POMR HARMAS NOVRYAN FAREZA/201610401011069/K26

NAMA : Ny. P RUANG : Kemuning

USIA : 63 th PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Ds. Temperejo Kec. Pesantren Kab. Kediri TANGGAL MRS : 06 Januari 2017
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
63 th - 63 th CVA Dx Klinis : CT Scan Non - GCS - Menjelaskan
Anamnesis : - Hemiparese -Hemiparese dextra dengan medikamentosa - VS proses penyakit pd
Keluhan Utama: Dextra -Disarthria kontras - MRS - Keluhan pasien pasien
- Disarthria - Motorik EKG Tx Umum - perbaikan klinis - Menjelaskan ttg
Lemah separuh badan
- Cephalgia +3 +5 Thorax Foto - Breath : fx faktor resiko
RPS:
- Nausea +3 +5 Faal pernafasan dan - Menjelaskan
Lemah seperuh badan - vomiting -Parese N VII XII
Hemostasis oksigenasi planning dx dan tx
sebelah kanan sejak - Hipersalivasi dextra tipe adekuat pd pasien
jumat pagi tanggal 06 - inkontinesia uri central - Blood : jaga - Menjelaskan
januari 2017 pukul - hiperhidrosis -Hemihipestesia perfusi komplikasi dan
04.30 saat ke kamar - Hipertensi Sinistra - Brain : pantau prognosis
mandi, tangan dan kaki - Somnolen -R. Fisiologi GCS dan VS
- GCS : 3-5-6 penyakit pd pasien
kanan semakin lama -R. Patologis + - Bowel:nutrisi
- Hipertensi
semakin lemah, pukul- M.S : - -Retensio Uri + enteral
07.00 pasien tidak- N. Cranialis : hiperhidrosis - Bladder :
sadar saat ke IGD, Parese N VII kateterisasi
pusing (+), dextra tipe Dx Topis: - inf Putrolit 16
mual/muntah (+), central Hemisfer otak tpm
hipersalivasi (+), Parese N XII sinistra dominan
ngompol (+), BAB (+) dextra Tipe Medikamentosa
sentral Dx Etiologis : Neuoroprotektan
kegiaatan yang baru
Stroke perdarahan Citicoline
dilakukan lupa , pelo- Motorik
+3 +5 2x500mg i.v bolus
(+), bibir mencong (+),
+3 +5 Piracetam4x3g i.v
berkeringat trs
- Sensorik : bolus
RPD : Pernah Neurobion5000m
Hemihipestesia
mengalami seperti ini g 1dd1 ampul i.v
 tapi tak separah saat sinistra drip
ini, HT (+) --> kontrol - Reflek fisiologi
puskesmas --> BPR +3 / +2
TPR +3 / +2
Captopril 12,5 mg ,
KPR +3 / +2
DM (?), Jantung (-) APR +2 / +2 Antifibrinolitik:
RPK : (-) - Reflek patologis : As. Traneksamat
RPSos : - Babinski +/+ 3x1 gr
Pmx Fisik : chaddock +/+
Keadaan umum : hofman trommer Antikolesterol:
somnolen, -/- Simvastatin 10
Vital Sign - Sistem otonom : mg 1dd1
- TD 200/110 mmHg Inkontinensia
- N 93x/mnt Uri + Antihipertensi
- t 36,4 Hiperhidrosis Captopril 12,5
- RR 23 x/mnt Siriraj score : SL
K/L ((2.5x1) + (2x1)
- Anemis(-), ikterik(-), + (2x1) +
cyanosis(-), (0,1x110) -
dyspneu(-) ,mata (3x1) -12)) : 2,5
cowong(-), - Hiperkolesterol
Thorax
Cor= S1S2 tunggal,
gallops(-), murmur(-)
Pulmo= vesikuler,
ronchi -/-, wheezing
-/-
Abdomen
I= datar, simetris
P= supel, distensi(-),
nyeri tekan
epigastrium(-), H/L
ttb,
P= meteorismus (-)
 A= BU (+)N
Ekstremitas : akral
hangat, udem (-),
Hemiparese dextra
Status Neurologis
- GCS : 3-5-6, disarthria
(+)
- M.S : -
- N. Cranialis :
Parese N VII dextra
tipe central
Parese N XII dextra
Tipe sentral
- Motorik
+3 +5
+3 +5
- Sensorik :
Hemihipestesia
sinistra
- Reflek fisiologi
BPR +3 / +2
TPR +3 / +2
KPR +3 / +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis :
Babinski +/+
chaddock +/+
hofman trommer -/-
- Sistem otonom :
Inkontinensia Uri +
Hiperhidrosis
- Siriraj score : ((2.5x1)
+ (2x1) + (2x1) +
(0,1x110) - (3x1)
 -12)) : 2,5 (Stroke
Hemmoragic)
- Pemeriksaan lab :
DL :
HB : 14.0
LED : 32
Lekosit : 14.500
Eritrosit : 4.600.000
Trombosit : 360.000
SGOT : 22
SGPT : 16
BUN : 8.4
Creatinin : 0.6
Cholesterol : 348
Trigliserida : 142
HDL : 54
LDL :266
GDA : 180