35 minggu
2. perkiraan berat badan janin kurang dari 2500 gram (dengan cara palpasi), atau
kurang dari 2000 gram (dengan USG)
3. ketuban (+)
4. pembukaan serviks kurang dari 3 cm
5. ketuban tidak menonjol diluar serviks
6. janin hidup
7. frekuensi kontraksi sekurang-kurangnya 1 kali atau lebih dalam 10 menit
disertai kemajuan dalam penipisan atau kemajuan dalam pembukaan.

Obat-obat tokolitik ini tidak diberikan bila dijumpai keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Solusio plasenta
2. kematian janin
3. keadaan gawat janin
4. adanya kelainan gross kongenital malformasi
5. preeklamsia yang bertambah berat
6. penyakit-penyakit pada ibu yang memerlukan terminasi dari kehamilannya
7. pecahnya ketuban

Pengobatan tokolisis harus mempertimbangkan kriteria yang ketat yaitu: usia


kehamilan 28-34 minggu, dengan tanda inpartu. Dengan pemantauan yang ketat maka
hasil yang optimal akan dapat dinikmati oleh ibu dan bayinya.

____________________________________________________________________________________________________ 23
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Dalam penggunaan obat-obat tokolitik ini kiranya beberapa kesimpulan dapat


dikemukakan yaitu:
1. harus diputuskan sedini mungkin apakah ada atau tidaknya penggunaan obat
ini serta apakah digunakan sebagai pengobatan jangka pendek atau jangka
panjang.
2. perlu diingat bahwa obat tokolitik kerjanya tidak spesifik terhadap otot
miometrium saja.
3. perlu diingat efek sampingan obat-obatan ini tidak saja pada ibu tapi juga pada
anaknya.
4. penggunaan obat ini sebagai obat profilaksis tidak dianjurkan
5. obat-obatan ini hendaknya segera dihentikan mengingat kemungkinan
pengaruhnya pada janin bila jelas tampak obat ini tidak memberika hasil
6. sebaiknya dokter anak diberikan informasi tentang semua obat-obatan yang
telah diberikan pada ibunya mengingat akibat-akibatnya pada janin

Membiarkan Persalinan Berjalan


Bila tokolisis tidak berhasil, lakukan persalinan dengan upaya optimal. Jangan
menyetop kontraksi uterus bila:
1. umur kehamilan > 35 minggu
2. serviks membuka > 3 cm
3. perdarahan aktif
4. adanya gawat janin, janin meninggal atau anomali lainnya yang menganggu
kelangsungan hidupnya.
5. janin mati dan adanya kelainan kongenital yang kemunkinan hidup kecil
6. adanya korioamnionitis
7. preeklamsia

____________________________________________________________________________________________________ 24
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Cara pertolongan persalinan


Seksio sesaria akhir-akhir ini merupakan pilihan terbaik untuk cara pertolongan
persalinan prematur terutama pada bayi-bayi dengan berat badan yang lebih kecil.
Kiranya cara ini masih sulit dilaksanakan di negara kita mengingat biaya serta fasilitas
yang terbatas serta kemampuan perawatan neonatus yang terbatas pula.
Kiranya dapat dikemukakan, hendaknya cara pertolongan persalinan dikerjakan oleh
tenaga ahli sehingga tidak dikerjakan secara in absentia oleh tenaga ahli obstetri dan
ginekologi. Episiotomi mutlak dikerjakan dengan atau tanpa ekstraksi forceps, asalkan
selalu diingat untuk menghindari terjadinya trauma pada kala pengeluaran

Perawatan postnatal
Tidak dapat disangkal bahwa hasil akhir dari bayi yang dilahirka sangat
ditentukan oleh perawatan neonatal yang memadai. Kiranya sudah waktunya tiap
Rumah Sakit yang merupakan rujukan bagi daerah sekitarnya dilengkapi dengan
Neonatal Intensive Care Unit dengan tenaga dokter ahli anak maupun paramedis
yang terlatih baik sehingga hasil perawatan dapat lebih ditingkatkan.

____________________________________________________________________________________________________ 25
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Kelahiran
Tanpa introitus vagina yang lemas, episiotomi harus dilakukan untuk
membantu persalinan bayi begitu kepala janin muncul di perineum. Pertentangan
pendapat masih terdapat mengenai kelebihan persalinan spontan versus persalinan
dengan forseps untuk melindungi kepala janin preterm yang lebih rapuh itu. Kita
masih meragukan apakah penggunaan forseps pada sebagian besar kasus akan
menghasilkan trauma yang lebih ringan. Sebenarnya tindakan yang menimbulkan
kompresi dan tarikan pada kepala bayi yang jelas-jelas prematur, lebih traumatik
daripada tindakan mendorong janin keluar dengan tekanan yang diberikan pada pantat
janin. Penggunaan forseps rendah dengan ukuran yang tepat, mungkin membantu bila
kita melakukan analgesia konduksi dan upaya ekspulsi yang volunter mengalami
kemacetan. Forseps tidak boleh digunakan untuk menarik janin lewat vagina yang
resisten terhadap dilatasi atau lewat perineum yang kaku. Setelah laporan dari Bejar
dkk. (1980) yang menyatakan bahwa bayi-bayi preterm sering mengalami perdarahan
matriks germinal otak yang bisa meluas menjadi perdarahan intraventrikuler yang
lebih serius, timbul pandangan bahwa persalianan sesarea untuk menghindari trauma
akibat persalinan, akan dapat mencegah semua komplikasi ini. Dari tahun 1982 hingga
1987, telah dipublikasikan 15 buah penelitian mengenai hasil-akhir bayi preterm yang
dilahirkan dengan presentasi sefalik. Pada 12 di antara semua laporan inidicapai
kesimpulan bahwa persalinan seksio sesarea untuk prematuritas, tidak memberikan
keuntungan.
Dokter yang mahir dalam teknik resusitasi dan berorientasi sepenuhnya kepada
permasalahan kasus yang spesifik, harus hadir pada saat bayi dilahirkan. Prinsip-
prinsip resusitasi dapat diterapkan, termasuk intubasi trakea dan ventilasi yang segera
dikerjakan.

____________________________________________________________________________________________________ 26
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Managemen persalinan
Bila persalinan preterm harus terjadi maka ada beberapa pertanyaan yang
timbul.
a. Berapa besar kemapuan klinik menjaga kehidupan bayi preterm atau berapa persen
yang akan hidup menurat berat dan usia gestasi tertentu.
b. Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, dengan seksio atau per vaginam.
c. Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau simbol gawat
napas.
d. Bagaimana pendapat pasien dan keluarganya mengenai konsukuensi perawatan
bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat.

Kemampuan klinik harus dipertimbangkan dalam menentukan pilihan cara


persalinan dan hal ini perlu pula diteliti untuk senantiasa ditingkatkan kualitas dan
proporsi bayi yang hidup.
Ditinjau dari presentasi janin, persalinan sungsang preterm (33 minggu) tidak
layak partus pervaginam karena kejadian perdarahan intrakranial, prolapsus tali pusat,
robekan tentorial dan trauma abdomen lebih banyak pada golongan ini. Tentu saja
kemampuan klinik dalam mengambil batas berat badan bayi yang mempunyai
prognosis yang baik amat menentukan.
Bayi preterm yang akan menderita perdarahan periventrikuler (PPV) lebih
banyak pada letak sungsang akibat trauma. Yang relatif kecil risikonya ialah bayi yang
lahir dengan seksio sesaria. Risiko perdarahan pada hari pertama pada kelompok yang
lahir pervaginam dapat mencapai 5 kali (40% pada yang partus pervaginam). Risiko
kematian akibat komplikasi dapat mencapai 3 kali. Meskipun demikian PPV masih
mungkin timbul beberapa hari kemudian setelah lahir meskipun lahir dengan seksio
sesaria dan tanpa perdarahan. Bayi yang lahir pervaginam dengan perlindungan
forseps masih kecil risiko untuk menderita kematian akibat PPV dibandingkan yang
lahir spontan. Meskipun sebagian besar menyadari keuntungan foseps, masih ada
yang menyangsikan kegunaannya. Yang penting adalah kritik terhadap terhadap
teknik forseps yang digunakan : seharusnya daun forseps dibuka lebar dengan maksud
memberi jalan dan mempercepat kepala melalui jalan lahir yang telah dilakukan
episiotomi lebar.

____________________________________________________________________________________________________ 27
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

FKUI mempunyai kebijakan untuk mempertimbangkan kelahiran bayi sungsang


dengan berat 1500-2500 g dan presentasi kepala 1500-2000 g secara seksio sesaria.
Pemberian luminal 500 mg antenatal telah dibuktikan mempunyai pengaruh
pencegahan kejadian PPV.

Pematangan paru-paru janin


Upaya ini perlu dikerjakan apabila evaluasi air ketuban menunjukkan bahwa
indikator (misalnya : tes busa, densitas optik (absorbans), rasio lecithin-
sphyngomyelin (rasio L/S), phosphatidylglycerol) menunjukkan paru yang imatur.
Dalam hal yang terdesak maka janin dapat dilahirkan dengan syarat dirawat di unit
intensif. Sebaliknya bila ternyata paru sudah matang maka persalinan dapat
dilaksanakan segera.
Dalam hal masuh ada waktu untuk menunda persalinan preterm maka upaya
pematangan paru amat penting untuk mengurangi kejadian sindrom gawat napas. Obat
yang dapat digunakan untuk merangsang pematangan paru ialah kortikosteroid
misalnya:
- Betametason 12 mg IM, 2 dosis setiap 12 jam; atau
- Deksametason 6 mg IM, 4 dosis setiap 6 jam
Maka diharapkan kejadian gawat napas dapat berkurang. Namun jangan gunakan
kortikosteroid bila ada infeksi. Pemberian antibiotik, mungkin berhasil pada kasus
dengan risiko infeksi tinggi.
Pada saat bayi lahir, maka keadaan kritis yang harus dihindari yaitu:
kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat atau trauma. Jadi perlu suasana yang
hangat (32o-36o) bayi dikeringkan, dipegang secara lembut dan bila bayi tidak bernapas
adekuat dilakukan resusitasi aktif untuk kemudian dirawat intensif.
Pada intinya tindakan bayi postpartum:
- usahakan lingkungan yang hangat
- metode kanguru, dianggap lebih baik dari inkubator dan sangat efisien
di negara sedang berkembang
- inkubator
- oksigen

____________________________________________________________________________________________________ 28
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

- ventilasi
Kelahiran preterm masalah nasional yang multikompleks dan perlu pemecahan
yang konseptual. Secara mikro perlu ada program yang komprehensif di tiap klinik
untuk mencegah kelahiran preterm. Ibu sebaiknya dirujuk ke klinik yang mampu
menangani resusitasi, stabilisasi, serta perawatan bayi preterm. Kebijakan penanganan
sebaiknya disesuaikan dengan kondisi setempat yang memerlukan evaluasi terus-
menerus guna mengurangi mortalitas dan morbiditas bayi preterm.

____________________________________________________________________________________________________ 29
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, FG, et al. 2005. Williams Obstetrics 22nd Edition. United States of
America: McGraw Hill

Edward R Newton, MD. 2004. Preterm Labor. Available from


http://www.emedicine.com/med/topic3245.htm

EVMS Division of Maternal-Fetal Medicine. 2005. Preterm Labor Available from


http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/ptl.asp

Friedman EA, et al. 1998. Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri edisi 2.
Jakarta: Binarupa Aksara

Gallagher, K. 2005. Preterm Labor Available from


http://health.yahoo.com/ency/healthwise/hw222237

March of Dimes. 2006. Preterm Birth. Available from:


http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_1157.asp

Mussalli G, Linden A. 2005. Preterm Labor and Birth Available from


http://www.babycenter.com/refcap/pregnancy/pregcomplications/1055.html

Naylor, CS. 2004. OBSTETRI-GINEKOLOGI Refertensi Ringkas. Jakarta: EGC

Saifuddin, AB. 2001. Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Jakarta: JNPKRR-POGI

Saifuddin, AB. 2002. Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Jakarta: JNPKRR-POGI
____________________________________________________________________________________________________ 30
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006
Persalinan Preterm

Sumampouw, H. Diagnosis dan Penanganan Partus Preterm. Surabaya: Seksi


Perinatologi RSUD Dr Soetomo/FK Unair

Tucker, SM. 2004. Pemantauan & Pengkajian Janin edisi 4. Jakarta: EGC

Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Srwono


Prawirohardjo

Winknjosastro, H. Intervensi Pada Persalinan. Jakarta: Bagian Obstetri Ginekologi


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Winknjosastro, H. Karsono, B. Pemeriksaan Surfaktan Cairan Ketuban dan


Hubungannya dengan Kejadian Sindroma Distres Pernapasan. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo

____________________________________________________________________________________________________ 31
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta 2006